მიდგომა

სოკოს იზოლირება ტიპურ კლინიკურ და/ან რადიოლოგიურ ნიშნებთან ერთად დიაგნოზისთვის ბაზას ქმნის.

სპორების ინჰალაცია ინოკულაციის პირველი გზაა, რაც იწვევს ფილტვის დაზიანებას შემდგომში სისტემური დისემინაციის პოტენციალით. იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, ჰემატოგენური გავრცელება შესაძლოა გამოვლინდეს მრავალ ორგანოში, როგორიცაა ცენტრალური ნერვული სისტემა და მენინგები, კანი, წინამდებარე ჯირკვალი, თვალები, ძვალი, საშარდე სისტემა და სისხლი.[1] ფილტვგარე ინფექცია, განსაკუთრებით ცნს-ის დაზიანება სიცოცხლისათვის საშიშია და ყოველთვის უნდა გავითვალისწინოთ, განსაკუთრებით იმუნოდეფიციტურ პაციენტებში, მაშინაც კი, როცა დისემინირებული ინფექციის სპეციფიკური კლინიკური ნიშნები არ არსებობს.

კლინიკური გამოვლინება

კრიპტოკოკოზის კლინიკური გამოვლინებები ვარირებს უსიმპტომო ინფექციიდან სიცოცხლისათვის საშიშ პნევმონიამდე და განსხვავდება აივ ინფიცირებულ და არა-აივ ინფიცირებულ პაციენტებში.[1][2]

გამოვლენილი ნიშნები

  • პაციენტები, რომლებსაც აქვთ ფილტვის მწვავე კრიპტოკოკოზი, ექიმთან მიდიან პირექსიით, პროდუქტიული ხველით, დისპნოეთი, ტკივილით მკერდში, წონაში კლებით და დაღლილობით. მათ ასევე შესაძლოა ქონდეთ მწვავე რესპირატორული უკმარისობა.

  • თავის ტკივილი, ცხელება, კრანიალური ნეიროპათია, ცნობიერების ცვლილებები, ლეთარგია, მენინგების გაღიზიანება და კომა მიუთითებს ცნს-ის დაზიანებაზე და შესაძლოა გამოვლინდეს რამდენიმე დღის ან თვეების განმავლობაში. ეჭვის მაღალი ინდექსი უნდა შენარჩუნდეს აივ ინფიცირებულ და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში მხოლოდ თავის ტკივილითაც კი, რაც განპირობებულია მენინგოენცეფალიტის ქვემწვავე დაწყებით და არასპეციფიკური გამოვლინებით ამ პაციენტებში. გულყრა შეიძლება გამოვლინდეს აივ-ს კრიპტოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტთა 15% -ში.[34]

  • აივ-დაკავშირებული კრიპტოკოკოზი ხასიათდება უფრო ცნს და ექსტრაპულმონური დაზიანებით და ვლინდება მიკროორგანიზმების მაღალი რაოდენობით.[1] ის ასევე დაკავშირებულია სუფთა ანთებით რეაქციასთან ინფექციის ადგილას.[1]

  • აივ დადებით პაციენტებში სიმპტომები ტიპურად ვლინდება 1-2 კვირის განმავლობაში. აივ-ინფექციის არმქონე პაციენტებში სიმპტომები უფრო ხანგრძლივია, რამდენიმე თვე გრძელდება დიაგნოზამდე.

სამედიცინო და მედიკამენტური ანამნეზი უნდა შევკრიბოთ, რადგანაც სიმპტომური დაავადება ჩვეულებრივ ვითარდება იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში და მათში, ვისაც მძიმე თანმხლები დაავადებები აქვთ.

  • კრიპტოკოკული ინფექციის რეაქტივაცია შეიძლება დაფიქსირდეს ჩამოთვლილი მდგომარეობების ფონზე: აივ ინფექცია, ორგანოთა ტრანსპლანტაცია, იდიოპათიური CD4 ლიმფოციტოპენია, ღვიძლის დაავადებები, სისტემური წითელი მგლურა, შაქრიანი დიაბეტი, ჰემატოლოგიური სიმსივნეები = და იმუნოსუპრესიული მედიკამენტები, როგორიცაა კორტიკოსტეროიდები ან მონოკლონური ანტისხეულები (მაგ: ალემტუზუმაბი და ინფლიქსიმაბი).[1]

გასინჯვა

მოყრუება პერკუსიისას, სუნთქვია დაქვეითებული ხმიანობა და ხიხინი დაზიანებულ მხარეს მიუთითებს პლევრულ ეფუზიაზე, დიფუზური ალვეოლური და ინტერსტიციალური ინფილტრატი ან ენდობრონქული დაზიანებები.

მენინგეალური გაღიზიანიების დამახასიათებელი კისრის გაშეშება, ფოტოფობია და ღებინება აღინიშნება მენინგოენეცეფალიტის მქონე აივ-დადებითი პაციენტების ერთი მეოთხედიდან ერთ მესამედში.[1][2][4][35] კრანიალური ნერვების დამბლა ასევე შესაძლოა გამოვლინდეს.

პაპილოედემა გაზრდილი ქალასშიდა წნევის ნიშანია, რაც შესაძლოა განვითარდეს მენინგების ანთების, კრიპტოკოკემიის ან ჰიდროცეფალიის შედეგად. ის ვლინდება კრიპტოკოკული მენინგიტის აივ უარყოფითი და აივ დადებითი პაციენტების თითქმის 50%-ში და ეს ართულებს მკურნალობას, რაც იწვევს მხედველობის ან სმენის დაკარგვას.[35]

თვალის ყველაზე ხშირ გამოვლინებებს მიეკუთვნება ბადურის და პერიპაპილარული სისხლჩაქცევები და ბადურის სხვა დაზიანებები, რომელთაგანაც ყველა იწვევს მხედველობის დაკარგვას.[1]

კანის ინფექციები, რომლებიც ვითარდება პირდაპირი ინოკულაციით ან დისემინირებული დაავადების შემდეგ, კრიპტოკოკოზის მესამე ყველაზე ხშირი კლინიკური ადგილია, განსაკუთრებით იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში. აივ დადებით პაციენტებში კანის ხშირ დაზიანებებს მიეკუთვნება კონტაგიოზური მოლუსკის მსგავსი და აკნეს მსგავსი დაზიანებები. ასევე აღწერილია პურპურა, ვეზიკულები, კვანძები, აბსცესები,წყლულები, გრანულომები, მოდრენირე სინუსები და ცელულიტი.[1]

კრიპტოკოკული კაფსულის პოლისაქარიდული ანტიგენი (CRAG) და კულტურები

Cryptococcus-ის სოკოს პირდაპირი შემოწმება ბიოლოგიურ სითხეებში ციტოლოგიასთან ერთად, დაინფიცირებული ქსოვილების ჰისტოპათოლოგია, სეროლოგიური კვლევები და კულტურა აუცილებელია კრიპტოკოკოზის დიაგნოზსტირებისთვის და უნდა ჩატარდეს ყველა პაციენტში.

CrAg შეიძლება გამოვლინდეს სისხლში, თავზურგტვინის სითხეში (CSF) და პლევრულ სითხეში ანტიგენის სწრაფი ტესტების გამოყენებით. სწრაფ დიაგნოზს ხელს უწყობს კრიპტოკოკური ანტიგენის (CrAg) გვერდითი ნაკადის ანალიზი (LFA) შრატისა და CSF-ისთვის, რომელიც დამატებითი კვლევაა ტრადიციული მიკროსკოპისა (მელნით შეღებვა) და კულტივირების მეთოდთან.[32]

  • ლატერალური ნაკადის ანალიზი (LFA) არის სწრაფი ტესტი, რომელიც ტარდება ლაბორატორიის გარეშე და 10 წუთში იძლევა შედეგს. შესაძლებელია პლაზმის, შრატის, სისხლის ან თავზურგტვინის სითხის ტესტირება.[36] ერთი ხელმისაწვდომი CrAg LFA -ს ვალიდაციით გამოვლინდა სენსიტიურობა 99.3% და სპეციფიკურობა 99.1%.[37]

  • ლატექს აგლუტინაცია (ლატექსის ნაწილაკები, რომლებიც დაფარულია პოლიკლონური კრიპტოკოკული კაფსულის ანტისხეულებით), ანტიგენის პირდაპირ განსაზღვრის ანალიზი, ტარდება სისხლზე, თავზურგტვინის სითხეზე ან სხეულის სითხეებზე, როგორიცაა პლევრის სითხე და ბრონქოალვეოლური ლავაჟის ნიმუშები. ლატექს აგლუტინაციის სენსიტიურობა ვარირებს 97%-დან 97.8%-მდე. სპეციფიკურობა ვარირებს 85.9%-დან 100%-მდე.[37] რიგ შემთხვევაში, ვიღებთ ცრუ დადებით შედეგებს, მაგ. რევმატოიდული ფაქტორის არსებობის დროს ან შემდეგი მიკროორგანიზმებით ინფექციის შემთხვევაში: Trichosporon beigelii, Stomatococcus mucilaginosus, Capnocytophaga canimorsus, ან Klebsiella pneumoniae.[38][39][40] ცრუ-უარყოფით შედეგებს იწვევს სოკოების დაბალი რაოდენობა.

  • შრატში კრიპტოკოკული ანტიგენი (CrAg) როგორც წესი, დადებითია აივ ინფიცირებულ პაციენტებში, რომელთაც კრიპტოკოკური მენინგიტი აქვთ. თავ-ზურგტვინის სითხის ჩართულობა უფრო ხშირია როცა შრატში CrAg ტიტრი იზრდება 1:160 -ზე მეტად (LFA). როდესაც შრატის ტიტრი არის >1:1280, ან >1:640 (LFA) აივ-ით დაავადებულ პაციენტებში, მაშინაც კი, თუ თავ-ზურგტვინის სითხე არის CrAg-ზე უარყოფითი, უნდა ვივარაუდოთ ცენტრალური ნერვული სისტემის ტვინის პარენქიმული ჩართულობა.[20][41] ფილტვის კრიპტოკოკოზის დროს sCRAG ჩვეულებრივ უარყოფითია, თუ ინფექცია დაკავშირებულია ფილტვის ≤1სმ ზომის კვანძთან. დადებითმა შედეგებმა შესაძლოა აჩვენოს დისემინირებული დაავადება. sCRAG ტიტრების სერიული ფლუქტუაცია არ უნდა გამოვიყენოთ მკურნალობის წარსამართად, რადგანაც CRAG-ს ელიმინაციის კინეტიკა უცნობია.[1][42]

  • თავზურგტვინის სითხის CRAG ტიტრები სუპრესიული მკურნალობის დროს დაკავშირებულია რეციდივებთან კრიპტოკოკული მენინგიტის მქონე აივ დადებითი პაციენტებში.[1] არსერბობს კავშირი თავზურგტვინის სითხის ანტიგენის საწყის ტიტრსა და საფუარების რაოდენობაზე თავზურგტვინის სითხეში რაოდენობრივ კულტურებში.[1][2][4] CRAG-ის არსებობა პლევრის სითხეში შესაძლოა გამოდგეს, როცა კულტურები უარყოფითია.[43]

  • ზოგადად, CrAg ტიტრების მონიტორინგი მკურნალობის წარმატების განსაზღვრის მიზნით შეუძლებელია. CrAg შეიძლება დადებითი დარჩეს წლების განმავლობაში.[42]

Cryptococcus neoformans

  • Cryptococcus neoformans-ს და Cryptococcus var. gatii შესაძლოა გამრავლდეს ბიოლოგიური ნიმუშებიდან და კოლონიების შესწავლა ხდება მკვრივი აგარის თეფშზე 48-72 სთ-ის განმავლობაში ინკუბაციის შემდეგ 30°C (86°F) - 35°C (95°F) აერობულ მდგომარეობებში.[1] სისტემური სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიით ნამკურნალები ადამიანებიდან მიღებულ ნიმუშებს შესაძლოა დასჭირდეს დრო ხილული კოლონიების წარმოასქმნელად.

  • სისხლის კულტურა შესაძლოა დადებითი იყოს აივ-თან ასოცირებული კრიპტოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტების 50%-მდე შემთხვევაში.[20] თავზურგტვინის ნეგატიური კულტურები პაციენტებში, რომლებსაც კრიპტოკოკული მენინგიტი აქვთ, შესალოა განპირობებული იყოს სოკოების დაბალი რაოდენობით. ბრონქული სეკრეტები და შარდი შესაძლოა დაბინძურებული იყოს მრავალი მიკროორგანიზმით, რომლებიც შესაძლოა ნიღბავდეს კრიპტოკოკების ზრდას, განსაკუთრებით შიდსიან პაციენტებში. პროსტატის მასაჟმა შესაძლოა გააუმჯობესოს სოკოს განსაზღვრა შარდის კულტურაში.

  • მიუხედავად იმისა, რომ Cryptococcus სახეობები არ წარმოადგენს ნორმალურ რესპირატორულ ფლორას ადამიანებში, ის შესაძლოა კოლონიზდეს ფილტვის დაავადების მქონე პაციენტების რესპირატორულ ტრაქტში და ნახველის კულტურები შესაძლოა იყოს დადებითი. იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში, ყველა იზოლატი სერიოზულად უნდა განვიხილოთ, რადგანაც მათ აქვთ დისემინირების პოტენციალი.

HIV-ს საწინააღმდეგო ანტისხეულები

დე ნოვო კრიპტოკოკული მენინგიტი ან დისემინირებული დაავადება ჩვეულებრივ ვლინდება აივ-დადებით პაციენტებში, რეკომენდებულია აივ ანტისხეულების ანალიზი პაციენტებში, რომლებშიც აივ მდგომარეობა არ არის ცნობილი და კრიპტოკოკული მენინგიტი ან დისემინირებული დაავადება აქვთ.[32]

გულმკერდის რენტგენი და გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია

ფილტვის კრიპტოკოკოზის რადიოლოგიური ნიშნები ფართოდ ვარირებს პაციენტის იმუნური მდგომარეობის მიხედვით და მოიცავს კვანძებს, კონსოლიდაციას, კავიტაციას, წილოვან ინფილტრაციას, ჰილარულ ლიმფადენოპათიას, შუასაყრის ლიმფადენოპათიას, პლევრულ ეფუზიას და კოლაბირებას. გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია ავლენს რადიოლოგიურ ნიშნებს უფრო დეტალურად და შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ყველა პაციენტში, მაგრამ განსაკუთრებით იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში, რომლებშიც ეჭვი გვაქვს პულმონურ კრიპტოკოკოზზე. იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ვლინდება შემოსაზღვრული კვანძები, ხოლო ალვეოლური და ინტერსტიციული ინფილტრატები, კავიტაციები, პლევრის დაავადება და კოლაფსი უფრო ხშირად აღინიშნება იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.[1][4][44][45][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ორმხრივი ზარბაზნის ბირთვისებრი დაზიანებები, გამოწვეული Cryptococcus neoformans-ის მიერრადიოლოგიის დეპარტამენტის კოლექციიდან, The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Australia; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@53774f36[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cryptococcus neoformans-ით გამოწვეული კვანძები ფილტვში, ქვედა მარჯვენა და ქვედა მარცხენა წილებში.რადიოლოგიის დეპარტამენტის კოლექციიდან, The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Australia; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@61a4d798[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ფილტვის ბიბაზალური კონსოლიდაცია, გამოწვეული Cryptococcus neoformans-ითრადიოლოგიის დეპარტამენტის კოლექციიდან, The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Australia; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7c955766[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ბილატერალური კეროვანი დაჩრდილვა შუა-ქვედა ზონებში, გამოწვეული Cryptococcus neofornamns-ითრადიოლოგიის დეპარტამენტის კოლექციიდან, The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Australia; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6866733e

ნერვული სისტემის გამომსახველობითი კვლევები

ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია აღმოაჩენს უფრო მეტ დაზიანებებს, ვიდრე კომპიუტერული ტომოგრაფია.[46][47]

რადიოლოგიური ნიშნები მოიცავს ერთეულ ან მრავლობით კეროვან მასურ დაზინებებს კრიპტოკოკემიის დროს, გრანულომებს მნიშვნელოვანი მასის ეფექტის, ცისტების (ჟელატინური ფსევდოცისტების), ჰიდროცეფალუსის, გაფართოებული ვირხოვ-რობინის სივრცეების და კორტიკალური კვანძების გარეშე. Cryptococcus var. gatii-ს აქვს მიდრეკილება, გამოიწვიოს თავის ტვინის პარენქიმის დაავადება და არა მენინგების, რაც იწვევს თავის ტვინის კრიპტოკოკომას (რომელიც წარმოდგენილია ერთეული ან მრავლობითი ფოკალური მოცულობითი დაზიანებებით) ან ჰიდროცეფალიას.[1]

ლუმბალური პუნქცია

თავ-ზურგტვინის სითხის პირდაპირი მიკროსკოპული კვლევა კაფსულიან საფუარებზე ინდური მელნით სწრაფი და იაფი დიაგნოსტიკური ანალიზია კრიპტოკოკული მენინგიტისთვის.[1][2][4] თუმცა, ბევრი ლაბორატორია აღარ ატარებს ინდური მელნის ტესტს და მისი სარგებლობა კრიპტოკოკური მენინგიტის მართვაში შეზღუდულია.[20] გამოკვლევა ინდური მელნით ავლენს საფუარებს ცნს-ის ნიმუშში, როდესაც არსებობს 10^³ -ზე მეტი საფუარი და აჩვენებს კაფსულირებულ საფუარებს შემთხვევათა 60-80%-ში.[20] არა-აივ კრიპტოკოკული მენინგიტის დროს, სენსიტიურობა 30-50%-ია, ხოლო აივ-დაკავშირებული კრიპტოკოკული მენინგიტის დროს 80%-მდე.[20] მიელინის გლობულებმა, ცხიმის წვეთებმა, დაშლილმა ლიმფოციტებმა და დაშლილი ქსოვილის უჯრედებმა შესაძლოა გამოწვიოს ცრუ-დადებითი შედეგები.[1]

თავ-ზურგტვინის სითხის ლაბორატორიული ანალიზი, ძირითადად, ავლენს ცილების ოდნავ მომატებულ დონეს, გლუკოზის დაბალ დონეს და ზოგჯერ ლეიკოციტოზს.[20]

თავის ტვინის რადიოგრაფიული გამოკვლევა კომპიუტერული ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით უნდა ჩატარდეს ლუმბურ პუნქციამდე პაციენტებში, რომლებსაც კეროვანი ნევროლოგიური ნიშნები ან პაპილოედემა აქვს, მასური დაზიანებების გამოსავლენად, რაც შესაძლოა უკუჩვენება იყოს ლუმბური პუნქციისთვის.[1][2]

ფილტვის კრიპტოკოკოზის ასიმპტომური იმუნოკომპეტენტური პირები, რომელთაც sCrAg უარყოფითი აქვთ, ყოველთვის არ საჭიროებენ ლუმბური პუნქციის ჩატარებას ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადების გამოსარიცხად. იმუნოკომპრომისულ ოირებს ლუმბური პუნქცია უტარდებათ სიმპტომების განურჩევლად, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც შრატში CrAg ტიტრი ≥1:160-ია. ამასთან, ცენტრალური ნერვული სისტემის თანხმლები ინფექციის გმაოსარიცხად მათ უნდა ჩაუტარდეთ CrAg თავზურგტვინის სითხეზე.[41]

მომატებული ქალასშიდა წნევა, რომელიც განისაზღვრება გახსნის წნევით >20 სმ წყლის სვეტისა, რაც განისაზღვრება პაციენტის ლატერალურად გვერდზე წოლისას, ვლინდება კრიპტოკოკული მენინგიტის მქონე პაციენტების თითქმის 80%-ში და დაკავშირებულია უფრო სუსტ კლინიკურ პასუხთან.[23]​​[48][49][50] გახსნის წნევა ≥25 სმ H2O შეიძლება გამოვლინდეს აივ-დადებითი პაციენტების 60%-დან 80%-მდე ნაწილში კრიპტოკოკური მენინგიტის დროს.[20] აშშ-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს გახსნის წნევის გაზომვას დიაგნოზის დროს ყველა პაციენტში, რომელსაც შესაძლოა ჰქონდეს კრიპტოკოკული მენინგიტი.[20]

ბრონქოსკოპია

CRAG ანალიზი და ბრონქოალვეოლური ლავაჟის კულტურების ნიმუშები და ამონარეცხები შესაძლოა იყოს დადებითი ფილტვის კრიპტოკოკოზის დროს.[4]

CRAG ანალიზი ბრონქოალვეოლური ლავაჟით მირებულ ნიმუშებში მაღალეფექტურია კრიპტოკოკული პნევმონიის სადიგანოსტიკოდ ტიტრით > 1:8, რომლის სენსიტიურობა 100 %-ისა და სპეციფიკურობა 98%-ია.[4]

ბიოფსია

ფილტვების, კანის, ძვლის ტვინის, თავის ტვინის ან პროსტატის ქსოვილის ჰისტოლოგიური კვლევა შესაძლოა ჩატარდეს სისტემური დისემინაციის დასადგენად. ლიმფური კვანძების და თირკმელზედა ჯირკვლების ბიოფსიური ასპირაცია (FNA) შესაძლოა გამოვიყენოთ ციტოლოგიური კვლევისთვის. ფილტვის კვანძების ან ინფილტრაციული დაზიანებების ტრანსთორაკალური FNA კანიდან ულტრაბგერითი ან კტ კონტროლის ქვეშ, შესაძლოა შესრულდეს ფილტვის კრიპტოკოკოზის სადიაგნოსტიკოდ. სხვა ნიმუშები ციტოლოგიური კვლევისთვის მოიცავს ბრონქოალვეოლური ლავაჟის სითხის კვლევას, თავზურგტვინის ცენტრიფუგირებას, მინისებრი სითხის ასპირაციას და სათესლე სითხეს.[1][2][4]

მომავალი კვლევები

BioFire® FilmArray® პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (PCR) ანალიზი ხელმისაწვდომია აშშ-ში კრიპტოკოკური ინფექციის დეტექციისათვის CSF-ში.[20] ანალიზმა შეიძლება მოგვცეს ცრუ-უარყოფითი შედეგები, თუ სოკოვანი დატვირთვა დაბალია, ამიტომ ის არ უნდა გამოვიყენოთ, როგორც იზოლირებული დიაგნოსტიკური ტესტი.[20]

პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია, სავარაუდოდ, ყველაზე სასარგებლო იქნება კრიპტოკოკური მენინგიტის (პოლიმერაზას ჯაჭვურ რეაქციაზე დადებითი) მეორე ეპიზოდის დიფერენცირებაში იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებითი სინდრომისგან (პოლიმერაზას ჯაჭვურ რეაქციაზე უარყოფითი) აივ-ით დაავადებულ პაციენტებში.[20]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას