მიდგომა
როცა საეჭვოა მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი, ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის ადრეულად ჩატარების მიზნით იწყება მედიკამენტური მკურნალობა, რაც მოიცავს პერორალურად საკვების მიღების აკრძალვას, ინტრავენურ სითხეებს, ანტიბიოტიკებსა და ანალგეზიას, არტერიული წნევის ინტენსიურ მონიტორინგთან, პულსის კონტროლსა და შარდის გამოყოფის კონტროლთან ერთად. ამ პროცესის პარალელურად საჭიროა დაავადების სიმძიმის ხარისხის განსაზღვრა. ამასთან, უნდა ჩატარდეს სიმძიმის ხარისხის შესაბამისი მკურნალობა. ასევე სიმძიმის ხარისხის მიხედვით უნდა შეფასდეს ოპერაციის რისკი.
ქოლეცისტექტომია
ქოლეცისტექტომია დასკვნითი მკურნალობაა, რადგან ნაღვლის ბუშტის ანთება, მედიკამენტური მკურნალობის მიუხედავად, ხშირად პერსისტირებს.[51] ეს შეიძლება განხორციელდეს ლაპაროსკოპიით ან ლაპაროტომიით (ანუ ღია მიდგომა); გართულებების დაბალი სიხშირისა და საავადმყოფოში ყოფნის ხანმოკლე ყოფნის გამო რეკომენდებულია პირველი რიგის ლაპაროსკოპიული მიდგომა, მაგრამ თავიდან უნდა იქნას აცილებული სეპტიური შოკის შემთხვევაში ან სადაც არსებობს ანესთეზიის უკუჩვენებები.[38]
ქოლეცისტექტომია ტარდება ქოლეცისტიტის გამოვლენიდან რაც შეიძლება ადრე, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც პაციენტის მდგომარეობა კრიტიკულია, აქვს მძიმე ფორმის ქოლეცისტიტი, ოპერაციის რისკი მაღალია ან ანთება ვლინდება 7 დღეზე ხანგრძლივად. ეს გამოწვეულია ინტრაოპერაციული გართულებების მაღალი რისკის გამო, რაც მოიცავს ძლიერ სისხლდენას და შესაძლოა, ღვიძლის უკმარისობასაც.
არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ პაციენტების შერჩევა შეიძლება გაუმჯობესდეს ქირურგიული ჩარევის შეზღუდვით მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომელთაც ცალსახად აღენიშნებათ ქოლეცისტიტი. სიმპტომური გაურთულებელი ნაღველკენჭოვანი დაავადების მქონე პაციენტებში ჩატარებულ ერთ არანაკლები ეფექტიანობის კვლევაში რესტრიქციული შერჩევის პროცესი (ბილიური კოლიკის რომის კრიტერიუმებზე დაფუძნებული ტრიაჟის ინსტრუმენტის გამოყენებით) დაკავშირებული იყო უფრო ნაკლები რაოდენობის ქოლეცისტექტომიასთან, ვიდრე სტანდარტული მოვლისას (როცა ქოლეცისტექტომიის გადაწყვეტილება მხოლოდ ქირურგის მოსაზრებას ეყრდნობა).[52] იმ პაციენტებიდან, რომელთაც არ გაუკეთდათ ოპერაცია (303), შემდგომ ალტერნატიული დიაგნოზი დაუდგინდა 34%-ს (102). პირველადი გამოსავალი, ტკივილი 12 თვეში, მსგავსი იყო იმ იმ პაციენტებში, რომელთაც რანდომულად გაიარეს რესტრიქციული შერჩევა ან რომლებმაც ჩაიტარეს სტანდარტული მკურნალობა.
ადრეული ქოლეცისტექტომია ხანდაზმულ პაციენტებში
592 პაციენტის (≥70 წლის) სისტემური მიმოხილვით დადგინდა, რომ ხანდაზმულ პაციენტებში ადრეული ქოლეცისტექტომია მკურნალობის მისაღები მეთოდია, როცა პერიოპერაციული ავადობა 24%-ს, ხოლო პერიოპერაციული სიკვდილობა - 3.5%-ს შეადგენს.[53] ხანდაზმული პაციენტები საჭიროებენ სიფრთხილით შერჩევას; პერიოპერაციული გართულებები და სიკვდილობა შეიძლება დაკავშირებული იყოს თანმხლებ მდგომარეობებთან და/ან დაქვეითებულ ფიზიოლოგიურ რეზერვთან და არა ქირურგიულ პროცედურებთან.[53]
ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია
სასურველი ქირურგიული მიდგომა: ადრეული ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომია (ELC, შესრულებული სიმპტომების დაწყებიდან 72 საათის განმავლობაში, 2018 წლის ტოკიოს გაიდლაინების მიხედვით, ან საავადმყოფოში მიღებიდან 7 დღის განმავლობაში, ან სიმპტომების დაწყებიდან 10 დღის განმავლობაში, 2020 წლის გადაუდებელი ქირურგიის მსოფლიო საზოგადოების [WSES] გაიდლაინების მიხედვით. ) უსაფრთხოა და ასოცირდება ნაკლებ საერთო ავადობასთან, უფრო ხანმოკლე სტაციონარულ დაყოვნებასა და ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივობასთან, დაგვიანებულ ქოლეცისტექტომიასთან(შესრულებული სიმპტომების დაწყებიდან ≥6 კვირის შემდეგ) შედარებით, ღია ქოლეცისტექტომიაში გარდაქმნის სიხშირის გაზრდის გარეშე.[36][38][54][55][56][57] [
]
ELC ასევე ასოცირდება საავადმყოფოს დაბალ ხარჯებთან, ნაკლები სამუშაო დღის დაკარგვასა და პაციენტის მეტ კმაყოფილებასთან.[55][58][59][60][61][62]ღია პროცედურაზე გადასვლა შესაძლოა საჭირო გახდეს მნიშვნელოვანი ანთების ფონზე, ანატომიური გარჩევადობის სირთულის გამო ან საყურადღებო სისხლდენისას.[63][64] კონვერტაციის კოეფიციენტი შეფასდა 2010 წლიდან 2013 წლამდე მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე 493 პაციენტის ერთ რეტროსპექტულ მიმოხილვაში. აღმოჩნდა, რომ სიმძიმის კლასიფიკაცია 2013 წლის ტოკიოს გაიდლაინების მიხედვით, ღია ოპერაციაზე გადასვლის ყველაზე მძლავრი პროგნოზული ფაქტორია.[65] ღია ოპერაციაზე გადასვლის დამოუკიდებელი რისკფაქტორებია ასევე მამრობითი სქესი, შაქრიანი დიაბეტი და საერთო ბილირუბინის დონე.[65] ქირურგს, რომელიც ამ ოპერაციას ატარებს, უნდა ჰქონდეს ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომიის ჩატარების გამოცდილება, საჭიროების შემთხვევაში - წვდომა ინტრაოპერაციულ ქოლანგიოგრაფიაზე და ე.წ. "ღია მიდგომით" ოპერაციაზე ადვილად გადასვლის შესაძლებლობა.
პაციენტებს, რომელთაც აქვთ ჩაილდ-ტურკო-პიუს ქულათა სისტემით A ან B ხარისხის ღვიძლის ციროზი, ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის გადატანისას აღენიშნებათ ნაკლები პოსტოპერაციული საერთო გართულებები, ღია პროცედურასთან შედარებით.[66]
მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე პაციენტებში პროფილაქტიკური დრენაჟის განთავსება არ ამცირებს ლაპაროსკოპიულ ქოლეცისტექტომიასთან დაკავშირებულ გართულებებს.[67]
ღია ქოლეცისტექტომია
მუცლის ზედა ნაწილის ვრცელი ოპერაცია, შესაძლოა მიზანშეწონილი იყოს ნაღვლის ბუშტის წარმონაქმნის, ავთვისებიანობაზე ეჭვის, სეპტიური შოკის ან ორსულობის მესამე ტრიმესტრის შემთხვევაში.[63][64] ასევე ნაჩვენებია, თუ სახეზეა ნაღვლის ბუშტის მნიშვნელოვანი ანთება, ანატომიური მოსაზღვრის სირთულე, მნიშვნელოვანი სისხლდენა, ადჰეზიების არსებობა ან ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომიის გართულებები.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ოპერატიის ფოტოზე ჩანს მწვავე ქოლეცისტიტის სურათიDr Charles Bellows კოლექციიდან; გამოყენებულია ნებართვით [Citation ends].
კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიის მილი
გასათვალისწინებელია ადრეულ სტადიაზე შემდეგ პაციენტებში:[68]
მედიკამენტური მართვა წარუმატებელია ან პაციენტები ითვლებიან ცუდ კანდიდატებად ოპერაციისთვის
ასაკი >70 წელზე, დიაბეტი, გადიდებული ნაღვლის ბუშტი მუდმივად მომატებული ლეიკოციტები (>15 000 უჯრედი/მიკროლიტრზე). ამ ფაქტორების არსებობა მიუთითებს შესაძლო გართულების განვითარებასა (მაგ., განგრენოზული ქოლეცისტიტი) ან კონსერვატიული მკურნალობის წარუმატებლობაზე.
რეტროსპექტიული მონაცემები მიანიშნებს, რომ მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე პაციენტების 80%-ში კლინიკური გაუმჯობესება მოსალოდნელია ჰოსპიტალიზაციიდან 5 დღის განმავლობაში.[69]
უკუჩვენებებია: არაკორეგირებადი კოაგულოპათია, მასიური ასციტი, რომელიც არ ემორჩილება დრენირებას და ეჭვი განგრენულ ან პერფორაციულ ქოლეცისტიტზე.
კანქვეშა ქოლეცისტოსტომია მინიმალურად ინვაზიური პროცედურაა, რომელიც ყველაზე ხშირად ტარდება მაღალი ქირურგიული რისკის მქონე და ზოგჯერ კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში. ამ პროცედურის დროს ანთებითი ნაღვლის ბუშტის ვიზუალიზაცია შესაძლებელია სონოგრაფიით ან ფლუროსკოპიით, საკონტრასტო ნივთიერების პერორალურად მიღების შემდეგ. კომპიუტერული ტომოგრაფიით კონტროლის შეფასება დამხმარეა, თუ ვერ მოიძებნა სონოგრაფიული ფანჯარა. მილი შემდეგ იდგმება კანის გავლით, ნაღვლის ბუშტის დრენირების ან დეკომპრესიისთვის.
გამოცდილი ექიმების მიერ ჩატარებული კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიის ტექნიკური წარმატება მაღალია (95%-100%) და გართულებებიც იშვიათია. გართულებებია: კათეტერის ამოვარდნა, ვაგუსური რეაქცია, ნაღვლის გაჟონვა და პერიტონიტი და ჰემორაგია.[70][71][72]
გამოსავალი
ერთი სისტემური მიმოხილვით ვერ დადგინდა კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიის როლი მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე მაღალი რისკის ქირურგიული პაციენტების კლინიკურ მართვაში, რაც გამოწვეული იყო რანდომიზებული კლინიკური კვლევების (RCT) განსაზღვრული რაოდენობით და ამ კვლევებში ამონარჩევის მცირე ზომით.[73] შემდგომი სისტემური მიმოხილვით დადგინდა, რომ კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ მწვავე ქოლეცისტიტით დაავადებულ პაციენტებში ქოლეცისტექტომია უპირატესია კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიასთან შედარებით, სიკვდილობის, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის და ბილიური ჩივილების გამო რეჰოსპიტალიზაციის კუთხით.[74] თუმცა, ამ მიმოხილვაში ჩართული ყველა კვლევა რეტროსპექტული იყო.[74]
პირველ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, რომელმაც შეადარა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიას მაღალი რისკის ქირურგიულ პაციენტებში (n=142, მწვავე კალკულოზური ქოლეცისტიტი), ქოლეცისტექტომია მნიშვნელოვნად ნაკლებ ძირითად გართულებებთან (12%, შედარებით 65%-თან) და ხელახალი ჩარევის ნაკლებ მაჩვენებელთან იყო დაკავშირებული.[75]
კანქვეშა ქოლეცისტექტომიის გართულებები
არასრული ან ცუდი პასუხი პირველი 48 საათის განმავლობაში შესაძლოა მიუთითებდეს გართულებებსა (მაგ., მილის ამოვარდნა, ნაღვლის ბუშტის კედლის ნეკროზი) ან არასწორ დიაგნოზზე.[7] ექსტრაჰეპატური და ტრანსჰეპატური მიდგომები ქოლეცისტექტომიასთან შედარებით ადვოკატირებულია.[76] ტრანსჰეპატური გზა მინიმუმამდე ამცირებს ნაღვლის ინტრაპერიტონულ გამოჟონვას და მსხვილი ნაწლავის ღვიძლის ნაკეცის შემთხვევით დაზიანების რისკს.[70] თუ კენჭის ამოღება იგეგმება სადინრის გაფართოების მიზნით, უფრო მოსახერხებელია სუბჰეპატური ან ტრანსპერიტონული მიდგომა.[71]
პაციენტის შემდგომი მეთვალყურეობა
ქოლეცისტოსტომიის მილით ნამკურნალები პაციენტების გაწერა შესაძლებელია მილის თანხლებით, მას შემდეგ, რაც ანთებითი პროცესი კლინიკურად ალაგდება. ამ პაციენტებს შემდგომ უნდა ჩაუტარდეთ ქოლანგიოგრამა ქოლეცისტოსტომიის მილის გავლით (6-8 კვირა), რათა შეფასდეს ნაღვლის ბუშტის სადინრის განვლადობა. თუ სადინარი გამავალია და პაციენტი ქირურგიული ჩარევისთვის კარგი კანდიდატია, იგი უნდა გაიგზავნოს ქოლეცისტექტომიის ჩასატარებლად. თუმცა, მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე პაციენტების 50%-ზე მეტს შეუძლია კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიის, როგორც დასკვნითი მკურნალობის ჩატარება, შემდგომი ქოლეცისტექტომიის გარეშე.[71]
სიმძიმის ხარისხზე დაფუძნებული მენეჯმენტი(ტოკიოს გაიდლაინები)
2018 წლის ტოკიოს გაიდლაინი ასახავს პაციენტების მკურნალობის სტრატეგიებს მათი სიმძიმის ხარისხის მიხედვით; მსუბუქი, ზომიერი ან მძიმე.[36] WSES იყენებს განსხვავებულ მიდგომას, ანაწილებს პაციენტებს ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭებით დაბალ, ზომიერ ან მაღალ ხარისხებად და რეკომენდაციას უწევს ჩარევას საავადმყოფოში მიღებიდან 72 საათის განმავლობაში ან სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში და სიმპტომების დაწყებიდან 10 დღის განმავლობაში, საჭიროების შემთხვევაში.
ეს განყოფილება უფრო დეტალურად ასახავს ტოკიოს მიდგომას, მაგრამ რეკომენდირებულია ადგილობრივი გზებისა და მითითებების შემოწმება.
მსუბუქი (I ხარისხი)
განიმარტება, როგორც მწვავე ქოლეცისტიტი ჯანმრთელ პაციენტში, ორგანოს დისფუნქციის გარეშე და მსუბუქი ანთებითი ცვლილებებით ნაღვლის ბუშტში. მდგომარეობა ექვემდებარება თავდაპირველ მედიკამენტურ მკურნალობას.[37]
ანტიბიოტიკები რეკომენდებულია, თუ ლაბორატორიული და კლინიკური ნიშნების საფუძველზე საეჭვოა ინფექცია.[77]
ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ინფექციური იზოლატების იდენტიფიცირებამდე. ანტიბიოტიკების არჩევანი დიდად არის დამოკიდებული მგრძნობელობის ადგილობრივ მონაცემებზე.[77] მგრძნობელობის ადგილობრივი მონაცემები განსხვავდება გეოგრაფიულად და დროთა განმავლობაში. ორგანიზმის რეზისტენტობის ალბათობა ასევე ცვლაბადობს იმის მიხედვით, იყო თუ არა ინფექცია ჰოსპიტალური ან საზოგადოებაში შეძენილი, თუმცა რეზისტენტული ორგანიზმები შეიძლება საზოგადოებრივ პირობებშიც არსებობდეს.[77]
მკურნალობის ვარიანტებია: პენიცილინი ბეტალაქტამაზას ინჰიბიტორთან (მაგ. პიპერაცილინი/სულბაქტამი, თუ რეზისტენტობა შეადგენს <20%-ზე) ერთად, შესაბამისი ცეფალოსპორინი (მაგ,. ცეფტრიაქსონი), კარბაპენემი (მაგ.,ერტაპენემი) ან ფთორქინოლონი (მაგ., ციფროფლოქსაცინი, ლევოფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი). ფთორქინოლონები რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, თუ ცნობილია კულტივირებული იზოლატების მგრძნობელობა ან როცა პაციენტს აქვს ალერგია ბეტალაქტამების მიმართ.[77]
სისტემურმა ფტორქინოლონურმა ანტიბიოტიკებმა შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული, უნარშემზღუდველ და პოტენციურად ხანგრძლივი ან შეუქცევადი გვერდითი მოვლენები. ეს მოიცავს, მაგრამ არ შემოიფარგლება მხოლოდ: ტენდიოპათია/მყესების გაწყვეტა; პერიფერიული ნეიროპათია; ართროპათია/ართრალგია; აორტის ანევრიზმა და დისექცია; გულის სარქვლის რეგურგიტაცია; დისგლიკემია; და ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტები, მათ შორის კრუნჩხვები, დეპრესია, ფსიქოზი და სუიციდური აზრები და ქცევა.[78]
დანიშნულების შეზღუდვები ვრცელდება ფტორქინოლონების გამოყენებაზე და ეს შეზღუდვები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის. ზოგადად, ფტორქინოლონები უნდა შეიზღუდოს, გამოყენებული იქნას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციებისას. ზოგიერთმა მარეგულირებელმა სააგენტომ შეიძლება ასევე გირჩიოს მათი გამოყენება მხოლოდ იმ სიტუაციებში, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები, რომლებიც ჩვეულებრივ რეკომენდებულია ინფექციისთვის, შეუსაბამოა (მაგ., რეზისტენტობა, უკუჩვენებები, მკურნალობის წარუმატებლობა, მიუწვდომლობა). ვარგისიანობის/მიზანშეწონილობის, უკუჩვენებებისა და სიფრთხილის ზომების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის მიმართეთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებსა და წამლების ფორმულარს.
ანაერობული ანტიბიოტიკოთერაპია (მაგ., მეტრონიდაზოლი, კლინდამიცინი) გამოიყენება ბილიურ-ენტერული ანასტომოზის დროს და როცა პაციენტი იწყებს ემპირიულ მკურნალობას, რომელიც ადეკვატურად არ ფარავს Bacteroidesspp-ს.[77]
პაციენტები იმყოფებიან დაკვირვების ქვეშ და უტარდებათ ანტიბიოტიკოთერაპია. თუმცა, დაყოვნებულ გეგმურ ქოლეცისექტომიამდე შეიძლება საკმარისი იყოს მხოლოდ დამხმარე მოვლა.[79]
I ხარისხის (მსუბუქი ფორმის) დაავადების დროს ანტიბიოტიკოთერაპია შეიძლება შეწყდეს ქოლეცისტექტომიიდან 24 საათის განმავლობაში. თუმცა, თუ ქოლეცისტექტომიის მსვლელობაში გამოჩნდება პერფორაციის, ემფიზემური ცვლილებების ან ნაღვლის ბუშტის ნეკროზის ნიშნები, რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელება 4-7 დღის განმავლობაში.[77] როცა პაციენტი შეძლებს საკვების მიღებას, ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეიძლება ჩანაცვლდეს პერორალური ანტიბიოტიკებით.[77][80]
ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები (NSAIDs), როგორიცაა დიკლოფენაკი ან ინდომეტაცინი, რეკომენდებულია მედიკამენტური მკურნალობის ფარგლებში, რადგან აღნიშნული პრეპარატები ავლენს ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტს და თრგუნავს პროსტაგლანდინების გამოყოფას ნაღვლის ბუშტის კედლიდან.
მედიკამენტური მკურნალობა შეიძლება საკმარისი იყოს მსუბუქი ფორმის (I ხარისხის) დაავადების მქონე პაციენტებისთვის და ურგენტული ქირურგიული ჩარევა არც იყოს აუცილებელი, თუ ლაპაროსკოპიულ მეთოდზე დროული ხელმისაწვდომობა შეზღუდულია.[51] თუმცა, პაციენტთა უმრავლესობისთვის ELC მიჩნეული უნდა იყოს პირველად მიდგომად (სიმპტომების დაწყებიდან 1 კვირის განმავლობაში).[54][81]
ტოკიოს გაიდლაინების მიხედვით, ადრეული ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია უპირატესი მკურნალობაა.[36][82][83] ELC-ს (სიმპტომების დაწყებიდან 72 საათის განმავლობაში) აქვს აშკარა სარგებელი დაყოვნებულ (>6 კვირაზე კლინიკაში პირველი მიღებისას) ქოლეცისტექტომიასთან შედარებით, გართულებების სიხშირის, ხარჯის, ცხოვრების ხარისხისა და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის გათვალისწინებით.[55][58][59][60][61][62]
გამოსავლების გათვალისწინებით, მწვავე ქოლეცისტიტის დროს დაყოვნებული ქოლეცისტექტომია არ არის უპირატესი.[84] ადრეული ქირურგიული ჩარევა, თუნდაც სიმპტომების გამოვლენიდან >72 საათის გასვლის შემდეგ უსაფრთხოა და დაკავშირებულია ნაკლებ საერთო ავადობასთან, ჰოსპიტალიზაციისა და ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივობის შემცირებასთან და ნაკლებ ხარჯთან, დაყოვნებულ ქოლეცისტექტომიასთან (სიმპტომების დაწყებიდან ≥6 კვირის შემდეგ) შედარებით.[56][57] [
]
პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა: მსუბუქი ფორმის მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე პაციენტების რანდომიზებულმა კვლევამ ვერ დაადგინა პოსტოპერაციული ინფექციის მაჩვენებლების მხრივ სხვაობა იმ პაციენტებს შორის, რომლებმაც ოპერაციამდე მიიღეს ინტრავენური ანტიბიოტიკის (ცეფაზოლინი) ერთი დოზა და მათთან, ვინც დამატებით პოსტოპერაციულად 3 დღის მანძლზე მიიღეს ინტრავენური ანტიბიოტიკები (ცეფუროქსიმი და მეტრონიდაზოლი).[85] პოსტოპერაციული ანტიბოტიკოთერაპია, როგორც წესი, განკუთვნილია შერჩეული პაციენტებისთვის და შეიძლება საჭირო არ იყოს მათთვის, რომლებმაც პრე- და ინტრაოპერაციულად მიიღეს ანტიბიოტიკები.[86][87][88]
კანქვეშა ქოლეცისტოსტომია შეიძლება განიხილებოდეს, თუ თერაპიული მკურნალობა წარუმატებელი იყო და პაციენტები ქირურგიული ჩარევისთვის ცუდი კანდიდატები იყვნენ. ამ პაციენტებმა შემდგომში უნდა ჩაუტარდეთ ქოლანგიოგრაფია ქოლეცისტოსტომიის მილის მეშვეობით (6-დან 8 კვირამდე), რათა განისაზღვროს ღიაა თუ არა კისტოზური სადინარი. თუ სადინარი გამავალია და პაციენტი ქირურგიული ჩარევისთვის შესაფერისი კანდიდატია, უნდა გაიგზავნოს ქოლეცისტექტომიის ჩასატარებლად. ალტერნატიულად, ნაღვლის ბუშტის ენდოსკოპიური ტრანსპაპილარული დრენაჟი ან ენდოსკოპიური ულტრაბგერითი (EUS) მართვადი ნაღვლის ბუშტის დრენირება შეიძლება განიხილებოდეს ზოგიერთ მოცემულობაში.[89][90][91] ბოლოდროინდელმა სისტემატურმა მიმოხილვებმა და მეტა-ანალიზებმა მეტად გამოავლინა, რომ EUS ნაღვლის ბუშტის დრენირება დაკავშირებულია უკეთეს კლინიკურ შედეგებთან, ვიდრე პერკუტანული ქოლეცისტოსტომია და ნაღვლის ბუშტის ენდოსკოპიური ტრანსპაპილარული დრენაჟი მაღალი რისკის ქირურგიულ პაციენტებში.[89][92][93] ამერიკის გასტროენტეროლოგიური ასოციაცია გვთავაზობს EUS ნაღვლის ბუშტის დრენაჟის გამოყენებას მწვავე ქოლეცისტიტის მქონე მაღალი რისკის ქირურგიულ პაციენტებში, პერკუტანული ქოლეცისტოსტომიის დრენაჟების ამოღებას პაციენტებში, რომლებიც არ არიან ქოლეცისტექტომიის კანდიდატები შიდა დრენაჟის დაშვებით და ავთვისებიანი ბილიარული ობსტრუქციის დრენაჟით.[89] არსებობს მყარი მტკიცებულება იმისა, რომ ეს პროცედურა ეფექტურია მწვავე ქოლეცისტიტის სამკურნალოდ, თუმცა არის ტექნიკურად რთული, რაც უნდა ჩატარდეს მხოლოდ ნაღვლის ბუშტის დრენირებისათვის სპეციალიზებულ კლინიკაში ამ პროცედურაში გაწაფული, მომზადებული და გამოცდილი კლინიცისტის მიერ.[93][94][95][96]
ზომიერი (II ხარისხი)
განიმარტება, როგორც მწვავე ქოლეცისტიტი, რომელიც დაკავშირებულია ნებისმიერ (სულ მცირე, ერთ) ჩამოთვლილ მდგომარეობასთან: ლეიკოციტების მომატება (> 18 000/მიკროლიტრი), პალპირებადი მტკივნეული წარმონაქმნი მუცლის მარჯვენა ზედა კვადრანტში, ჩივილების ხანგრძლივობა >72 საათზე, გამოხატული ადგილობრივი ანთება (განგრენული ქოლეცისტიტი, პერიქოლეცისტური აბსცესი, ღვიძლის აბსცესი, ნაღვლოვანი პერიტონიტი, ემფიზემური ქოლეცისტიტი).[37] ზომიერი ხარისხის ქოლეცისტიტი ძირითადად არ ექვემდებარება თავდაპირველ მედიკამენტურ მკურნალობას.
ანტიბიოტიკები საჭიროა, თუ ლაბორატორიული და კლინიკური ნიშნების მიხედვით საეჭვოა ინფექცია. ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ინფექციური იზოლატების იდენტიფიცირებამდე. ანტიბიოტიკების არჩევანი დიდად არის დამოკიდებული მგრძნობელობის ადგილობრივ მონაცემებზე.[77] მგრძნობელობის ადგილობრივი მონაცემები განსხვავდება გეოგრაფიულად და დროთა განმავლობაში. ორგანიზმის რეზისტენტობის ალბათობა ასევე ცვლაბადობს იმის მიხედვით, იყო თუ არა ინფექცია ჰოსპიტალური ან საზოგადოებაში შეძენილი, თუმცა რეზისტენტული ორგანიზმები შეიძლება საზოგადოებრივ პირობებშიც არსებობდეს.[77] ანტიბიოტიკების არჩევანი იმავე პრინციპებს ემყარება, რასაც I ხარისხის დაავადების დროს და დეტალურად არის აღწერილი ზემოთ. II ხარისხის დაავადების დროს ანტიბიოტიკოთერაპია შეიძლება შეწყდეს ქოლეცისტექტომიიდან 24 საათის განმავლობაში. თუმცა, თუ ქოლეცისტექტომიის მსვლელობაში გამოჩნდება პერფორაციის, ემფიზემური ცვლილებების ან ნაღვლის ბუშტის ნეკროზის ნიშნები, რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპია გაგრძელდეს 4-7 დღის განმავლობაში.[77] როცა პაციენტი შეძლებს საკვების მიღებას, ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეიძლება ჩანაცვლდეს პერორალური ანტიბიოტიკებით.[77][80]
ის პაციენტები, რომელთა მდგომარეობაც არ გაუმჯობესდება კონსერვატიული მკურნალობის ფონზე, იგზავნებიან ქირურგიული ჩარევის ან კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიის ჩასატარებლად, ძირითადად სიმპტომების დაწყებიდან 1 კვირის განმავლობაში.[54][81] ELC გამოყენება რეკომენდებულია, თუ თანამედროვე ლაპარასკოპიული მეთოდები და უნარ-ჩვევები ხელმისაწვდომია.[36]
საშუალოდ მძიმე ქოლეცისტიტის მქონე პაციენტებში, როცა ორგანოს დისფუნქცია არ აღინიშნება, მაგრამ ვლინდება ნაღვლის ბუშტის გავრცობილი დაავადება (რამაც შეიძლება გაართულოს ქოლეცისტექტომიის უსაფრთხო ჩატარება), უმჯობესია დიდი გამოცდილების მქონე ქირურგების მიერ ELC-ის ან ღია ქოლეცისტექტომიის გაკეთება. თუ ოპერაციის დროს რთულია ანატომიური იდენტიფიკაცია, ELC სასწრაფოდ უნდა შეჩერდეს და ჩარევა გადავიდეს ღია ქოლეცისტოსტომიაზე. ქოლეცისტექტომიის ჩატარება შესაძლებელია 6-8 კვირიანი შუალედის შემდეგ.[36] გადაუდებელი ქირურგიის შემზღუდველი ფაქტორები მოიცავს ქირურგიული პერსონალის ხელმისაწვდომობას, თეატრალურ სივრცეს და რადიოლოგიურ გამოკვლევებს. კანქვეშა ქოლეცისტოსტომია შეიძლება საჭირო გახდეს, თუ პაციენტი არასათანდო კანდიდატია ქირურგიული ჩარევისთვის. ამ პაციენტებმა შემდგომში უნდა ჩაუტარდეთ ქოლანგიოგრაფია ქოლეცისტოსტომიის მილის მეშვეობით (6-დან 8 კვირამდე), რათა განისაზღვროს ღიაა თუ არა კისტოზური სადინარი.[37][38] თუ სადინარი ღიაა და პაციენტი არის ქირურგიის სათანადო კანდიდატი, უნდა გადამისამართდეს ქოლეცისტექტომიისათვის.
მძიმე (III ხარისხი)
განიმარტება, როგორც ორგანოს დისფუნქცია ჩამოთვლილიდან სულ მცირე, ერთ ორგანოში/ორგანოთა სისტემაში: გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დისფუნქცია (ჰიპოტენზია, რომელიც საჭიროებს მკურნალობას დოპამინით ≥5 მიკროგრამი/კგ წუთში, ან ნორადენალინის [ნორეპინეფრინი] ნებისმიერი დოზით); ცენტრალური ნერვული სისტემა (ცნობიერების დონის დაქვეითება), სასუნთქი სისტემა (PaO2/FiO2 თანაფარდობა <300); თირკმლის დისფუნქცია (ოლიგურია, კრეატინინი >176.8 მიკრომოლი/ლ [>2.0 მგ/დლ]); ღვიძლის დისფუნქცია (INR>1.5); ჰემატოლოგიური დისფუნქცია (თრომბოციტები < 100 000 უჯრედი/მიკროლიტრზე); მძიმე ლოკალური ანთება.[37] ინტენსიური დამხმარე მოვლა აუცილებელია ორგანოს დისფუნქციის მონიტორინგისა და მკურნალობის მიზნით. საჭიროებს მძიმე ადგილობრივი ანთების ურგენტულ მართვას, ნაღვლის ბუშტის კანქვეშა ქოლეცისტოსტომიით, რასაც, ჩვენების მიხედვით, მოჰყვება დაყოვნებული გეგმური ქოლეცისტექტომია 2-3 თვის შემდეგ, როდესაც პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯბესდება.[36][83] ქოლეცისტოსტომიის მილით ნამკურნალები პაციენტების გაწერა შესაძლებელია მილის თანხლებით, მას შემდეგ, რაც ანთებითი პროცესი კლინიკურად ალაგდება. ამ პაციენტებს შემდგომ უნდა ჩაუტარდეთ ქოლანგიოგრამა ქოლეცისტოსტომიის მილის გავლით (6-8 კვირა), რათა შეფასდეს ნაღვლის ბუშტის სადინრის განვლადობა. თუ სადინარი გამავალია და პაციენტი ქირურგიული ჩარევისთვის კარგი კანდიდატია, იგი უნდა გაიგზავნოს ქოლეცისტექტომიის ჩასატარებლად.
ანტიბიოტიკები რეკომენდებულია, თუ ლაბორატორიული და კლინიკური ნიშნების საფუძველზე საეჭვოა ინფექცია. ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ინფექციური იზოლატების იდენტიფიცირებამდე. ანტიბიოტიკების არჩევანი მეტწილად დამოკიდებულია მგრძნობელობის ადგილობრივ მონაცემებზე. მგრძნობელობის ადგილობრივი მონაცემები განსხვავდება გეოგრაფიულად და დროთა განმავლობაში. ორგანიზმის რეზისტენტობის ალბათობა ასევე ცვლაბადობს იმის მიხედვით, იყო თუ არა ინფექცია ჰოსპიტალური ან საზოგადოებაში შეძენილი, თუმცა რეზისტენტული ორგანიზმები შეიძლება საზოგადოებრივ პირობებშიც არსებობდეს.[77] მკურნალობის ვარიანტებია: პენიცილინი ბეტალაქტამაზას ინჰიბიტორთან (მაგ., პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი) ერთად, შესაბამისი ცეფალოსპორინი (მაგ., ცეფეპიმი), კარბაპენემი (მაგ., ერტაპენემი, მეროპენემი) ან მონობაქტამი (მაგ., აზტრეონამი).[77]
ვანკომიცინი რეკომენდებულია, როგორც დამხმარე თერაპია Enterococcus spp.-ის წინააღმდეგ III ხარისხის ინფექციის დროს. ლინეზოლიდი ან დაპტომიცინი რეკომენდებულია ვანკომიცინის ჩასანაცვლებლად, თუ ცნობილია, რომ ვლინდება ვანკომიცინ-რეზისტენტული ენტეროკოკებით კოლონიზაცია, ან თუ წინა მკურნალობა მოიცავდა ვანკომიცინს და/ან თუ ბაქტერიული ორგანიზმი გავრცელებულია საზოგადოებაში.[77]
ანაერობული ანტიბიოტიკოთერაპია (მაგ., მეტრონიდაზოლი, კლინდამიცინი) გამოიყენება ბილიურ-ენტერული ანასტომოზის დროს და როცა პაციენტი იწყებს ემპირიულ მკურნალობას, რომელიც ადეკვატურად არ ფარავს Bacteroidesspp-ს.[77]
ინფექციის წყაროს კონტროლის შემდეგ ანტიბიოტიკოთერაპიის რეკომენდებული ხანგრძლივობა 4-დან 7 დღეს შეადგენს. თუ აღინიშნება ბაქტერიემია გრამ-დადებითი კოკებით (მაგ., Enterococcus spp., Streptococcus spp.), ანტიბიოტიკოთერაპიის რეკომენდებული ხანგრძლივობა სულ მცირე, 2 კვირას შეადგენს.[77] თუ აღინიშნება ნარჩენი კენჭები ან სანაღვლე ტრაქტის ობსტრუქცია, მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს ამ ანატომიური პრობლემების კუპირებამდე. თუ ვლინდება ღვიძლის აბსცესი, მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს, სანამ კლინიკური, ბიოქიმიური და რადიოლოგიური შემდგომი მეთვალყურეობა არ დაადასტურებს აბსცესის სრულ კუპირებას.[77] როცა პაციენტი შეძლებს საკვების მიღებას, ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეიძლება ჩანაცვლდეს პერორალური ანტიბიოტიკებით.[77][80]
ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.
როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.
ვლინდება წყვეტილი ნაკერები, ვერტიკალურ ლეიბის ნაკერები, ჰორიზონტალურ ლეიბის ნაკერები, უწყვეტი კანქვეშა ნაკერები და უწყვეტი ნაკერები.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას