მიდგომა
ფილტვის აბსცესის მიმდინარეობა უხშირესად ქვემწვავე ან ქრონიკულია და ახასიათებს არასპეციფიკური სიმპტომების ეტაპობრივი გამოვლინება ზოგადი სისუსტე თუმცა ასევე შესაძლებელია მიმდინარეობდეს მწვავედ, აგრესიული ინფექციის სახით. დიაგნოსტირებამდე სიმპტომების ხანგრძლივობა ძალიან ცვალებადია და გრძელდება რამოდენიმე დღიდან 6 კვირამდე.[17][18][25]
ფილტვის აბსცესზე საეჭვო პაციენტებმა შემდგომი გამოკვლევისა და მართვისათვის უნდა მიმართონ პულმონოლოგს.
კლინიკური ანამნეზი
არსებული სიმპტომები
ფილტვის აბსცესი შეიძლება გამოვლინდეს მწვავე (რამდენიმე დღიდან <2 კვირამდე), ქვემწვავე (≥2 კვირა) ან ქრონიკული (> 1 თვე) სიმპტომებით.
მწვავე სიმპტომები მოიცავს მაღალი სიცხეს (>38,5°C [>101°F]), პროდუქტიული ხველას ჩირქოვანი ნახველით და პლევრალურ ტკივილს. კანკალი იშვიათია.[2]
ქვემწვავე სიმპტომები, გრძელდება რამდენიმე კვირა და მოიცავს წონის მკვეთრ კლებას, სისუსტეს, სუბფებრილურ ცხელებას, ღამით ოფლიანობას და პროდუქტიულ ხველას, ჩამოჰგავს ჰემატოლოგიურ და სხვა ავთვისებიან სიმსივნურ მდგომარეობებს.
ფილტვის ქრონიკული აბსცესი შეიძლება გამოვლინდეს ჰემოპტიზისით. ჰემოფტიზისი, როგორც წესი უმნიშვნელოდ ვლინდება, თუმცა შესაძლოა იყოს მასიურიც.[28]
დიდი რაოდენობით ჩირქოვანი სეკრეტის ამოხველება, როგორც წესი, ხდება 2-3 კვირაში. ლპობითი, მძაფრ-სუნიანი ნახველი გვხვდება პაციენტების დაახლოებით 50%-ში და მეტად მიუთითებს ანაერობულ ინფექციაზე.[2]
სეპტიური თრომბოფლებიტით ან მარჯვენამხრივი(მაგ. ტრიკუსპიდური სარქველი) ბაქტერიული ენდოკარდიტით ინდუცირებული პულმონური ემბოლიზმის შედეგად გამოწვეული ფილტვის მეორადი აბსცესები, დაკავშირებულია ბაქტერიემიასთან (მაღალი ცხელება, შემცივნება და სიმძიმე). ბაქტერიული ენდოკარდიტის სხვა კლინიკური ნიშნებია: სისუსტე, ართრალგია და კანის და ბადურის ჰემორაგიული დაზიანებები. ფილტვის ინფარქტის შემდეგ ინფექციით გამოწვეულ ფილტვის აბსცესს წინ უძღვის ტკივილი გულმკერდში, ქოშინი, ჰემოპტიზისი, რასაც მოჰყვება პერსისტული ცხელება.
ისტორიული ნიშნები, რომლებმაც მეტად უნდა გვაფიქრებინონ ბრონქული ობსტრუქციის გამომწვევი ავთვისებიანი სიმსივნის არსებობაზე და შემდგომი აბსცესის წარმოქმნაზე, მოიცავს სუბფებრილურ ცხელებას, მინიმალურ სისტემურ ჩივილებს, ასპირაციისკენ მიდრეკილების ფაქტორების არარსებობასა და მიმდინარეობის გაუარესებას.[29]
ასპირაციასთან დაკავშირებული ფილტვის აბსცესის განვითარებამდე, ანამნეზში შეიძლება შეგვხვდეს ცნობიერების დაკარგვის ეპიზოდი ალკოჰოლის მოხმარების, ნარკოტიკების, ან გულყრის გამო.
ანამნეზი და რისკფაქტორები
პაციენტებს უნდა გამოვკითხოთ იმ რისკ-ფაქტორების არსებობის შესახებ, რომლებიც დაკავშირებულა ფილტვის აბსცესის განვითარებასთან
ანამნეზში შეიძლება იყოს ნევროლოგიური დაავადების ისტორია (მაგალითად, ინსულტი, ბულბარული დისფუნქცია) ან საყლაპავის დაავადება (სტრიქტურა, ავთვისებიანი სიმსივნე და რეფლუქსი), რომელიც დაკავშირებულია ასპირაციასთან, სტომატოლოგიურ ჰიგიენასთან ან გინგივიტთან. ასევე უახლოეს წარსულში დადასტურებული პნევმონია, ზოგადი ანესთეზია, ნაზოგასტრალური ან ენდოტრაქეული მილის ჩადგმა ან ოროფარინგეული ოპერაცია (კბილის ექსტრაქციის ან სხვა სტომატოლოგიური ქირურგიის ჩათვლით).
თუ არსებობს ეჭვი პულმონურ ემბოლიაზე,უნდა გამოვიკვლიოთ რისკ-ფაქტორები.
ასევე გათვალისწინებული უნდა იყოს ფილტვის აბსცესის მაპროვოცირებელი ქრონიკული დაავადებები(მაგ. ფქოდ-ი, ბრონქოექტაზია, შაქრიანი დიაბეტი, სკლეროდერმია, საყლაპავის დივერტიკული, ღვიძლის და თირკმელების დაავადებები) ან იმუნოსუპრესია (მაგ. ქიმიოთერაპია, ორგანოს გადანერგვა, კორტიკოსტეროიდებით თერაპია, აივ ინფსექცია).
ფიზიკური გამოკვლევა
ზოგადი დათვალიერება
შეიძლება იყოს ცხელება (>38,5°C (>101.9°F).
კახექსია მწირი კვებითი სტატუსის გამო და სიფერმკრთალე (კანისა და სუბკონიუნქტივური) ქრონიკული დაავადების დროს არსებული ანემიის გამო. დოლის ჩხირისებრი თითები იშვიათია
ღრძილების დაავადება და მასთან დაკავშირბული ჰალიტოზით(პირიდან ამომავალი უსიამოვნო სუნი).
ღებინების რეფლექსის არარსებობა ფონური ნევროლოგიური აშლილობის მქონე პაციენტებში.
მარჯვენამხრივი ბაქტერიული ენდოკარდიტის ნიშნები, როგორიცაა ახლადაღმოცენებული ან გაუარესებული გულის შუილი და კანისა და ბადურას ჰემორაგიული დაზიანებები.
რესპირატორული სისტემის გასინჯვა
აუსკულტაციურად ფილტვის აბსცესის დროს, ხშირად ვლინდება ამფორული ან კავერნოზული სუნთქვითი ხმიანობები (ანუ ბოთლის პირზე აფეთქების მსგავსად).
ასევე უნდა აღინიშნოს ის ფონური ქრონიკული დაავადება, რომლებიც ეჭვს აჩენს ფილტვის აბსცესზე (მაგ.
მუდმივი ხიხინი, რომელიც შემოსაზღვრულია ცალმხრივი ჰემოთორაქსით, მიუთითებს სასუნთქი გზების ობსტრუქციაზე, რაც შესაძლებელია გამოწვეული იყოს სიმსივნით ან უცხო სხეულით.
საწყისი კვლევები
ფილტვის აბსცესზე საეჭვო პაციენტებს პპირველადად უნდა ჩაუტარდეთ სისხლის საერთო ანალიზი (FBC) და გულმკერდის ღრუს ორგანოების რენტგენოლოგიური კვლევა.
სისხლის საერთო ანალიზში ხშირად ვლინდება ლეიკოციტოზი (როგორც წესი >15.000 WBC/მკლ). ქრონიკულ აბსცესსთან ერთად ვლინდება ქრონიკული დაავადებისთვის დამახასიათებელი ანემია.
გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევით: შეიძლება გამოვლინდეს კლასიკური სეგმენტური ან ლობულური კონსოლიდაცია ცენტრალური კავიტაციით, ჰაერ-სითხოვანი დონე და ღრუს სქელი და არარეგულარული კედლები.
ასპირაციასთან დაკავშირებული ფილტვის აბსცესები, როგორც წესი, გვხვდება მარჯვენა ფილტვში და მასზე დამოკიდებულ წილებში (მაგ., მარჯვენა ზედა წილის უკანა სეგმენტი და ორივე ქვედა წილის ზემო სეგმენტები).
მულტილობულური ჩართულობა მრავლობითი პერიფერიული აბსცესებით მიუთითებს ექსტრაპულმონური სეფსისის ჰემატოგენურ გავრცელებაზე(მაგ. სეპტიკური ემბოლიზმი).
გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა ზურგზე მწოლიარე ან ნახევრადმწოლიარე მდგომარეობაში (მაგ., ICU ან ავარიის და გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში) ხშირად არამგრძნობიარე კვლევაა ფილტვის აბსცესის დიაგნოსტიკის თვალსაზრისით.[10][30]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევით ვლინდება ფილტვის მარცხენა ზემო წილის აბსცესიდოქტორ პ. კიოუმისის კოლექციიდან [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევით ვლინდება მარცხენა ფილტვის აბსცესს მიმდებარე ინფილტრაციითდოქტორ პ. კიოუმისის კოლექციიდან [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევით ვლინდება მარცხენამხრივი კავიტაცია ჰაერსითხოვანი დონითდოქტორ პ. კიოუმისის კოლექციიდან [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევით ვლინდება მარჯვენამხრივი კავიტაცია ჰაერსითხოვანი დონითდოქტორ პ. კიოუმისის კოლექციიდან [Citation ends].
ბაქტერიოლოგიური კვლევა
ნახველი
ამოხველებული ნახველის კულტურის კვლევა შეზღუდული ღირებულებისაა, ვინაიდან, როგორც წესი, დაბინძურებულია პირის ღრუს და სასუნთქი გზების ნორმალური ფლორით. თუმცა, მიუხედავად დაბალი დიაგნსოტიკური ღირებულებისა, ფილტვის აბსცესის დიაგნოზის დროს, ამოხველებული მასალა უნდა კულტივირდეს და დაითესოს ყველა პაციენტში.
იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტების შემთხვევაში, ნახველი სპეციალურად უნდა იქნას შეღებილი და კულტივირებული აერობული ბაქტერიების, მიკობაქტერიების, სოკოების და პარაზიტების გამოკვლევისათვის.
გრამის წესით შეღებვა მარტივი და სწრაფი დიაგნოსტიკური პროცედურაა. აღნიშნული მეთოდით, ტიპიურად, ანაერობული ინფექციის დროს ვლინდება შერეული ფლორა (ნეიტროფილური სიჭარბით), ხოლო აერობული ინფექციის დროს - ერთი უპირატესი, გრამდადებითი ან გრამუარყოფითი ორგანიზმი (ნეიტროფილების არსებობით). კულტივირებით, ხშირად პოლიმიკრობული ანაერობული ინფექციისას იზრდება მხოლოდ ნორმალური რესპირატორული ფლორა ან აერობული ინფექციისას იზრდება მაინფიცირებელი ორგანიზმი.
ტიპიური კლინიკური გამოვლინებებისა და რადიოლოგიური ნიშნების შემთხვევაში, უნდა დაიწყოს ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია მანამდე, სანამ კულტურის კვლევის პასუხი იქნება.
სისხლის
ყველა პაციენტს რუტინულად უნდა ჩაუტარდეს სისხლის კულტურის კვლევა. ინფიცირებულ ორგანიზმზე დადებითია აერობული ინფექციების, ბაქტერიემიის და სეპტიური ემბოლიის დროს, მაგრამ იშვიათია დადებითი პასუხი ანაერობული ინფექციების დროს.
ქვემო სასუნთქ გზების სეკრეტი
თუ მკურნალობის საწყის ეტაპზე მკურნალობაზე პასუხი ცუდია ქვემო სასუნთქი გზებიდან მიღებული მასალა კულტურალურად ანაერობებზე უნდა იქნას გამოვლეული.[14][17] ტექნიკა მოიცავს ტრანსტრაქეალურად ნემსით ასპირაციას, ტრანსთორაკულ ასპირაციას და დაცულად ბრონქოსკოპით ნიმუშის ჩამოფხეკვას ან დაცულ ბრონქოალვეოლარული ამორეცხვას. რაოდენობრივი კულტურები, როგორც წესი, განიხილება ინფექციის სადიაგნოსტიკოდ, თუ ნიმუშის დაცული ანაფხეკი იზრდება >1000 კოლონიის წარმომქმნელი ერთეული/მლ ან თუ ბრონქოალვეოლური ამორეცხვიტ მიღებული დაცული ნიმუშები იზრდება >10,000 კოლონიის ფორმირების ერთეული/მლ.[31] თუმცა, აღნიშული ტექნიკები იშვიათად ხდება საჭირო რუტინულ კლინიკურ პრაქტიკაში.
ულტრასონოგრაფიულ ან კტ-კვლევის ქვეშ წარმოებულ ნემსით მიღებულ ასპირატზე ჩატარებული კვლევის სარწმუნოობა გაცილებით მაღალია, ვიდრე ნახველის, სისხლის, ან ბრონქოალვეოლური ლავაჟის კულტურაზე ჩატარებული და ბაქტერიოლოგიური დიაგნოსტიკის შესაძლცბლობას იძლევა იმ შემთხვევებშიც, სადაც კულტურის კვლევის შედეგები არადამაჯერებელია.[32][33] მნიშვნელოვან გართულებებს შორისაა პნევმოთორაქსი და ბაქტერიული კონტამინაცია, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ემპიემა. გარდა ამისა, ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ ნემსით წარმოებული ბიოფსია შესაძლებელია მხოლოდ მაშინ, როდესაც აბსცესი არის სუბპლევრალური და, როდესაც აბსცესსა და გულმკერდის კედელს შორის არ არის ფილტვის ნორმალური ქსოვილი. მოცემულია რა გართულებებისა და შეზღუდვები აღნიშნული მეთოდისა, ყოველთვის საჭიროა რისკისა და სარგებლის გულდასმითი ანალიზი.
ემპიემის სითხე
ემპიემის არსებობის შემთხვევაში, უნდა ჩატრარდეს თორაკოცენტეზი და ემპიემის სითხის კულტურის კვლევა. პოლიმიკრობიული ანაერობული ინფექციებისას კულტურები შესაძლოა იყოს უარყოფითი, თუმცა აერობული ინფექციების შემთხვევაში, შესაძლოა ამოიყოს მაინფიცირებელი ორგანიზმი.
სხვა გამოკვლევები
გულმკერდის CT (კომპიუტერული ტომოგრაფია)
კონტრასტული CT სკანირება(ვენის "პლევრული" ფაზა) უფრო მგრძნობიარე ლაბორატორიული მეთოდია, ვიდრე გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა. ამ გზით, შესაძლოა გამოვლინდეს პროქსიმალური ენდობრონქული ობსტრუქცია (მაგ., შესუნთქული უცხო სხეული) და ერთმანეთისგან განირჩეს ფილტვის აბსცესი და ემპიემა.[10][34][35] ფილტვის აბსცესი ჩნდება როგორც სქელკედლიანი, ჩვეულებისამებრ მრგვალი ღრუ, არარეგულარული კიდეებით, რომელიც ქმნის მკვეთრ კუთხეს, სწორედ ამ ადგილას ხდება შეხება გულმკერდის კედელთან, მაგრამ მიმდებარე ფილტვის კომპრესიას არ ახდენს.[10] ფილტვის აბსცესისაგან განსხვავებით, ემპიემა ლინზის ფორმისაა და აქვს თხელი კედელი, გლუვი, ღრუიანი კიდეებით და გლუვი გარე კედლით. ქმნის ბლაგვ კუთხეს გულმკერდის კედელთან და შესაძლოა აწვეობდეს დაუზიანებელ ფილტვს. ასევე ემპიემის დროს, შეიძლება გამოვლინდეს პლევრის განცალკევებული შრეები (გაყოფილი პლევრის ნიშანი).[10][34][Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის კტ აჩვენებს ფილტვის აბსცესსდოქტორ პ. კიოუმისის კოლექციიდან [Citation ends].
ბრონქოსკოპია
ნაჩვენებია, როდესაც კლინიკურად საეჭვოა კარცინომა ან უცხო სხეულის ობსტრუქცია; როდესაც მკურნალობაზე პასუხი ცუდია, ან, როცა ნახველის ანალიზი არადამაჯერებელია. ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნიმუშების შეგროვებისთვის (დაცული ნიმუშის ჩამოფხეკა ან დაცული ბრონქოალვეოლური ლავაჟი).[36][37]
გამომწვევ ავთვისებიანი სიმსივნე კლინიკურად საეჭვოა თუ სახეზეა დაბალი სიცხეები,, ეიკოციტების რაოდენობა <11000/მიკროლიტრში, მინიმალური სისტემური ჩივილები, ასპირაციისადმი მიდრეკილი ფაქტორების არარსებობა, 10 დღიან ანტიბიოტიკოთერაპიაზე არადამყოლობა, კურსის გაუარესებით.[29]
ნახველის ციტოლოგია
შესაძლოა გამოვლინდეს ავთვისებიანი უჯრედები ნაჩვენებია ავთვისებიანი მდგომარეობების გამოსარიცხად იმ პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ ანტიბიოტიკებზე ან აღენიშნებათ ჰემოპტიზისი.
ფილტვის ულტრაბგერითი გამოკვლევა
გარდა იმისა, რომ გამოიყენება როგორც ლაბორატორიული ტექნიკა რომ ჩატარდეს ნემსით პერკუტანეული ასპირაცია, ფილტვების ულტრაბგერა არის სარგებლიანი ინსტრუმენტია კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში მოვლის თვალსაზრისით.[32] შესაძლოა გამოავლინოს ჰიპოექოური დაზიანება არარეგულარული გარე კედლით და ღრუებით, რომელიც ჩნდება ჰიპერექოური რგოლის სახით.[32]
ექოკარდიოგრამა
ტარდება იმ პაციენტებში, რომლებთანაც საფიქრებელია, რომ ფილტვის აბსცესი გამოწვეული იყოს მეორადად, სეპტიური ემბოლიის გზით მარჯვენამხრივი (მაგ., ტრიკუსპიდური სარქვლის) ბაქტერიული ენდოკარდიტის შედეგად. აღნიშნული კვლევით დაზიანებულ სარქველზე ვლინდება ვეგეტაცია.
სწრაფი ენზიმშეკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი (ELISA) D-დიმერისთვის
ტარდება პაციენტებთან, რომლებთანაც საეჭვოა, რომ ფილტვის აბსცესი განვითარებულია მეორადად პულმონური ემბოლიით განპირობებული ინფარქტის შემდგომი ინფექციის შედეგად. მომატებულია პულმონური ემბოლიის დროს. შედეგის ინტერპრეტაციისას საჭიროა სიფრთხილე, რადგან რამდენიმე მდგომარეობამ (ინფექციის ჩათვლით) შეიძლება გამოიწვიოს D-დიმერისმატება.
მულტიდეტექტორული კომპიუტერული ტომოგრაფია (MDCT)
ტარდება პაციენტებთან, რომლებთანაც საეჭვოა, რომ ფილტვის აბსცესი განვითარებულია მეორადად პულმონური ემბოლიით განპირობებული ინფარქტის შემდგომი ინფექციის შედეგად. პულმონური ემბოლიის დროს გულმკერდის MDCT კვლევით ვლინდება ინტრალუმინალური შევსების დეფექტები.
ვენტილაცია - პერფუზიის სკანირება
ტარდება პაციენტებთან, რომლებთანაც საეჭვოა, რომ ფილტვის აბსცესი განვითარებულია მეორადად პულმონური ემბოლიით განპირობებული ინფარქტის შემდგომი ინფექციის შედეგად. ნორმალური ვენტილაციის ზონებში ვლინდება პერფუზიული დეფექტები.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას