Abordagem

O planejamento do tratamento é determinado por vários fatores, incluindo grau de risco de suicídio, presença de um quadro clínico psiquiátrico associado e nível de apoio social disponível para o paciente afetado. 4 Mental Health: tipping the balance towards safety Opens in new window

Primeiras etapas

Uma vez que uma preocupação significativa com a saúde do paciente seja levantada por um médico apropriado, a ação imediata deve incluir a remoção dos meios de suicídio e a garantia da segurança do paciente e de outrem, além do tratamento de qualquer transtorno psiquiátrico existente.

Considerações relevantes para os pacientes com lesões autoprovocadas

  • Se a função da autolesão for lidar com um evento de vida estressante, lidar com sentimentos opressivos ou afastar pensamentos de suicídio, pode não ser apropriado esperar que alguém para imediatamente de se lesionar. Para algumas pessoas, a lesão autoprovocada é uma estratégia de enfrentamento que elas simplesmente não conseguem "parar". No entanto, você ainda pode tentar mitigar quaisquer fatores de risco e questões subjacentes que contribuam para os danos autoinfligidos.

  • Aborde quaisquer questões psicossociais subjacentes, compartilhe estratégias de enfrentamento e melhore a saúde psicológica, tentando:

    • Envolver o indivíduo em buscar e aceitar ajuda para seus problemas subjacentes

    • Promover a resiliência e a desenvoltura produzindo juntamente com o paciente um plano de segurança, discutir estratégias de enfrentamento alternativas (como resolução de problemas) e abordar quaisquer questões sociais.

Se houver preocupação com ideação ou tentativa de suicídio em pacientes psiquiátricos pediátricos que se apresentam ao pronto-socorro, recomenda-se que o paciente seja submetido a uma revista pessoal e de seus pertences, vista roupas hospitalares e seja colocado em um ambiente o mais seguro possível (por exemplo, uma sala sem acesso fácil a equipamentos médicos) com supervisão rigorosa da equipe.[88]

Decida sobre o local de cuidado

  • Psicose, incerteza diagnóstica, risco iminente de suicídio e/ou falta de apoio social adequado podem sugerir a necessidade de internação hospitalar para avaliação detalhada e monitoramento permanente. Infelizmente, há pouca evidência de que a internação hospitalar isolada previna o suicídio e outras intervenções serão necessárias.

  • Um estudo mostrou que os pacientes que estão hospitalizados apresentam risco mais alto de morte por suicídio no início da internação, com o declínio mais lento do risco sendo observado nos pacientes com esquizofrenia.[143] O suicídio em pacientes hospitalizados foi associado aos números de admissões, comportamento suicida prévio, ausência de apoio e supervisão, desesperança, história familiar de suicídio e presença de conflito familiar.[143][144]

  • Embora comumente empregada, não existem ensaios clínicos randomizados e controlados que deem suporte à observação formal durante internação psiquiátrica para a prevenção de suicídio e lesão autoprovocada nessa população.[145] Uma revisão sistemática de estudos qualitativos demonstrou que, da perspectiva do paciente com pensamentos suicidas, sentir-se seguro pode depender do cumprimento de três necessidades específicas: sensação de conexão, proteção e controle.[146]

  • Se a internação for necessária, é importante minimizar quaisquer restrições à autonomia e contatos com amigos ou família, e ajudar o paciente a se sentir seguro. Os procedimentos legais podem ser usados para internar involuntariamente um paciente que se recuse a ser internado ou que não tenha capacidade para concordar com a internação. Os médicos devem estar familiarizados com as questões legais referentes à internação involuntária em sua jurisdição.

  • A internação em uma instalação psiquiátrica é recomendada para qualquer paciente psiquiátrico pediátrico que se apresente ao pronto-socorro se ele continuar a demonstrar desejo de morrer, permanecer agitado ou gravemente desesperançado ou não puder se envolver em uma discussão sobre planejamento de segurança. A internação também é recomendada se o paciente não tiver suporte social adequado, não puder ser monitorado adequadamente ou receber cuidados de acompanhamento, ou se tiver uma tentativa de suicídio de alta letalidade ou uma tentativa com clara expectativa de morte.[88]

  • O tratamento em ambulatório pode ser mais adequado para pacientes com ideação suicida crônica, mas sem história de tentativas significativas prévias de suicídio. Para que o tratamento em ambulatório tenha sucesso, uma forte rede de apoio e o acesso fácil às instalações de ambulatórios são necessários.

Trate as lesões físicas

  • Trate quaisquer lesões físicas associadas com uma atual tentativa de suicídio.

Faça um plano de segurança

  • Uma discussão colaborativa com o paciente pode produzir um plano de segurança personalizado que inclua estratégias para lidar com o sofrimento, remoção do acesso aos meios e uma lista de pessoas e organizações a serem contatadas caso fiquem angustiadas ou se tornem suicidas no futuro. Este plano de segurança pertence ao paciente, idealmente com o médico (e outras pessoas importantes) mantendo uma cópia. O plano de segurança pode ser reavaliado regularmente como parte integrante das discussões de rotina e em pontos de mudança/transição. Os pacientes que indicarem um alto grau de intenção suicida, tiverem planos específicos ou escolherem métodos com alta letalidade devem ser atribuídos a um nível de risco mais alto e precisarão de apoio mais intenso e/ou encaminhamento para serviços de saúde mental especializados.

    4 Mental Health: making a safety plan Opens in new window

Psicoterapia e intervenções psicossociais

A psicoterapia é uma parte importante do processo de recuperação para a maioria dos pacientes com um alto risco de intenção suicida. No entanto, é limitada a viabilidade dos estudos de efetividade da intervenção para o suicídio que sejam suficientemente grandes e tenham um período de acompanhamento adequado. A maioria dos tratamentos de intervenção para o suicídio é testada quanto à sua eficácia na prevenção de um episodio de autolesão.[147]

As intervenções sociais que abordam diretamente os pensamentos suicidas e a lesão autoprovocada ("direta") parecem ser eficazes na redução da ideação suicida imediatamente após o tratamento e no longo prazo, enquanto que os tratamentos psicossociais que lidam com essas questões indiretamente parecem ser eficazes apenas no longo prazo.[148]

Em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs), as intervenções de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para indivíduos que tentaram o suicídio se mostraram efetivas na redução de tentativas repetidas.[147]​​[149]​​[150]​ Houve alguma evidência de que a psicoterapia reduziu as tentativas de suicídio subsequentes em adultos:de alto risco, mas não em adolescentes.[151]

A terapia comportamental dialética (TCD) é uma intervenção intensiva e de longo prazo que apresenta uma combinação entre elementos comportamentais, cognitivos e de apoio desenvolvidos para tratar pacientes com transtorno de personalidade limítrofe. Embora os pacientes com transtorno de personalidade possam ter sido considerados particularmente difíceis de tratar no passado, a TCD pode ser eficaz na redução das tentativas suicidas em adultos e adolescentes com transtorno de personalidade limítrofe ou características de personalidade limítrofe.[150][152][153]

O gerenciamento de casos e as intervenções de contato remoto não se mostraram capazes (em um estudo) de reduzir a repetição das tentativas de lesão autoprovocada.​[150]​ Apesar disso, a American Academy of Pediatrics recomenda que a depressão em crianças ou adolescentes seja tratada com encaminhamento a um psicoterapeuta quando indicado, pois a depressão aumenta o risco de suicídio.[126]

A pesquisa usando uma intervenção psicossocial particular chamada Youth-Nominated Support Team Intervention for Suicidal Adolescents-Version II para reduzir o suicídio é encorajadora.[154]

Outros terapias estão sendo testadas. Um ensaio clínico randomizado e controlado avaliando uma breve intervenção psicoterapêutica desenvolvida especificamente para aplicação em serviços de saúde mental especializados com indivíduos apresentando risco ultra-alto de suicídio demonstrou resultados positivos em uma coorte pequena de pacientes acompanhados ao longo de um período de 2 anos.[155] Uma revisão de ensaios controlados randomizados de intervenções psicológicas e psicossociais após tentativas de suicídio observou que a terapia interpessoal psicodinâmica também pode ser efetiva para reduzir a ideação suicida, o comportamento habitual de lesão autoprovocada e as tentativas de suicídio entre os pacientes com transtorno de personalidade limítrofe.[147] Essa revisão também enfatizou a importância da aliança terapêutica como um fator importante no sucesso de um programa, e a necessidade de auxílio para melhorar a adesão e a comparência pelos pacientes.[156]

Evidências apoiam as intervenções comuns entre tratamentos psicológicos empiricamente suportados para os pacientes suicidas com as seguintes características: estrutura de tratamento clara; estratégia definida para manejar as crises suicidas; atenção focada no afeto; estilo ativo e participativo do terapeuta; uso de intervenções exploratórias e orientadas a mudanças.[157] Intervenções adicionais podem incluir um foco em desenvolver metas pessoais a longo prazo, identificar expectativas positivas e estender as perspectivas além do sofrimento imediato.

Existe incerteza sobre a segurança e a eficácia de contratos de não causar autolesão (acordos entre o paciente e o médico nos quais o paciente se compromete, geralmente por escrito, a não ferir a si mesmo), intervenções por correio, busca ativa (incluindo manejo de casos com intervenção de crise, treinamento para resolução de problemas, apoio motivacional e assistência para comparecer às consultas agendadas), contato terapêutico sistemático e uma variedade de breves intervenções de contato na redução da morte por suicídio ou das tentativas de suicídio.[158][159][160][161][162][163] Há supostas evidências de que pode existir uma diferença de gênero em resposta à terapia psicossocial para lesão autoprovocada.[164]

Identificação dos objetivos da intervenção

Use informações coletadas na historia para identificar metas específicas que precisam de intervenção, incluindo a presença de diagnósticos ou sintomas psiquiátricos subjacentes, situações com sofrimento psicossocial e dificuldades de personalidade.

Transtorno mental atual

Trate os transtornos psiquiátricos identificados usando as melhores intervenções baseadas em evidências disponíveis, tanto de natureza farmacológica quanto psicológica. Dados mostram que a descontinuação do tratamento de saúde mental aumenta o risco de suicídio.[165][166] A eliminação ou redução do grau da doença associada aos transtornos mentais diminui as taxas de suicídio.

Transtorno bipolar e outros transtornos do humor

A eficácia de longo prazo do lítio para reduzir as tentativas de suicídio e os suicídios cometidos entre pacientes com transtornos bipolares e outros do humor, incluindo o transtorno esquizoafetivo, é bem estabelecida.[167][168] A supressão do tratamento com lítio pode ser associada a uma taxa elevada de suicídio.[168]​ Os pacientes que tentam o suicídio enquanto estão tomando lítio podem precisar de uma alteração no seu medicamento, devido à alta letalidade do lítio quando tomado em superdosagem. Os relatórios sobre a eficácia relativa do divalproato de sódio (uma combinação de valproato de sódio e ácido valproico em uma razão molar 1:1) na prevenção de tentativas de suicídio ou mortes por suicídio, em comparação com o lítio, são variados.[169][170] O tratamento com divalproato de sódio não aumenta os pensamentos ou comportamentos suicidas.[171]

Transtornos no espectro da esquizofrenia

Um antipsicótico de segunda geração é uma terapia de primeira linha aguda comum para esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo. Um estabilizador do humor é necessário frequentemente para o manejo em longo prazo do transtorno esquizoafetivo. A eficácia de longo prazo do lítio para reduzir as tentativas de suicídio e os suicídios cometidos entre pacientes com transtorno esquizoafetivo está bem estabelecida.[167] A supressão do tratamento com lítio pode ser associada a uma taxa elevada de suicídio.[168]

Um estudo observou que o tratamento com o antipsicótico atípico clozapina é significativamente mais eficaz que a olanzapina para prevenir tentativas de suicídio nos pacientes com esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos em alto rico de suicídio.[172] Em 2003, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a clozapina para a redução do risco de suicídio na esquizofrenia. Os medicamentos antipsicóticos que tratam a hostilidade, impulsividade e depressão, sem criar efeitos colaterais inaceitáveis, podem ser importantes para reduzir o risco relacionado de suicídio.[173]

Depression

O tratamento antidepressivo para transtorno depressivo maior é associado a uma redução substancial no risco de suicídio.[174][175] Uma detecção melhor da depressão maior e a prescrição elevada de antidepressivos foram associadas a um declínio nas taxas de suicídio na Hungria e Suécia.[176][177][178] Da mesma forma, a redução da prescrição de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) para tratar a depressão em jovens foi associada a um aumento na taxa de suicídio nos EUA, no Canadá e na Holanda.[179][180] Os antidepressivos de primeira linha comumente usados incluem ISRSs. Eles são relativamente seguros em caso de superdosagem..[181]

A FDA publicou uma advertência sobre a probabilidade de suicídio associada ao uso pediátrico de antidepressivos, em 2004. Permanece a controvérsia sobre o impacto proporcional e o potencial dos efeitos dos antidepressivos de promover suicídio em crianças, adolescentes e jovens com menos de 25 anos de idade.[182][183]​ Vale ressaltar que o objetivo desse aviso não foi desencorajar o uso dos antidepressivos em jovens, mas sim incentivar o acompanhamento/monitoramento rigoroso dos jovens que recebem esses medicamentos, especialmente nos primeiros meses de uso e após as mudanças de dosagem.[126]​ Embora as análises sugiram que um pequeno número de pacientes pode desenvolver uma nova ideação suicida ou lesão autoprovocada durante o tratamento com um ISRS, em geral, o tratamento com ISRS diminui substancialmente as taxas e tentativas de suicídio;[184][185]​ Os ISRSs podem ter menos impacto sobre a redução do suicídio nas crianças e jovens que nos adultos.[186] De acordo com uma declaração de consenso emitida pela World Psychiatric Association Section on Pharmacopsychiatry em 2008, "os antidepressivos, incluindo ISRSs, apresentam um pequeno risco de induzir pensamentos suicidas e tentativas de suicídio em faixas etárias abaixo de 25 anos de idade". No entanto, notam que "esse risco tem que ser equilibrado contra os conhecidos efeitos benéficos dos antidepressivos nos sintomas depresivos e outros sintomas, incluindo probabilidade de suicídio e comportamento suicida".[187] Várias metanálises e outros estudos chegaram à mesma conclusão, além de comentar sobre o foco dos reguladores em pensamentos suicidas em vez de morte por suicídio.[186][188][189][190][191]​ Quando presente, esse risco parece estar relacionado com as primeiras semanas de tratamento, sugerindo a necessidade de monitoramento rigoroso quanto ao agravamento dos sintomas depressivos e o surgimento ou agravamento de pensamentos suicidas durante a fase inicial do tratamento.[192][193][194]​ Os resultados de uma grande metanálise sugerem que em adultos com idade inferior a 25 anos, o risco de surgimento e agravamento da probabilidade de suicídio pode ser aumentado nas semanas 3 a 6 do tratamento (mas não nas semanas 1 e 2), o que é posterior ao que foi sugerido por outros estudos.[195] Iniciar o tratamento com ISRS em doses mais elevadas pode aumentar o risco de autolesão, então os autores deste tópico recomendam uma abordagem de "começar baixo e ir devagar".[192]

Um estudo observou que, independentemente da intervenção usada, as tentativas de suicídio diminuíram depois do início do tratamento para depressão, em comparação com um mês antes de iniciar o tratamento.[89]

Transtornos de ansiedade

Uma revisão do tratamento agudo da ansiedade em pacientes deprimidos com sedativos/hipnóticos não revelou evidências de que seu uso, como adjuvante precoce ao tratamento antidepressivo, diminua o risco de suicídio.[196] Uma vez que existem evidências consideráveis de que os sedativos/hipnóticos produzem efeitos depressivos e/ou desinibidores em uma pequena proporção de pessoas, é melhor evitar sedativos/hipnóticos em pacientes suicidas.

Transtorno de personalidade borderline

Uma metanálise de 2011 concluiu que nenhum esquema medicamentoso melhora os sintomas globais do transtorno de personalidade limítrofe. Ela concluiu que os antipsicóticos podem melhorar a paranoia, dissociação, labilidade humoral, raiva e funcionamento global e que os antipsicóticos e o divalproato de sódio podem diminuir a raiva, ansiedade, depressão e impulsividade.[197]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda a utilização de tratamento medicamentoso especificamente para transtorno de personalidade limítrofe ou sintomas associados ao transtorno, como a autolesão repetida. Os sedativos de curta duração podem ser apropriados para uma crise, o que pode envolver um aumento dos pensamentos e atos de lesão autoprovocada. O tratamento medicamentoso também pode ser associado a quaisquer condições de comorbidade, como depressão ou ansiedade.[198]

Uso indevido de substâncias

Uma revisão não encontrou critérios empiricamente baseados para a admissão no hospital de pessoas suicidas e dependentes de bebidas alcoólicas.[199] Pacientes com abuso ou dependência de bebidas alcoólicas ou substâncias, que estejam apresentando ideação suicida ou mostraram comportamento suicida, devem receber atenção imediata e tratamentos específicos para a dependência química e/ou para qualquer transtorno comórbido.[199] Isso pode incluir tratamentos de desintoxicação ou voltados aos sintomas como ansiedade, agitação, insônia e ataques de pânico.[199] Considere tratar os transtornos do humor comórbidos, com antidepressivos como a fluoxetina.[200] Considere encaminhar o paciente para um centro de reabilitação apropriado. Aconselhe a família e os amigos a removerem os meios letais e monitorarem o progresso do paciente.

Transtorno de deficit de atenção com hiperatividade

Um grande estudo longitudinal sueco de etiologia farmacológica baseado em registro usando um esquema intra-sujeitos mostrou que o tratamento farmacológico do TDAH diminui o comportamento suicida.[201] A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Se houve qualquer abuso de substâncias no último ano, a medicação estimulante pode ser usada com cautela. É aconselhável usar estimulantes de ação mais longa, pois eles têm menos potencial para serem abusados.[202]

Obtenha uma história cardíaca cuidadosa e, nos casos onde houver sintomas ou antecedentes preocupantes, um ECG e uma consulta cardiológica antes de iniciar um estimulante.

Pessoas que conviveram com uma morte por suicídio

O suicídio afeta uma rede de pessoas conectadas ao falecido, incluindo cônjuges, pais, irmãos, amigos e conhecidos, colegas de trabalho e profissionais da saúde. Ofereça a esses indivíduos apoio no luto, mesmo que o apoio no luto não diminua o risco de suicídio nos enlutados.[203][204]

Os serviços de posvenção do suicídio são voltados aos indivíduos pessoalmente afetados por um suicídio recente. A intenção dos programas de posvenção é ajudar no processo de luto e reduzir a incidência de contágio do suicídio por meio de apoio no luto da perda e educação para os sobreviventes.[86]

Foi mostrado que o fornecimento de auxílio para os sobreviventes da família na época do suicídio aumenta o uso dos serviços desenvolvidos para ajudar no processo de luto, quando comparado com a ausência de auxílio.[205] As intervenções do grupo de apoio ao luto conduzidas por facilitadores treinados demonstraram capacidade para reduzir a intensidade do luto complicado.[206] Infelizmente, nem todos os que poderiam se beneficiar podem acessar necessariamente este apoio.[207] Evidências fracas mostram que grupos de apoio para crianças e adolescentes enlutados pelo suicídio podem reduzir a depressão e ansiedade subsequentes.[208]

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