მწვავე პანკრეატიტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მწვავე პანკრეატიტს აქვს ორი განსხვავებული ფაზა, რომელიც მოითხოვს სხვადასხვა მართვით მიდგომას: ადრეული ფაზა (1 კვირა), რომელიც ხასიათდება სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომით (SIRS) და/ან ორგანოს უკმარისობით და გვიანი ფაზა (>1 კვირა), ხასიათდება ლოკალური გართულებებით, მათ შორის სტერილური ან ინფიცირებული პანკრეასის ნეკროზით და ფსევდოცისტებით.[8] უმეტეს პაციენტებში დაავადება მსუბუქია და სწრაფად უმჯობესდება 3-7 დღის განმავლობაში სითხის გადასხმით, ტკივილისა და გულისრევის მართვისა და ადრეული პერორალური კვებით, ხოლო პაციენტების დაახლოებით 20%-დან 30%-მდე ვითარდება მძიმე დაავადება, საავადმყოფოში სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 15%.[28]

მართვის საწყისი ეტაპი

ყველა პაციენტს ესაჭიროება ინტრავენური ჰიდრატაციით მკურნალობა პირველი 24 საათის განმავლობაში და მჭიდრო მონიტორინგი სითხის ადრეული დაკარგვის, ჰიპოვოლემიური შოკისა და ორგანოების დისფუნქციის დამახასიათებელი სიმპტომების გამოვლენიდან პირველი 48-72 საათის განმავლობაში.[8][70] რეკომენდირებულია საწყისი რეანიმაციის სტაბილური სიხშირე, მჭიდრო მონიტორინგი და სითხის ბოლუსის დამატება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ჰიპოვოლემიის ნიშნები.[70][71] კლინიცისტებმა უნდა გააცნობიერონ, რომ მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში შეიძლება განვითარდეს ჰიპოვოლემია სწრაფად მიღების შემდეგ და მოითხოვონ სითხის ბოლუსები და/ან ჰიდრატაციის სიჩქარის გაზრდა.[8] ადრე, აგრესიული ადრეული რეჰიდრატაცია რეკომენდირებული იყო მწვავე პანკრეატიტის მქონე ყველა პაციენტისთვის, მაგრამ მტკიცებულება ახლა მხარს უჭერს ზომიერ მიდგომას სასიცოცხლო მნიშვნელობის მაჩვენებლების, განსაკუთრებით გულისცემის სიხშირის, შარდოვანას და ჰემატოკრიტის შეფასებით ხშირი ინტერვალებით (პრეზენტაციიდან 6 საათის განმავლობაში და შემდეგ 24 -48 საათი).[8][70][72] შეიძლება შეუძლებელი იყოს იმის პროგნოზირება, თუ რომელი მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებს განუვითარდებათ მძიმე დაავადება: სიმძიმის შეფასების ინსტრუმენტებს, როგორიცაა APACHE II და გლაზგო, აქვთ შეზღუდული მნიშვნელობა დაავადების ადრეულ ეტაპზე. მიუხედავად იმისა, რომ ჰემატოკრიტისა და თირკმლის ფუნქციის ადრეული ლაბორატორიული ტესტირება მნიშვნელოვანია სისხლძარღვშიდა სითხის დაკარგვისა და ადრეული თირკმლის უკმარისობის დასადგენად, არცერთი ლაბორატორიული ტესტი არ არის თანმიმდევრულად ზუსტი დაავადების შემდგომი სიმძიმის პროგნოზირებისთვის.[8][73] არც ერთი პაციენტი არ უნდა იყოს კლასიფიცირებული, როგორც მსუბუქი დაავადების მქონე სიმპტომების დაწყებიდან სულ მცირე 48 საათის შემდეგ, რადგან ზოგიერთ პაციენტს, რომლებსაც უვითარდებათ მძიმე დაავადება, აღენიშნებათ ორგანოთა უკმარისობის ნიშნები ან ადგილობრივი გართულებები.[8]

კრიტიკულად მნიშვნელოვანია ორგანოთა უკმარისობის მნიშვნელობის აღიარება დაავადების სიმძიმის განსაზღვრაში.[8] სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომთან ასოცირებული ორგანოს დისფუნქციის არსებობისას შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი მონიტორინგი და ორგანოს მხარდაჭერა (მაგ., ჟანგბადის დამატება და/ან ვენტილაციური მხარდაჭერა სუნთქვის უკმარისობისთვის). შეიძლება იყოს გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული ან თირკმლის დისფუნქციის ნიშნები. ორგანოს უკმარისობის და/ან მუდმივი სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომის მქონე პაციენტები უნდა მოთავსდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, შეძლებისდაგვარად.[8][28]

სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომის განსაზღვრება მიიღწევა ქვემოთ ჩამოთვლილიდან მინიმუმ ორის არსებობით:[49]

პულსი > 90 დარტყმა წუთში
სუნთქვის სიხშირე >20 წუთში ან ნახშირორჟანგის პარციალური წნევა (PaCO2) <32 მმ.ვწყ.სვ.
ტემპერატურა >38ºC ან <36ºC
WBC რაოდენობა >12000 ან <4000 უჯრედი/მმ³, ან >10% მოუმწიფებელი ნეიტროფილები (ზოლები)

მუდმივი (>48 საათი) ერთორგანული ან მრავალორგანული უკმარისობის არსებობა მწვავე პანკრეატიტს განსაზღვრავს, როგორც "მძიმეს" ატლანტას შესწორებული კრიტერიუმების მიხედვით.[8][28] ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში, შემდეგი კრიტერიუმები (ატლანტას თავდაპირველი კრიტერიუმები) შეიძლება გამოყენებული იყოს ორგანოს უკმარისობის დასადგენად:[8]

შოკი: სისტოლური არტერიული წნევა <90 მმ Hg
ფილტვის უკმარისობა: ჟანგბადის პარციალური წნევა (PaO2) ≤60%
თირკმლის უკმარისობა: კრეატინინი >176.8 მიკრომოლი/ლ (≥2 მგ/დლ)
კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენა: >500 მლ სისხლის დაკარგვა 24 საათის განმავლობაში

ადრეული ინტრავენური ჰიდრატაცია

მწვავე პანკრეატიტის საწყისი მკურნალობა მოითხოვს ადრეულ ინტრავენურ ინფუზიას.[1][5][70][74][75][76][77][78] კლინიცისტებმა ყურადღება უნდა გაამახვილონ საწყისი რეანიმაციის სტაბილურ სიჩქარეზე (არაუმეტეს 1,5 მლ/კგ/სთ) და უნდა ჩაუტარონ ბოლუსი 10 მლ/კგ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ჰიპოვოლემიის ნიშნები.[71] კლინიცისტებმა ყურადღება უნდა გაამახვილონ საწყისი რეანიმაციის სტაბილურ სიჩქარეზე (არაუმეტეს 1,5 მლ/კგ/სთ) და უნდა დანიშნონ ბოლუსი 10 მლ/კგ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს საწყისი ჰიპოვოლემიის ნიშნები.[71]

დაბალანსებულ კრისტალოიდს (როგორიცაა რინგერის ლაქტატი [ჰარტმანის ხსნარი] ან Plasma-Lyte®) შეიძლება ჰქონდეს სარგებელი ნორმალურ ფიზიოლოგიურ ხსნართან შედარებით და გაიდლაინები ზოგადად რეკომენდაციას უწევენ დაბალანსებული კრისტალოიდის გამოყენებას მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებისთვის.[8][28][46][47][79][80] დიდი მოცულობით მიღებულმა ნორმალურმა ფიზიოლოგიურმა ხსნარმა შეიძლება გამოიწვიოს არაანიონური უფსკრული ჰიპერქლორემიული მეტაბოლური აციდოზის განვითარება.[8] ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მწვავე პანკრეატიტის დროს, სადაც pH-ის დაბალმა დონემ შეიძლება გამოიწვიოს ტრიფსინოგენის ნაადრევი აქტივაცია და გააძლიეროს მუცლის ტკივილის სიმპტომი. თუმცა, არ არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულება მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებისთვის სპეციფიკური სითხის არჩევის შესახებ. ზოგადად კრიტიკული პაციენტების (და არა სპეციფიკურად მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტების) რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების შედეგები წინააღმდეგობრივი აღმოჩნდა.[81][82][83]

შარდოვანას და/ან ჰემატოკრიტის მატება პირველ 24-48 საათში მიუთითებს არაადეკვატურ რეჰიდრატაციაზე და ასოცირდება ორგანოთა უკმარისობისა და პანკრეასის ნეკროზის განვითარების რისკთან. სწრაფი ინტრავენური ჰიდრატაცია, რომელიც საკმარისია ჰემატოკრიტის (მაგ., ჰემოდილუციის) და/ან შარდოვანას (ანუ თირკმლის პერფუზიის გაზრდა) შესამცირებლად, ნაჩვენებია, რომ ამცირებს ავადობას და სიკვდილობას.[8][56][84] კვლევებმა აჩვენა, რომ ეს სარგებელი ვლინდება 24 საათის შემდეგ.[85][86] ამიტომ რეკომენდებულია შარდოვანას და ჰემატოკრიტის გაზომვა მიღებიდან 6-8 საათის განმავლობაში, რათა მოხდეს ჰიდრატაციის სიჩქარის დროული კორექტირება.[8] პირიქით, საჭიროა კლინიკური პარამეტრებზე მკაცრი დაკვირვება, როგორიცაა გულისცემა, არტერიული წნევა და შარდის გამოყოფა, რათა თავიდან იქნას აცილებული გადაჭარბებული ინტრავენური ჰიდრატაციის რისკი, განსაკუთრებით ზოგიერთ პაციენტთა ჯგუფებში, როგორიცაა ხანდაზმული პირები და ანამნეზში გულის და/ან თირკმლის. დაავადება.[8] მოცულობის ჭარბმა აღდგენამ შეიძლება გააუარესოს მწვავე პანკრეატიტისთვის დამახასიათებელი მესამე სივრცის დანაკარგები, გაუარესდეს ფილტვის შეშუპება და/ან გამოიწვიოს მუცლის კომპარტმენტ სინდრომი.[8] 2022 წელს გამოქვეყნებულმა ერთმა მულტიცენტრულმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ ადრეული აგრესიული დატენიანება იწვევდა სითხის გადატვირთვის უფრო მაღალ სიხშირეს ზომიერ ჰიდრატაციასთან შედარებით, კლინიკური შედეგების გაუმჯობესების გარეშე.[70]

ადრეული ჰიდრატაციის საფუძველი ჩნდება ჰიპოვოლემიის გამომწვევი მრავალი ფაქტორით, მათ შორისაა ღებინება, პერორალური მიღების შემცირება, სითხეების "მესამე სივრცეში" გადასვლა, გაზრდილი სუნთქვითი დანაკარგი და დიაფორეზი. მიკროანგიოპათიური ეფექტებისა და შეშუპების ერთობლიობამ ანთებულ პანკრეასში შეიძლება შეაფერხოს სისხლის მიმოქცევა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს უჯრედების სიკვდილის გაზრდა, ქსოვილის ნეკროზი და პანკრეასის ფერმენტების გამოთავისუფლება, რაც შემდგომში ააქტიურებს ანთებით კასკადებს. ანთება ზრდის სისხლძარღვთა გამტარიანობას, რაც იწვევს მესამე სივრცეში სითხის დანაკარგს და პანკრეასის ჰიპოპერფუზიას. პანკრეასის ჰიპოპერფუზია იწვევს დამატებით ნეკროზს. ადრეული ინტრავენური სითხის რეანიმაცია უზრუნველყოფს მიკრო და მაკროცირკულატორულ მხარდაჭერას პანკრეასის ნეკროზის თავიდან ასაცილებლად და სხვა სერიოზული გართულებების რისკის შესამცირებლად.[84]

ნაღვლკენჭოვანი პანკრეატიტი

ნაღვლკენჭოვანი მსუბუქი პანკრეატიტის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ქოლეცისტექტომია პირველადი მიღებისას, მწვავე სიმპტომების ალაგების შემდეგ. ქოლეცისტექტომია, როგორც წესი, დაგვიანებულია მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის; ეს პაციენტები საჭიროებენ კომპლექსურ გადაწყვეტილებებს ქირურგისა და გასტროენტეროლოგის მიერ.[8][47]

ნაღველკენჭოვანი პანკრეატიტის დროს, რომელიც გართულებულია თანმხლები ქოლანგიტით, პაციენტი სარგებლობს ადრეული ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიით (ERCP). სარგებელი ჩანს სეფსისის და ორგანოთა უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომლებიც გაივლიან პროცედურას მიღებიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში.[8][47][87][88] მიუხედავად იმისა, რომ ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭები მწვავე პანკრეატიტის ხშირი მიზეზია, ნაღვლის ბუშტის კენჭების უმეტესობა ადვილად გადადის თორმეტგოჯა ნაწლავში და გამოიდევნება განავალში. მუდმივმა ქოლედოქოლითიაზმა შეიძლება გამოიწვიოს პანკრეასის სადინრის და/ან სანაღვლე გზების მუდმივი ობსტრუქცია, რასაც ნეკროზი და/ან ქოლანგიტი მოჰყვება. მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში ნაღვლის ბუშტის ხიდან ობსტრუქციული კენჭების მოცილებამ უნდა შეამციროს გართულებების ალბათობა.

ქოლანგიტის დიაგნოზი გასათვალისწინებელია შარკოს ტრიადას არსებობისას (სიყვითლე, ცხელება და კანკალი, ტკივილი მარჯვენა ზედა კვადრანტის არეში). ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია არ არის ნაჩვენები არც მსუბუქი და არც მძიმე ნაღველკენჭოვანი პანკრეატიტისთვის, როდესაც არ აღინიშნება ქოლანგიტი.[63][84] პაციენტების ამ პოპულაციაში პროცედურის რისკები აღემატება პოტენციურ სარგებელს.

ანალგეტიკური და ღებინების საწინააღმდეგო საშუალებები

ტკივილის კონტროლი ოპიოიდებით ამცირებს მულტიმოდალური ანალგეზიის საჭიროებას.[89] [ ] [მტკიცებულების დონე A]

ძლიერი ტკივილის დროს ან პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ანალგეზიის სახით შესაძლებელია გამოვიყენოთ ფენტანილი ან მორფინი. მსუბუქ შემთხვევებში შესაძლებელია მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის ტკივლის სკალის გამოყენება, ანალგეზიის შერჩევის მონიტორინგის და კორექტირების შესახებ ინფორმირების მიზნით. თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში შესაძლებელია კეტოროლაკის, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატის გამოყენება. მისი გამოყენება არ შეიძლება მაღალი ასაკის პაციენტებში კუჭნაწლავის სისტემაზე არასასურველი ეფექტის გამო.[90]

გულისრევა და/ან პირღებინება გვხვდება პაციენტების 70%-დან 80%-ში. ონდანსეტრონი ყველაზე ხშირად გამოყენებადი ანტიემეტიკია.

კვება

კვება მსუბუქი და ზომიერად მწვავე პანკრეატიტის დროს

მსუბუქი მწვავე პანკრეატიტის დროს პერორალური მიღება სწრაფად უნდა აღდგეს და ჩვეულებრივ არ არის საჭირო ნუტრიციული ინტერვენცია. მიუხედავად იმისა, რომ ხელახალი კვების დაწყების დრო კვლავ საკამათოა, ბოლო კვლევებმა აჩვენა, რომ მსუბუქი დაავადების მქონე პაციენტებში დაუყოვნებლივი პერორალური კვება უსაფრთხოა.[91] გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯიც და ამერიკის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციაც რეკომენდაციას მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში პერორალური კვების დაწყებას 24 საათის განმავლობაში.[8][84]

ადრინდელი გაიდლაინებით იყო რეკომენდებული პერორალური კვების შეწყვეტა („პანკრეასის დასვენება“) ტკივილის გაქრობამდე და/ან პანკრეასის ფერმენტების დონის ნორმალიზებამდე ან რადიოლოგიური მეთოდებით ანთების აღმოფხვრის მტკიცებულებამდე. თუმცა, არსებული მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ ადრეული პერორალური კვება იწვევს უკეთეს შედეგებს.[92][93][94] 11 რანდომიზებული კვლევის ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ არ აჩვენა კავშირი ადრეულ კვებას შორის (≤48 საათი ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ; კვლევებმა შეაფასეს პერორალური, ნაზოგასტრიკული და ნაზოჟეჯუნალური გზები) და გვერდითი მოვლენების გაზრდილ რისკს შორის დაგვიანებულ კვებასთან შედარებით; და მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის პანკრეატიტის მქონე პაციენტებს, რომლებიც ადრე იკვებებოდნენ, ისარგებლეს საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობის შემცირებით.[92]

კვება მძიმე მწვავე პანკრეატიტის დროს

პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ პერორალური კვება, უნდა იყოს გამოყენებული ენტერული მილით კვება; თავიდან უნდა ავიცილოთ პარენტერალური კვება.[95] ჩატარდა მრავალი რანდომიზებული კვლევა, რომელიც აჩვენებს, რომ სრულად პარენტერული კვება დაკავშირებულია ინფექციურ და სხვა ზონდთან დაკავშირებულ გართულებებთან. ენტერული კვება ინარჩუნებს ნაწლავის ლორწოვან ბარიერს, ხელს უშლის რღვევას და ბაქტერიების გავრცელებას პანკრეასზე, რომ არ განვითარდდეს ნეკროზი.[96][97][98] უწყვეტი ენტერული ინფუზია უმჯობესია ციკლურ ან ბოლუსურ მეთოდთან შედარებით.[8] მცირე პეპტიდზე დაფუძნებული საშუალო ჯაჭვის ტრიგლიცერიდების ფორმულები შეიძლება გამოიყენებოდეს, თუ სტანდარტული ფორმულების მიმართ პაციენტს აქვს აუტანლობა.[95]

პაციენტთა უმეტესობისთვის რეკომენდებულია ნაზოგასტრული მილით კვება ნაზალურ-მლივი ნაწლავის გზით.[8][95] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ, რომელიც აღწერს 92 პაციენტს ნაზოგასტრიკული მილით კვების 4 გამოკვლევიდან, აჩვენა, რომ ის უსაფრთხო და კარგად გადაიტანა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პროგნოზირებული მწვავე მწვავე პანკრეატიტი.[99] ასპირაციის გაზრდილი რისკის მქონე პაციენტები უნდა მოთავსდნენ უფრო წამოწეულ მდგომარეობაში და დაცული უნდა იყოს ასპირაციის სიფრთხილის ზომები.[8] ნაზალურ-მლივი ნაწლავის მილის განთავსება საჭიროებს ინტერვენციულ რენტგენოლოგიას ან ენდოსკოპიას და, შესაბამისად, აქვს ღირებულების ფაქტორი, მაგრამ არ აქვს დადასტურებული სარგებელი ნაზოგასტრული მილით კვებასთან შედარებით უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის თვალსაზრისით.[8][100][101] პერორალური კვება უნდა განახლდეს როგორც კი ტკივილი და ნებისმიერი გულისრევა/ღებინება დაიწყებს შემცირებას. რანდომიზებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ 72 საათის შემდეგ პერორალური კვება ისეთივე ეფექტური იყო, როგორც ნაზოენტერული მილით კვება, ინფექციის ან სიკვდილის სიხშირის შესამცირებლად მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან გართულებების მაღალი რისკის ქვეშ.[93] დადასტურებულია, რომ სპეციფიკური ენტერული კვების ფორმულა უკეთესია, ვიდრე სხვა ტიპის კვება მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში.[102]

ინფექციური გართულებები

მწვავე პანკრეატიტის მქონე ბევრ პაციენტს, რომლებსაც უვითარდებათ მძიმე დაავადება, აღენიშნებათ ინფექციური გართულებები, მათ შორის ქოლანგიტი, საშარდე გზების ინფექციები, ინფიცირებული ფსევდოციტები, სითხის დაგროვება და ინფიცირებული პანკრეასის ნეკროზი. ცხელება, ტაქიკარდია, ტაქიპნოე და ლეიკოციტოზი ასოცირდება სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომთან, რომელიც შეიძლება განვითარდეს მწვავე პანკრეატიტის დასაწყისში. ეს კლინიკური სურათი შეიძლება განურჩეველი იყოს სეფსისისგან. ინფექციაზე ეჭვის შემთხვევაში, ანტიბიოტიკები უნდა დაინიშნოს ინფექციის წყაროს შესწავლისას. თუმცა, როგორც კი აღმოჩნდება, რომ სისხლი და სხვა კულტურები უარყოფითია და ინფექციის წყარო არ არის გამოვლენილი, ანტიბიოტიკების მიღება უნდა შეწყდეს. ინფექციური გართულებების რისკის მიუხედავად, გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯი და ამერიკის გასტროენტეროლოგიის ასოციაცია გვირჩევენ არ გამოვიყენოტ პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები მძიმე მწვავე პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში (ან პროგნოზირებული მძიმე მწვავე პანკრეატიტის დროს).[8][84]

პანკრეასის ნეკროზი

პაციენტთა უმრავლესობაში ნეკროზი ასოცირდება ზომიერად მძიმე ან მძიმე დაავადებასთან.[84] პანკრეასის ნეკროზი განისაზღვრება, როგორც პანკრეასის არა სიცოცხლისუნარიანი პარენქიმის >3 სმ ზომის დიფუზური ან კეროვანი არეები ან პანკრეასის > 30%.[8]

სტერილური ნეკროზი

დაავადების ადრეულ ეტაპზე ნეკროზული პანკრეასის უბნები ქმნიან დიფუზურ მყარ/ნახევრად მყარ ანთებით მასას. ენდოსკოპიური, ქირურგიული და/ან რენტგენოლოგიური ჩარევა თავიდან უნდა იყოს აცილებული პირველი 4 კვირის განმავლობაში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც პაციენტის მდგომარეობა გაუარესდება. დაახლოებით 4 კვირის შემდეგ ნეკროზული უბნის ირგვლივ ვითარდება ბოჭკოვანი კედელი, რაც უფრო ემორჩილება ინტერვენციას. ამ ეტაპზე შეიძლება განიხილებოდეს დრენაჟი ან ნეკროსექტომია/გასუფთავება.[47]

პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები ინფექციის პროფილაქტიკისთვის არ არის რეკომენდებული სტერილური ნეკროზის მქონე პაციენტებისთვის (თუნდაც მძიმე დაავადების მქონეთათვის).[8] მიუხედავად იმისა, რომ ადრეულმა არა-ბრმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკების მიღებამ შეიძლება უზრუნველყოს ინფექციური გართულებების პრევენცია სტერილური ნეკროზის მქონე პაციენტებში, შემდგომი უფრო მაღალი ხარისხის კვლევები თანმიმდევრულად ვერ ადასტურებდა ამ მეთოდის უპირატესობას.[8][103] 11 პერსპექტიული რანდომიზებული კვლევის ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ მკურნალობისთვის საჭირო რაოდენობა იყო 1429 ერთი პაციენტისთვის, რომ ისარგებლოს პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების გამოყენებით მძიმე მწვავე პანკრეატიტის დროს.[104]

ინფიცირებული ნეკროზი

ნეკროზული გროვები ინფიცირდება პაციენტების დაახლოებით მესამედში.[87] ეს სავარაუდოდ ნაწლავიდან ბაქტერიების გავრცელებითაა გამოწვეული.[87] სტერილური ნეკროზის მქონე პაციენტებთან შედარებით, ინფიცირებული ნეკროზის დროს სიკვდილობა უფრო მაღალია (საშუალოდ 30%, დიაპაზონი 14%-69%).[8]

ანტიბიოტიკები უნდა გამოიყენოთ ფრთხილად მანეკროზებელი მწვავე პანკრეატიტის დროს, როცა ეჭვია ინფექციაზე. რეკომენდებულია ანტიბიოტიკები პანკრეასში კარგი პენეტრაციით, როგორიცაა კარბაპენემი (მაგ. იმიპენემი/ცილასტატინი), ფთორქინოლონები (მაგ. ციპროფლოქსაცინი) ან მეტრონიდაზოლი.[8][28]

სისტემურმა ფტორქინოლონურმა ანტიბიოტიკებმა შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული, უნარშემზღუდველ და პოტენციურად ხანგრძლივი ან შეუქცევადი გვერდითი მოვლენები. ეს მოიცავს, მაგრამ არ შემოიფარგლება მხოლოდ: ტენდიოპათია/მყესების გაწყვეტა; პერიფერიული ნეიროპათია; ართროპათია/ართრალგია; აორტის ანევრიზმა და დისექცია; გულის სარქვლის რეგურგიტაცია; დისგლიკემია; და ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტები, მათ შორის კრუნჩხვები, დეპრესია, ფსიქოზი და სუიციდური აზრები და ქცევა.[105]

დანიშნულების შეზღუდვები ვრცელდება ფტორქინოლონების გამოყენებაზე და ეს შეზღუდვები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის. ზოგადად, ფტორქინოლონები უნდა შეიზღუდოს, გამოყენებული იქნას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციებისას. ზოგიერთმა მარეგულირებელმა სააგენტომ შეიძლება ასევე გირჩიოს მათი გამოყენება მხოლოდ იმ სიტუაციებში, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები, რომლებიც ჩვეულებრივ რეკომენდებულია ინფექციისთვის, შეუსაბამოა (მაგ., რეზისტენტობა, უკუჩვენებები, მკურნალობის წარუმატებლობა და მიუწვდომლობა).
ვარგისიანობის/მიზანშეწონილობის, უკუჩვენებებისა და სიფრთხილის ზომების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის მიმართეთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებსა და წამლების ფორმულარს.

ისტორიულად, ინფიცირებული პანკრეასის ნეკროზის მქონე ყველა პაციენტს უტარდებოდა ქირურგიული გაწმენდა. ეს აღარ არის რეკომენდებული, თუ პაციენტი კლინიკურად სტაბილურია.[18][106][107][108] პაციენტებში, რომლებიც კლინიკურად სტაბილურები არიან, ინფიცირებული ნეკროზის საწყისი მკურნალობა უნდა იყოს ანტიბიოტიკების 30-დღიანი კურსი, რათა ანთებითი რეაქცია უკეთ ორგანიზებული იყოს.[8] ამ დროს, როდესაც ნეკროზი მთლიანად კედლით არის იზოლირებული, შეიძლება გადაწყვეტილების მიღება დრენაჟის სასურველ მეთოდთან დაკავშირებით, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს ენდოსკოპიურ, რენტგენოლოგიურ და/ან მინიმალურად ინვაზიურ ქირურგიულ მეთოდებს.[8][47][109][110] თუ არ არის სწრაფი რეაგირება ანტიბიოტიკებზე ან თუ კლინიკური მდგომარეობა გაუარესდება, უნდა ჩატარდეს ნეკროსექტომია/დებრიდმენტი.[8]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პანკრეასის იზოლირებული ნეკროზიGut. 2017 Nov;66(11):2024-32; used with permission [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@192edc96 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: ინფიცირებული ნეკროზული გროვა, ბოლომდე არ არის კაფსულირებული, დაავადების დაწყებიდან მე-20 დღესGut. 2017 Nov;66(11):2024-32; used with permission [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@120b7484

ფსევდოცისტები

ფსევდოციტები ხშირია და არ ჩნდება მწვავე პანკრეატიტის ეპიზოდის დაწყებიდან სულ მცირე 2-4 კვირის შემდეგ.[18] მწვავე პანკრეატიტის დასაწყისში სითხის დიდმა რაოდენობამ შეიძლება დატოვოს ინტრავასკულარული განყოფილება და მუცლის ღრუში სითხის გროვა შექმნას. ამ სითხის უმეტესი ნაწილი ხელახლა შეიწოვება პირველ რამდენიმე კვირაში.[18] თუმცა, პაციენტების თითქმის ერთ მესამედში სითხის შეგროვება შენარჩუნდება და ვითარდება ფიბროზული არაეპითელიზებული კედელი, რაც შემდეგ ხდება ფსევდოცისტა. თავდაპირველი გამოვლინებისას დიაგნოზირებული "ფსევდოცისტები", სავარაუდოდ, წარმოადგენს ალტერნატიულ პათოლოგიას: ან ქრონიკული პანკრეატიტის შემთხვევას, პანკრეასის ნეკროზის ძველ კედელს, ან პანკრეასის კისტოზურ ნეოპლაზმას.

პანკრეასის ნეკროზი, განსაკუთრებით კედლიანი პანკრეასის ნეკროზი (WOPN), არ განსხვავდება ფსევდოცისტისგან კომპიუტერული ტომოგრაფიით. ეს მნიშვნელოვანია, რადგან სიმპტომური ან ინფიცირებული ფსევდოცისტის (აბსცესის) და პანკრეასის ნეკროზის მკურნალობა საკმაოდ განსხვავებულია. პანკრეასის ნეკროზსა და ფსევდოცისტებს შორის დიფერენცირება შესაძლებელია მხოლოდ ცისტის მდებარეობით პანკრეასის მიმართ. ვინაიდან ფსევდოცისტები განლაგებულია პანკრეასის პარენქიმის ან მიმდებარე სტრუქტურების გარეთ, ამის მიუხედავად პანკრეასის ნეკროზი ყოველთვის მოიცავს პანკრეასს. მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიასა და ენდოსკოპიური ულტრაბგერითი (წვრილი ნემსის ასპირაციით) მეთოდებით შეიძლება განისაზღვროს ქსოვილის არსებობა, მაგრამ ეს ვიზუალიზაციის მეთოდები არ გამოიყენება რუტინულად.

ისტორიულად, დრენაჟი უტარდებოდათ პაციენტებს, რომლებსაც 6 სმ-ზე დიდი ფსევდოცისტა ჰქონდათ ან ცისტა დიდდებოდა სერიული კვლევებით. თუმცა, ახლა არსებობს კონსენსუსი, რომ განურჩევლად ზომისა, ფსევდოცისტების მართვა შესაძლებელია კონსერვატიულად, ჩარევის გარეშე.[18][111]

თუ ფსევდოცისტა ინფიცირდება, მისი საუკეთესო განსაზღვრება არის აბსცესი, რომელიც მოითხოვს ანტიბიოტიკებს და დრენაჟს. ფსევდოციტები შეიძლება გახდეს მტკივნეული, ან გამოიწვიოს სწრაფი დანაყრების შეგრძნება და წონის დაკლება, როდესაც მათი ზომა გავლენას ახდენს კუჭსა და ნაწლავებზე; ამ ფსევდოციტების დრენირება რეკომენდებულია სიმპტომების შესამსუბუქებლად, ინფექციის არსებობის მიუხედავად.[8][18] ადგილზე არსებულ გამოცდილებაზე დაყრდნობით, დრენაჟი შეიძლება განხორციელდეს ენდოსკოპიური, რადიოლოგიური ან ქირურგიული ტექნიკით.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას