და

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მკურნალობის არჩევანი დამოკიდებულია დაზიანების ლოკალიზაციაზე, პაციენტის იმუნურ სტატუსსა და დაავადების სიმძიმეზე. დაავადები სიმძიმის განსაზღვრა დამოკიდებულია კლინიკურ შეფასებაზე.

კრიპტოკოკური მენინგიტის და ფილტვგარშე კრიპტოკოკოზის სხვა ფორმების მკურნალობა ჩვეულებრივ იწყება ამფოტერიცინ-B ფორმულაციით, ორალურ ფლუციტოზინთან ერთად.[20] ამფოტერიცინი-B-ს დეოქსიქოლატი უპირატესი ფორმულაა, მაგრამ ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდური ფორმულა ახლა ითვლება ეფექტურად დისემინირებული კროპტოკოკოზისთვის და ახლა რეკომენდებულია განსაკთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ თირკმლის კლინიკურად მნიშვნელოვანი დისფუნქცია ან მისი განვითარების რისკის ქვეშ არიან.[20][53] ფლუციტოზინის დამატებამ ამფოტერიცინი-B-ზე მწვავე მკურნალობის პერიოდში შესაძლოა გამოიწვიოს თავ-ზურგტვინის სითხის კრიპტოკოკოზის უფრო სწრაფი ალაგება.

ფლუკონაზოლი გამოიყენება კრიპტოკოკული მენინგოენცეფალიტის მქონე აივ-ინფიცირებული პაციენტების შემანარჩუნებელი და კონსოლიდაციური მკურნალობისთვის და შესაძლოა აგრეთვე გამოიყენებოდეს მონოთერაპიის სახით პაციენტებში, რომლებსაც ინფექციის უფრო მსუბუქი ფორმა აქვთ, როდესაც არ არის ჩართული ცენტრალური ნერვული სისტემა.[20][54][55]

სოკოს საწინააღმდეგო აზოლები და ფლუციტოზინი უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ტერატოგენობის რისკის გამო და ორსულობის დროს უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ მაშინ, როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20][56] ფლუციტოზინის გამოყენების განხილვა უნდა შემოიფარგლოს მესამე ტრიმესტრით.[20] ძუძუთ კვება არ უნდა შესრულდეს, თუ სოკოს საწინააღმდეგო აზოლი გამოიყენება პოსტნატალური პერიოდის მკურნალბისთვის.

ლიტერატურაში აღწერილი კრიპტოკოკოზის შემთხვევათა უმეტესობას ორსულობის პერიოდში მკურნალობენ ამფოტერიცინი-B-თ, კარგი გამოსავლით დედისა და ჩვილისთვის.[20][28]

აივ-უარყოფითი: იმუნოკომპეტენტური მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის ფოკალური ფილტვის არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება ან უსიმპტომო დაავადება CrAg-ის დაბალი ტიტრეით შრატში (არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება)

ვინაიდან რამდენიმე კვლევა ჩატარდა აივ-უარყოფით პაციენტებში ფილტვის და სხვა არა ცნს-ის კრიპტოკოკოზის მკურნალობის შედეგების შესაფასებლად, სპეციფიკური მკურნალობა და მკურნალობის ოპტიმალური ხანგრძლივობა ამ პაციენტებისთვის ბოლომდე არ არის განმარტებული..[32][57] პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ დადებითი ფილტვის კულტურა ან იყოს უსიმპტომო შრატის კრიპტოკოკური პოლისაქარიდის ანტიგენის (CrAg) დაბალი ტიტრით (ანუ <1:320 გვერდითი ნაკადის ანალიზზე [LFA]).[20][51]

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

პერორალური ფლუკონაზოლი პირველი რიგის სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობაა ამ პაციენტებში.[32][51][57] თერაპიის ხანგრძლივობა ეფუძნება დაავადების კუპირებას, მაგრამ ჩვეულებრივ 6-დან 12 თვემდეა სიმპტომების მქონე პაციენტებისთვის და 3-დან 6 თვემდე - უსიმპტომო პაციენტებისთვის. რეკომენდებულია შემდგომი მეთვალყურეობა 1 წლის განმავლობაში, რადგან პულმონური კრიპტოკოკოზი შეიძლება გავრცელდეს.[51] თუ ფლუკონაზოლი არ არის შედეგიანი, ინტრაკონაზოლის პერორალური მიღება შეიძლება 6-დან 12 თვემდე, ხოლო თუ აზოლური თერაპია უკუნაჩვენებია (მაგ. ორსულობა), რეკომენდებულია ამფოტერიცინი-B დეოქსიქოლატის ინტრავენური გამოყენება.[57] ამ უკანასკნელის ტოქსიკურობა ყოველთვის უდნა გავითვალისწინოთ.[57] ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B ან ამფოტერიცინ-B ლიპიდური კომპლექსი შეიძლება გამოიყენებოდეს, როგორც ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის ალტერნატივა თირკმლის დისფუნქციის რისკის მქონე პაციენტებში.[57]
ფლუკონაზოლს ჩვეულებრივ კარგად იტანენ. ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია: გულისრევა, მუცლის ტკივილი და გამონაყარი კანზე. მიუხედავად იმისა, რომ ფლუკონაზოლის მიმართ რეზისტენტობა დაფიქსირდა Cryptococcus neoformans-ის შემთხვევაში, ის იშვიათია ზოგიერთ ქვეყანაში, როგორიცაა აშშ და მგრძნობელობის ტესტირება არ არის რეკომენდებული რუტინულად, თუ არ არის რეციდივი ან მკურნალობის წარუმატებლობა.[20][54][57][58] ფლუკონაზოლით მკურნალობა 6 თვეზე მეტი ხნის განმავლობაში რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებშიც დადასტურებულია Cryptococcus var. gatii-ის ინფექცია, გამომდინარე C neoformans-ის ოდნავ დაქვეითებული მგრძნობელობით ფლუკონაზოლის მიმართ.[51]

აივ-უარყოფითი: იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა, ან ფილტვის ან ფილტვგარეშე არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დაავადება, ან უსიმპტომო დაავადება შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ცნს-ის დაავადების გარეშე) ან ცნს-ის დაავადება

იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტებში, ფილტვების და ფილტგვარე არა ცნს-ის მძიმე დაავადების მქონე და უსიმპტომო პაციენტებში შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ანუ ≥1:640 ლატერალური ნაკადის ანალიზით ან >1:160 ლატექსის აგლუტინაციით) მკურნალობა უნდა მიმდინარეობდეს იგივენაირად, როგორც აივ -უარყოფით პაციენტებში ცნს-ის დაავადებით, დისემინირებული ან ცნს-ის ინფექციის განვითარების მაღალი რისკის გამო.[20][32][57]პრედნიზოლონის (ან მისი ექვივალენტის) დოზირების შემცირებამ 10 მგ-მდე/დღეში პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ხანგრძლივ კორტიკოსტეროიდულ თერაპიას, შეიძლება გამოიწვიოს სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატის თერაპიის შედეგების გაუმჯობესება.[57]

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

პირველი არჩევანის ინდუქციური რეჟიმი არის ინტრავენური ლიპოსომური ამფოტერიცინი B 2 კვირა ან ამფოტერიცინი B ლიპიდური კომპლექსი პლუს პერორალური ფლუციტოზინი.[32][51][55][57] ამფოტერიცინი B დეოქსიქოლატი შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც ალტერნატიული ფორმა, თუ თირკმლის დისფუნქციის რისკი დაბალია ან თუ ფასი ძალიან მაღალია.[20][53]
ფლუციტოზინი თავ-ზურგტვინის სითხის სტერილიზაციის ძლიერი დამოუკიდებელი პროგნოზული ფაქტორია 2 კვირაზე აივ-დადებით და პაციენტების ტოტალურ პოპულაციაში.[12][54] თუმცა, თრომბოციტების ან ნეიტროფილების დაქვეითებული რაოდენობა ზღუდავს ფლუციტოზინის გამოყენებას.[51] თუ ინდუქციური თერაპია არ მოიცავს ფლუციტოზინს, განიხილეთ მონოთერაპია ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B, ამფოტერიცინ-B ლიპიდური კომპლექსით ან ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატით მინიმუმ 4-დან 6 კვირის განმავლობაში.[57]
ამფოტერიცინ-B-სთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები მოიცავს შრატში კრეატინინის მატებას, ჰიპოკალემიას, ჰიპომაგნემიას, თირკმლის მილაკოვან აციდოზს, ჰემატოლოგიურ ნარჩენ მოვლენებს, გულისრევას, ღებინებას, შემცივნებას, ცხელებას და ჟრჟოლას.[1][57] თირკმლის ფუნქცია უნდა ხშირად ვაკონტროლოთ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ამფოტერიცინ-B-ის და ფლუკონაზოლის გახანგრძლივებულ (>2 კვირა) მკურნალობას და საჭიროა დოზის შესაბამისი კორექცია (უკეთეს შემთხვევაში, შრატში ფლუციტოზინის დონეების მონიტორინგის მეშვეობით, რომელიც იზომება დოზის მიღებიდან 2 სთ-ში 3-5 დოზის მიღების შემდეგ, ოპტიმალური დონით 25-100 მგ/მლ) ძვლის ტვინის სუპრესიის და კუჭ-ნაწლავის ტოქსიკურობის პრევენციისთვის.[20] თუ ფლუკონაზოლის დონეები არ არის მისაწვდომი, (სულ ცოტა ორი კვირა მაინც) სისხლის ხშირი ანალიზი უნდა ჩატარდეს ციტოპენიის განსასაზღვრად.[20]
1000 მლ ფიზიოლოგიური ხსნარის პრეინფუზიურმა შეყვანამ შესაძლოა შეამციროს ნეფროტოქსიურობის რისკი და წინასწარმა მკურნალობამ პარაცეტამოლით, დიფენჰიდრამინით ან ჰიდროკორტიზონით ყოველ 30 წთ-ში ამფოტერიცინი-B-ს ინფუზიამდე შესაძლოა შეამციროს ინფუზიასთან დაკავშირებული გვერდითი რეაქციები.[20][59] ეს პრაქტიკა არის; თუმცა, მხარდამჭერი მტკიცებულებები ლიმიტირებულია. ამფოტერიცინი B-თან ასოცირებული კანკალის პრევენცია და მკურნალობა შესაძლებელია პეთიდინით ინფუზიის დროს.[20]
აშშ-ის გაიდლაინები და ზოგიერთი ექსპერტი გირჩევთ გაიმეოროთ ლუმბური პუნქცია მკურნალობიდან პირველი 2 კვირის შემდეგ თავ-ზურგტვინის სითხის შესაფასებლად.[20][57] მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირის შემდეგ თუ პაციენტს არ აღენიშნება კლინიკური გაუმჯობესება და თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა დადებითია, მას უნდა გაუგრძელდეს ამფოტერიცინი-B-ის მიღება, სანამ თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა არ იქნება უარყოფითი.[20][51][57] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20] დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებსაც, მიუხედავად ამისა, აღენიშნებათ კლინიკური გაუმჯობესება, უნდა ჩაიტარონ კონსოლიდაციური თერაპია.[20]

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

კონსოლიდაციური თერაპია ტარდება პერორალური ფლუკონაზოლით. [32][57] ამ მიდგომის საფუძველია ინფექციის სწრაფი კონტროლი ყველაზე ფუნგიციდური რეჟიმით, რასაც მოჰყვება ნაკლებად ტოქსიკური პერორალური თერაპია მკურნალობის გაგრძელებისა და რეციდივის პრევენციისთვის, ასევე ამფოტერიცინი B-ს დოზირებადამოკიდებული ტოქსიკურობის მინიმიზაცია.[20][23]
მკურნალობის რეკომენდებული კონსოლიდაციური ფაზა არის პერორული ფლუკონაზოლის 8 კვირიანი კურსი.[57] 8 კვირიანი კონსოლიდაციური ფაზის შემდეგ პაციენტი უნდა გადაერთოს ხანგრძლივ შემანარჩუნებელ თერაპიაზე დაბალი-დოზის ფლუკონაზოლით.[57]
თავ-ზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც, მიუხედავად ამისა, კლინიკურად გაუმჯობესდნენ ინდუქციური თერაპიის 2 კვირის შემდეგ, უნდა მიიღონ ფლუკონაზოლის უფრო მაღალი დოზა კონსოლიდაციური თერაპიისთვის და განმეორებითი ლუმბური პუნქცია კიდევ 2 კვირაში.[20] ალტერნატიულად, არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ ფლუციტოზინი პლუს ფლუკონაზოლი დამატებით ორი კვირის განმავლობაში, სანამ დაიწყებენ კონსოლიდაციურ მონოთერაპიას.[20] კონსოლიდაციური თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 8 კვირა იმ მომენტიდან, როდესაც თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა უარყოფითია.[20][23]

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

წარმატებული ინდუქციური და კონსოლიდაციური თერაპიის შემდეგ (მაგ: კლინიკური გაუმჯობესება და თავზურგტვინის უარყოფითი კულტურა განმეორებითი პუნქციის შემდეგ) სოკოს საწინააღდეგო შემანარჩუნებელი მკურნალობა პერორალური ფლუკონაზოლით შესაძლოა გაგრძელდეს სულ ცოტა 1 წელი მაინც.[57]

აივ-დადებითი: მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის ფოკალური ფილტვის არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება ან უსიმპტომო დაავადება CrAg-ის დაბალი ტიტრით შრატში (არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება)

ყველა აივ-დადებითი პაციენტი, მათ შორის უსიმპტომონიც, საჭიროებენ მკურნალობას, დისემინირების ან ცნს ინფექციის მაღალი რისკის გამო.[57][60] პაციენტებს შესაძლოა ქონდეთ ფილტვის დადებითი კულტურა ან sCRAG.[51] მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის სიმპტომების და ფილტვის ფოკალური ინფილტრატების მქონე პაციენტებისთვის და მათთვის, ვინც არის უსიმპტომო შრატის დაბალი CrAg ტიტრით (ანუ <1:320 ლატერალური ნაკადის ანალიზზე), მიზანშეწონილია მკურნალობა სოკოს საწინააღმდეგო და ანტირეტროვირუსული საშუალებებით.[20] ყველა პაციენტს უნდა შეუმოწმოთ თავზურტვინის სითხე ცნს-ის დაავადების გამოსარიცხად.[20]

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

როგორც წესი, პერორალური ფლუკონაზოლი პირველი რიგის სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობაა ამ პაციენტებში. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) გაიდლაინებით რეკომენდებულია ფლუკონაზოლით პერორალური მკურნალობა 2 კვირის განმავლობაში უფრო მაღალი დოზით, შემდეგ 8 კვირის განმავლობაში შედარებით დაბალი დოზით, რასაც მოჰყვება შემანარჩუნებელი თერაპია.[23] საპირისპიროდ, აშშ-ის გაიდლაინები გვირჩევენ უფრო მაღალი დოზირების ფლუკონაზოლით პერორალური მკურნალობის 10 კვირას, რასაც მოჰყვება უფრო დაბალი დოზირება სულ 6 თვის განმავლობაში, ყოველგვარი დამატებითი შემანარჩუნებელი თერაპიის გარეშე.[20]
ფლუკონაზოლის მიღება შეიძლება შეწყდეს ანტირეტროვირუსულ მკურნალობაზე პასუხის მიხედვით (მაგ. CD4 უჯრედების რაოდენობრივი ანალიზი ≥100 უჯრედი/მმ³, განუსაზღვრელი ვირუსული დატვირთვა ანტირეტროვირუსულ მკურნალობის ფონზე, მინიმუმ 1 წლიანი აზოლური ფუნგიციდური ქრონიკული შემანარჩუნებელი თერაპია კრიპტოკოკოზის წარმატებული მკურნალობის შემდეგ).[20]

ანტირეტროვირუსული თერაპია (ART)

ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყებისთვის ოპტიმალური დრო არა-ცნს დაავადების შემთხვევებში უცნობია. აშშ გაიდლაინებით რეკომენდებულია თერაპიის გაგრძელება 2 კვირით, სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიის დაწყების შემდეგ.[20]

აივ-დადებითი: ფილტვის ან ფილტვგარეშე არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დაავადება, ან უსიმპტომო დაავადება შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ცნს-ის დაავადების გარეშე) ან ცნს-ის დაავადება

უსიმპტომო პაციენტებმა შრატის მაღალი CrAg ტიტრებით (ანუ ≥1:640 ლატერალური ნაკადის ანალიზით ან >1:160 ლატექსის აგლუტინაციით) უნდა მიიღონ იგივე მკურნალობა, როგორც ცნს-ის დაავადების მქონე პაციენტებმა, სიკვდილობისა და ცნს-ის ჩართულობის გაზრდილი რისკის გამო.[20]

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

აშშ-ის გაიდლაინების მიხედვით, პირველი რიგის ინდუქციის რეჟიმი არის 2-კვირიანი ინტრავენური ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B პლუს პერორალური ფლუციტოზინი.[20] ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის გამოყენება შესაძლებელია, როგორც ალტერნატიული ფორმულაცია, თუ თირკმელების დისფუნქციის რისკი დაბალია ან თუ ღირებულება ხელის შემშლელია.[20][53]
აივ პაციენტებისთვის, განსაკუთრებით შეზღუდული რესურსების პირობებში, WHO რეკომენდაციას უწევს ინდუქციურ რეჟიმს, რომელიც შედგება ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს ერთჯერადი მაღალი დოზირების კომბინაციით ფლუციტოზინთან და ფლუკონაზოლთან 14 დღის განმავლობაში.[23] WHO-ს მიერ რეკომენდებული ალტერნატიული რეჟიმია (სადაც ლიპოსომური ამფოტერიცინი B არ არის ხელმისაწვდომი) ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის და ფლუციტოზინის მიღება 1 კვირა, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლის მიღება 1 კვირა.[23][61] [ ] [ ]
ალტერნატიული ინდუქციური რეჟიმები, რომლებიც რეკომენდებულია აშშ-ს გაიდლაინებით და WHO-ს მიერ არის ინტრავენური ან პერორალური ფლუკონაზოლი პლუს პერორალური ფლუციტოზინი 2 კვირა, ინტრავენური ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი პლუს პერორალური ან ინტრავენური ფლუკონაზოლი 2 კვირა, ან ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუკონაზოლი 2 კვირა.[20][23] აშშ-ის გაიდლაინებში შეტანილი სხვა ვარიანტებია ამფოტერიცინი B ლიპიდური კომპლექსი პლუს ფლუციტოზინი; მხოლოდ ლიპოსომური ამფოტერიცინი B; მხოლოდ ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი; ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუციტოზინი, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი; და მხოლოდ ფლუკონაზოლი[20] ფლუკონაზოლი, ამფოტერიცინი-B-თან შედარებით, გაცილებით ნაკლებად იწვევს აივ-დაკავშირებულ კრიპტოკოკულ მენინგიტს და ასოცირებულია 30%-ით უფრო მაღალ 10-კვირიან სიკვდილობის რისკთან.[62]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებში აღნიშნულია, რომ ფლუციტოზინის შემცველი რეჟიმები უპირატესია და უნდა გამოიყენებოდეს, სადაც შესაძლებელია.[23] ნაჩვენებია, რომ ფლუციტოზინი წარმოადგენს CSF-ის სტერილიზაციის ძლიერ დამოუკიდებელ პროგნოზულ ფაქტორს 2 კვირაში როგორც აივ-პოზიტიურ, ასევე პაციენტთა მთლიან პოპულაციაში.[12][54] თუმცა, თრომბოციტების ან ნეიტროფილების რაოდენობის შემცირება გამორიცხავს ფლუციტოზინის გამოყენებას.[51]
ამფოტერიცინ-B-სთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები მოიცავს შრატში კრეატინინის მატებას, ჰიპოკალემიას, ჰიპომაგნემიას, თირკმლის მილაკოვან აციდოზს, ჰემატოლოგიურ ნარჩენ მოვლენებს, გულისრევას, ღებინებას, შემცივნებას, ცხელებას და ჟრჟოლას.[1][57] თირკმლის ფუნქცია უნდა ხშირად ვაკონტროლოთ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ამფოტერიცინ-B-ის და ფლუკონაზოლის გახანგრძლივებულ (>2 კვირა) მკურნალობას და საჭიროა დოზის შესაბამისი კორექცია (უკეთეს შემთხვევაში, შრატში ფლუციტოზინის დონეების მონიტორინგის მეშვეობით, რომელიც იზომება დოზის მიღებიდან 2 სთ-ში 3-5 დოზის მიღების შემდეგ, ოპტიმალური დონით 25-100 მგ/მლ) ძვლის ტვინის სუპრესიის და კუჭ-ნაწლავის ტოქსიკურობის პრევენციისთვის.[20][57] თუ ფლუკონაზოლის დონეები არ არის მისაწვდომი, (სულ ცოტა ორი კვირა მაინც) სისხლის ხშირი ანალიზი უნდა შესრულდეს ციტოპენიის განსასაზღვრად.[20]
1000 მლ ფიზიოლოგიური ხსნარის პრეინფუზიურმა შეყვანამ შესაძლოა შეამციროს ნეფროტოქსიურობის რისკი და წინასწარმა მკურნალობამ პარაცეტამოლით, დიფენჰიდრამინით ან ჰიდროკორტიზონით ყოველ 30 წთ-ში ამფოტერიცინი-B-ს ინფუზიამდე შესაძლოა შეამციროს ინფუზიასთან დაკავშირებული გვერდითი რეაქციები.[20][59] ეს პრაქტიკა არის; თუმცა, მხარდამჭერი მტკიცებულებები ლიმიტირებულია. ამფოტერიცინი B-თან ასოცირებული კანკალის პრევენცია და მკურნალობა შესაძლებელია პეთიდინით ინფუზიის დროს.[20]
ფლუკონაზოლის დოზის კორექცია შეიძლება საჭირო გახდეს პაციენტებში, რომლებიც თანადროულად იღებენ რიფამპიცინს.
აშშ-ის გაიდლაინები და ზოგიერთი ექსპერტი გირჩევთ გაიმეოროთ ლუმბური პუნქცია მკურნალობიდან პირველი 2 კვირის შემდეგ თავ-ზურგტვინის სითხის შესაფასებლად.[20][57] თერაპიის 2 კვირის შემდეგ თუ პაციენტს არ აღენიშნება კლინიკური გაუმჯობესება და თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა დადებითია, მას უნდა გაუგრძელდეს ამფოტერიცინი-B-ის მიღება, სანამ თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა არ იქნება უარყოფითი.[20][57] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20] დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებსაც, მიუხედავად ამისა, აღენიშნებათ კლინიკური გაუმჯობესება, უნდა ჩაიტარონ კონსოლიდაციური თერაპია.[20]

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

კონსოლიდაციური თერაპია ტარდება პერორალური ფლუკონაზოლით.[20][23] ამ მიდგომის საფუძველია ინფექციის სწრაფი კონტროლი ყველაზე ფუნგიციდური რეჟიმით, რასაც მოჰყვება ნაკლებად ტოქსიკური პერორალური თერაპია მკურნალობის გაგრძელებისა და რეციდივის პროფილაქტიკისთვის, ასევე ამფოტერიცინი B-ს დოზირებადამოკიდებული ტოქსიკურობის მინიმიზაცია.[20][23]
მკურნალობის რეკომენდებული კონსოლიდაციური ფაზა არის პერორული ფლუკონაზოლის 8 კვირიანი კურსი.[20][23] 8 კვირის შემდეგ პაციენტი უნდა გადავიდეს ფლუკონაზოლის ხანგრძლივ შემანარჩუნებელ თერაპიაზე დაბალი დოზირებით.[20][23]
თავ-ზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც, მიუხედავად ამისა, კლინიკურად გაუმჯობესდნენ ინდუქციური თერაპიის 2 კვირის შემდეგ, უნდა მიიღონ ფლუკონაზოლის უფრო მაღალი დოზა (1200 მგ/დღე) კონსოლიდაციური თერაპიისთვის და განმეორებითი ლუმბური პუნქცია კიდევ 2 კვირაში.[20] ალტერნატიულად, არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ ფლუციტოზინი პლუს ფლუკონაზოლი დამატებით ორი კვირის განმავლობაში, სანამ დაიწყებენ კონსოლიდაციურ მონოთერაპიას.[20] კონსოლიდაციური თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 8 კვირა იმ მომენტიდან, როდესაც თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა უარყოფითია.[20][23]

ანტირეტროვირუსული თერაპია (ART)

კრიპტოკოკით გამოწვეული მენინგიტის მქონე პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაუყოვნებლივ დაწყება რეკომენდებული არ არის, რადგან სიკვდილობის რისკი მაღალია (სავარაუდოდ გამოწვეულია იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებითი სინდრომით).[63][64]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის და აშშ გაიდლაინების მიერ რეკომენდებულია, რომ ანტირეტროვირუსული მკურნალობა დაიწყოს სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით საწყისი მკურნალობიდან 4-6 კვირაში.[20][23]
კრიპტოკოკოზის სხვა ფორმებისთვის, ანტირეტროვისურული თერაპია შეიძლება შეფერხდეს სოკოს მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირის პერიოდით.[20]

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

წარმატებული ინდუქციური და კონსოლიდაციური თერაპიის შემდეგ (მაგ: კლინიკური გაუმჯობესება და თავზურგტვინის უარყოფითი კულტურები განმეორებით პუნქციის შემდეგ) სოკოს საწინააღდეგო შემანარჩუნებელი მკურნალობა პერორალური ფლუკონაზოლით შესაძლოა გაგრძელდეს სულ ცოტა 1 წელი მაინც.[20][23]
სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია შეიძლება შეწყდეს, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობრივი ანალიზი არის ≥100 უჯრედი/მმ³, ანტირეტროვირუსულ თერაპიაზე გამოუცნობი ვირუსული დატვირთვით, ამასთან კრიპტოკოკოზის წარმატებული მკურნალობის შემდეგ პაციენტმა მიიღო მინიმუმ 1 წლიანი აზოლური ფუნგიციდური ქრონიკული შემანარჩუნებელი თერაპია. შემანარჩუნებელი თერაპია ხელახლა უნდა დაიწყოს, თუ CD4 რაოდენობრივი ანალიზი დაეცემა <100 უჯრედი/მმ³-მდე.[20]

მომატებული ქალასშიდა წნევის მართვა (ICP)

მომატებული ქალასშიდა წნევა, რომელიც განისაზღვრება საწყისი (გახსნის) წნევით >20 სმ წყლის სვეტისა, რაც იზომება პაციენტის ლატერალურად გვერდზე წოლისას, ვლინდება აივ ასოცირებული კრიპტოკოკული მენინგიტის მქონე პაციენტების თითქმის 80%-ში და, როდესაც არა არის კონტროლირებული, დაკავშირებულია უფრო სუსტ კლინიკურ პასუხთან.[23][48][49][50] გაზრდილი ინტრაკრანიალური წნევის მართვა კრიტიკულია, მოიცავს თერაპიულ ლუმბურ პუნქციას წნევის ნორმალიზებისათვის და საჭიროების შემთხვევაში, ქირურგიულ ინტერვენციებს პერსისტენტული მომატებისთვის.[32] თერაპიული ლუმბური პუნქცია შეიძლება გამოყენებულ იქნას ამაღლებული ICP-ის შესამცირებლად და ასოცირებულია გადარჩენის 69%-ით შედარებით გაუმჯობესებასთან, საწყისი ICP-ის მიუხედავად.[65]

ნორმალური გახსნის საბაზისო წნევა (≤20 სმ H2O)

WHO რეკომენდაციას უწევს, რომ კრიპტოკოკური მენინგიტის მქონე აივ-ასოცირებულ ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს საწყისი დიაგნოსტიკური ლუმბური პუნქცია და ადრეული განმეორებითი ლუმბური პუნქცია CSF-ის საწყისი წნევის გაზომვით, რათა შეფასდეს მომატებული ICP, მიუხედავად მომატებული ICP-ის სიმპტომებისა და ნიშნების არსებობისა. შესაძლოა განვიხილოთ 1-ზე მეტი განმეორებითი ლუმბური პუნქციის ჩატარება, მაგ. მესამე ლუმბური პუნქცია მე-3 დღეს.[23]
თავზურგტვინის სითხეში ან შრატში კრიპტოკოკის ანტიგენის მონიტორინგი არ არის რეკომენდებული. თუ ახალი სიმპტომები ან კლინიკური ნიშნები გამოვლინდა, რეკომენდებულია განმეორებითი ლუმბური პუნქცია გახსნის წნევის გაზომვით და თავზურგტვინის სითხის კულტივირება.[20]

მომატებული ძირითადი გახსნის წნევა (>20 სმ H2O)

მომატებული ICP უნდა შევამციროთ ყველა პაციენტში, რომლებსაც აქვთ კონფუზია, დაბინდული მხედველობა, მხედველობის ნერვის დისკის შეშუპება, ქვედა კიდურების კლონუსი, ან მომატებული ICP-ის სხვა ნევროლოგიური ნიშნები.[20]
მომატებული ინტრაკრანიული წნევის შესამცირებლად მთავარი მეთოდი არის პერკუტანეული ლუმბური დრენაჟი.[23] ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტი იშვიათია კრიპტოკოკოზის დროს და უნდა მიუთითებდეს ტვინის რადიოგრაფიულ ვიზუალიზაციას, რათა გამოირიცხოს მოცულობითი დაზიანების არსებობა ლუმბური დრენაჟი საკმარისია დახურვის წნევის <20 სმ H₂O მისაღწევად ან უნდა იყოს მიღწეული საწყისი გახსნის წნევის 50%.[20] თავიდან პაციენტებს ყოველდღიურად უნდა ჩაუტარდეთ LP სტაბილური გახსნის წნევის შესანარჩუნებლად ნორმის ფარგლებში და სიმპტომების და ნიშნების გასაუმჯობესებლად.[32]
თუ მომატებული ICP და თავის ტვინის შეშუპების სიმპტომები რჩება განმეორებითი LP-ს შემდეგ, ლუმბური დრენაჟი ან ვენტრიკულოპერიტონიალური შუნტირება უნდა გაკეთდეს.[20][32][57]
კორტიკოსტეროიდები არ არის რეკომენდებული მომატებული ICP-ს კონტროლისთვის აივ-დადებით პაციენტებში.[20] აივ-უარყოფით პაციენტებში, რადგანაც სარგებლიანობის მტკიცებულება ჯერ არ არის დადგენილი, კორტიკოსტეროიდები ასევე არ უნდა გამოვიყენოთ. აცეტაზოლამიდი, დიურეტიკული თერაპია და მანიტოლი არ გვაძლევს რაიმე სარგებელს და არ არის რეკომენდებული.[20][51]

მკურნალობის წარუმატებლობა და პერსისტენტული დაზიანებები

მკურნალობის წარუმატებლობად ითვლება კლინიკური გაუმჯობესების არ არსებობა 2 კვირიანი მკურნალობის შემდეგ (მომატებული ICP-ის მართვის ჩათვლით გახანგრძლივებული დადებითი კულტურებით) ან რეციდივი საწყისი კლინიკური პასუხის შემდეგ (მაგ: სიმტომების განმეორება თავზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურებით ≥4 კვირიანი მკურნალობის შემდეგ).[20] კლინიკური ნიშნების უმრავლესობა შეუსაბამო ინდუქციური თერაპიის, მედიკამენტების ურთიერთქმედების ან იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებითი სინდრომის განვითარების შედეგია.[20] ფლუკონაზოლის მიმართ რეზისტენტობა Cryptococcus neoformans-ის დროს იშვიათია; ამიტომ, მგრძნობელობის ტესტირება არ არის რეკომენდებული რუტინულად საწყისი მართვისთვის.[20][58] თუმცა, ფლუკონაზოლის რეზისტენტობა ხშირია რეციდივების შემთხვევებში.[66] კრიპტოკოკული იზოლატები, რომლების პერსისტენტულობა და რეციდივები მოწმდება, ასევე მოწმდება მგრძნობელობაზე. შტამები მინიმალური მაინჰბირებელი კონცენტრაციებით ფლუკონაზოლის წინააღმდეგ ≥16 მიკროგრამი/მლ შესაძლოა ჩავთვალოთ რეზისტენტულად.[20]

პაციენტებში, რომლებშიც მკურნალობა წარუმატებელია და რომლებსაც მკურნალობდნენ თავიდან ფლუკონაზოლით, მკურნალობა უნდა შევცვალოთ ამფოტერიცინი-B-თი ფლუკონაზოლით ან მის გარეშე, სანამ კლინიკური პასუხი არ მიიღება.[20] პაციენტებში, რომლებსაც თავიდან ამფოტერიცინი-B ფორმულით მკურნალობდნენ, ეს მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სანამ კლინიკური პასუხი არ მიიღება.[20] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20] ფლუკონაზოლის მაღალი დოზები ფლუციტოზინით ასევე შესაძლოა სარგებლიანი იყოს.[20] ექინოკანდინები არ არის რეკომენდებული, ვინაიდან მათ არ აქვთ აქტივობა Cryptococcus-ის მიმართ.[20]

ოპერაცია უნდა გუკეთდეს პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ფილტვის პერსისტენტული ან რეფრაქტორული, ძვლის ან ცნს დაზიანებები.[51][57]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას

და

მიდგომა

მომატებული ქალასშიდა წნევის მართვა (ICP)

მკურნალობის წარუმატებლობა და პერსისტენტული დაზიანებები