დეპრესია მოზრდილებში - ახალი ტიპის მკურნალობა

ახალი ანტიდეპრესანტები

ხდება მრავალი ახალი და ძველი რეფორმულირებული აგენტების შემუშავება; ტრადიციული ანტიდეპრესანტებისგან განსხვავებით, მათ ყველას არა აქვს მოქმედების პირველადი მექანიზმი, რომელიც მოიცავს მონოამინერგულ ნეიროტრანსმისიას.[295][296] დექსტრომეტორფანი/ბუპროპიონი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების ასოციაციის (FDA) მიერ. დექსტრომეტორფანი არის პირველი ორალური N-მეთილ D-ასპარტატის (NMDA) რეცეპტორის ანტაგონისტი (და სიგმა-1 რეცეპტორის აგონისტი), რომელიც დამტკიცებულია ძირითადი დეპრესიული აშლილობის სამკურნალოდ. ის სწრაფად მოქმედებს, მაგრამ დეპრესიის სამკურნალოდ მოქმედების ზუსტი მექანიზმი გაურკვეველია. ბუპროპიონი კოფორმულირდება დექსტრომეტორფანთან, რათა გაზარდოს და გაახანგრძლივოს პლაზმაში დექსტრომეტორფანის დონე ციტოქრომ P450 2D6-ის კონკურენტული ინჰიბირებით. დამტკიცება მოჰყვა ცდის ორ პოზიტიურ შედეგს; პირველი, რომელშიც მან აჩვენა უპირატესობა პლაცებოს მიმართ და მეორე, როდესაც მან აჩვენა უპირატესობა მხოლოდ ბუპროპიონის მიმართ. უნდა აღინიშნოს, რომ დექსტრომეტორფანის/ბუპროპიონის ეფექტურობა დაფიქსირდა მკურნალობის ადრეულ ეტაპებზე (1-2 კვირის შემდეგ) და შემდგომში შენარჩუნდა.[297][298] ფსიქოდელიურმა სამკურნალო საშუალებამ, ფსილოცობინმა მიიღო რევოლუციური თერაპიის აღნიშვნა აშშ სურსათისა და მედიკამენტების ადმინისტრაციისგან (FDA) მდგრადი დეპრესიის სამკურნალოდ.[299] მე-2 ფაზის ერთ კვლევაში, რომელიც ადარებდა ფსილოციბინით მკურნალობას ესციტალოპრამით მკურნალობასთან,იყო გაუმჯობესების მსგავსი ხარისხი ორივე სამკურნალო ჯგუფში.[300] ვარაუდობენ,რომ დადებითი სარგებელი მეტად ხდება ფსილოციბინით ადმინისტრირებული ფსიქოთერაპიის საშუალებით, პირდაპირი ფარმაკოლოგიური ეფექტისგან განსხვავებით.[301] აზოტის ოქსიდმა გამოიღო გარკვეული წინასწარი დადებითი შედეგი ღია ცდაში.[302] ანტიბიოტიკმა მინოციკლინმა აჩვენა გარკვეული დადებითი წინასწარი შედეგები ანტიდეპრესანტებთან დამხმარე თერაპიის სახით გამოყენებისას.[303][304]

ინტრავენური კეტამინი

ინტრავენური კეტამინი, NMDA რეცეპტორების ანტაგონისტი, მის ინჰალაციურ იზომერ ესკეტამინთან ერთად (იხ. ქვემოთ) განაგრძობს უკეთეს მოქმედებას ვიდრე პლაცებო დეპრესიული სიმპტომების შესამსუბუქებლად, მაგრამ ჯერ არ გამოიყენება სტანდარტულ კლინიკურ პრაქტიკაში.[305][306][307] შემთხვევის მოხსენებებში, შემთხვევის სერიებში და შერჩეულ კვლევებში, ნაჩვენებია, რომ კეტამინს აქვს სწრაფი ეფექტი დეპრესიის რამდენიმე სკალაზე ქულების შემცირებაში.[308][309][310] ინტრავენური კეტამინი, როგორც ჩანს, უფრო ეფექტურია, ვიდრე ინტრანაზალური ესკეტამინი.[311] თუმცა, უცნობია მისი უსაფრთხოება და ეფექტურობა გრძელვადიანი გამოყენებისას.[312][313] მწვავე გვერდითი მოვლენები ხშირია და ყველაზე ხშირად გვხვდება პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კეტამინს ინტრავენურად. გვერდითი ეფექტების უმეტესობა ქრება წამლის მიღებიდან მალევე. მათ შორისაა ფსიქიატრიული (ყველაზე ხშირად შფოთვა), ფსიქომიმეტური, გულ-სისხლძარღვთა და ნევროლოგიური ეფექტები. ყველაზე ხშირო სომატური მოვლენები იყო თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა, დისოციაცია, არტერიული წნევის მომატება და მხედველობის დაბინდვა.[314] პაციენტთა სხვა ჯგუფებში კეტამინის განმეორებით გამოყენებას უკავშირდება უროლოგიური და ღვიძლის ტოქსიკურობა, კოგნიტური დეფიციტები და დამოკიდებულება.[314]

ესკეტამინის ცხვირის სპრეი

ესკეტამინი არის კეტამინის აქტიური იზომერი. 2019 წლის მარტში FDA-მ დაამტკიცა ესკეტამინის ცხვირის სპრეი, რომელიც გამოიყენებოდა ორალურ ანტიდეპრესანტთან ერთად, მკურნალობა რეზისტენტული დეპრესიისთვის მოზრდილებში, ხოლო 2020 წლის აგვისტოში FDA-მ გააფართოვა დამტკიცება, რათა მოიცავდეს დიდი დეპრესიული აშლილობის მქონე მოზრდილებს მწვავე სუიციდური იდეებით ან ქცევით. . პრეპარატის დანიშვნა შესაძლებელია მხოლოდ შეზღუდული განაწილების სისტემის საშუალებით, რისკების შეფასებისა და შემცირების სტრატეგიის (REMS) საფუძველზე, რომელშიც პრეპარატის დამნიშვნელი და პაციენტი ხელს აწერენ პაციენტის ჩარიცხვის ფორმას. პრეპარატი თვითდანიშნული უნდა იქნას იმ პაციენტის მიერ, რომლის მეთვალყურეობა ხორციელდება ჯანდაცვის პროვაიდერის მიერ სერტიფიცირებულ სამედიცინო დაწესებულებაში და პაციენტის მონიტორინგი უნდა ხორციელდებოდეს მინიმუმ 2 საათის განმავლობაში სედაციის რისკის, ყურადღების, განსჯის და აზროვნების (დისოციაცია) სირთულის, თვითმკვლელობის აზრების და ქცევების და მედიკამენტის ბოროტად გამოყენების შესაძლებლობის გამო. გაითვალისწინეთ, რომ ცუდად კონტროლირებული ჰიპერტენზიის ან ადრე არსებული ანევრიზმული სისხლძარღვოვანი დაავადებების მქონე პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ გულ-სისხლძარღვთა ან ცერებროვასკულური უარყოფითი ეფექტების მომატებული რისკი. ესკეტამინის ეფექტურობა შეფასდა ორ მოკლევადიან (ოთხკვირიან) კლინიკურ კვლევაში და ერთ გრძელვადიან ეფექტის შენარჩუნების კვლევაში. ერთ-ერთ მოკლევადიან კვლევაში ესკეტამინის ცხვირის სპრეიმ აჩვენა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტი პლაცებოსთან შედარებით დეპრესიის სიმძიმეზე და გარკვეული ეფექტი 2 დღის განმავლობაში იყო.[315] სხვა მოკლევადიანმა კვლევამ არ აჩვენა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტურობა, მაგრამ ავტორებმა აღნიშნეს, რომ ესკეტამინის ცხვირის სპრეის სამკურნალო ეფექტმა გადააჭარბა იმას, რაც კლინიკურად მნიშვნელოვნად მიიჩნეოდა დამტკიცებული ანტიდეპრესანტებისთვის პლაცებოსთან შედარებით.[316] ეფექტურობის შენარჩუნების გრძელვადიან კვლევაში ესკეტამინი პლუს პერორალური ანტიდეპრესანტის შედეგად იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად უფრო დიდი დრო დეპრესიული სიმპტომების განმეორებამდე შედარებით პლაცებოს ცხვირის სპრეი პლუს პერორალური ანტიდეპრესანტი.[317] ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენები იყო დისოციაცია, თავბრუსხვევა, გულისრევა, სედაცია, ვერტიგო, შეგრძნების დაქვეითება ან მგრძნობელობა (ჰიპოესთეზია), შფოთვა, ლეტარგია, არტერიული წნევის მომატება, პირღებინება და სიმთვრალის შეგრძნება. ამასთან, ესკეტამინმა არ შეაფერხა მამოძრავებელი მოქმედება ერთ პატარა ორმაგ ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში.[318] ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) 2019 წლის ოქტომბერში დაამტკიცა ესკეტამინის ცხვირის სპრეი მკურნალობისადმი რეზისტენტული დეპრესიისთვის, ხოლო 2020 წლის დეკემბერში EMA-მ გააფართოვა მითითება და მოიცავდა მოზრდილების მკურნალობას ზომიერი და მძიმე დეპრესიით, როგორც მწვავე მოკლევადიანი მკურნალობა, სწრაფი მკურნალობისთვის. დეპრესიული სიმპტომების შემცირება, რაც კლინიკური შეფასებით წარმოადგენს ფსიქიატრიულ გადაუდებელ მდგომარეობას.

ტრანსკრანიალური მაგნიტური სტიმულაცია (TMS)

2008 წელს დანერგვის შემდეგ, TMS - თავის ქალაში მაგნიტური ველის გამოყენება ელექტრული აქტივობის გამოწვევის მიზნით, ყოველდღიურ სესიებში 1-დან 2 თვემდე - ფართოდ გახდა ხელმისაწვდომი ზოგიერთ კლინიკურ გარემოში. დასკვნები მხარს უჭერს ანტიდეპრესანტულ ეფექტს მაღალი სიხშირის განმეორებადი TMS-ის, რომელიც გამოიყენება მარცხენა წინა ფრონტალურ ქერქზე და შემუშავებულია საუკეთესო პრაქტიკის გაიდლაინები.[319][320][321] მიუხედავად იმისა, რომ მიღწეულია კონსენსუსი მკურნალობის ჩვენებებისა და გამოყენების ზოგიერთ ასპექტზე, ის რჩება განვითარებად მკურნალობად, რადგან არსებობს მრავალი ძირითადი კითხვა იმის შესახებ, თუ როდის, როგორ და ვისთან უნდა გამოვიყენოთ იგი. ანტიდეპრესანტებთან შედარებით, TMS იწვევს მაღალ ხარჯებს როგორც დროის, ასევე ფულის თვალსაზრისით. ამ დროისთვის, ის ძირითადად განკუთვნილია იმ პაციენტებისთვის, რომლებმაც არ უპასუხეს ანტიდეპრესანტულ მედიკამენტებს. ფსიქოზის არარსებობა და უფრო ახალგაზრდა ასაკი შეიძლება იყოს წარმატების მიზეზი.[319] ლიტერატურის მიმოხილვამ აღმოაჩინა დეპრესიის დროს სარგებლის ურთიერთგამომრიცხავი მტკიცებულება და ანტიდეპრესანტების თანმხლები მკურნალობის ზოგიერთი მტკიცებულება სინერგიული ეფექტის შესახებ.[322][323][324][325][326][327] გამძლეობის კვლევაში, TMS თერაპიამ აჩვენა გრძელვადიანი ეფექტები და შეიძლება მისი, როგორც წყვეტილი სამაშველო სტრატეგიის წარმატებით გამოყენება მოსალოდნელი რეციდივის პრევენციისთვის.[328] კიდევ ერთი კვლევა ვარაუდობს, რომ შემანარჩუნებელ მკურნალობას შეუძლია გააძლიეროს TMS-ის ანტიდეპრესანტული ეფექტის გამძლეობა.[329] მცირე ზომის ნიმუშის საფუძველზე, როგორც ჩანს, ეს ორსულობის დროს უსაფრთხო და ეფექტურია, თუმცა მონაცემები შეზღუდულია და აუცილებელია შემდგომი კონტროლირებადი კვლევები.[330] მიმდინარეობს მუშაობა იმის დასადგენად, რამდენად შეიძლება იქონიოს მკურნალობის პარამეტრების შეცვლამ გავლენა გამოსავალზე.[331] სხვა მტკიცებულებები გვიჩვენებს, რომ TMS არაფრით არ განსხვავდება ცრუ TMS მკურნალობისგან დეპრესიის მქონე პაციენტებში.[332] საჭიროა ფართო მასშტაბიანი კვლევები.[333]

ვაგუსის სტიმულაცია (VNS)

VNS გულისხმობს კისრის მარცხენა ვაგუსის ნერვის სტიმულაციას, კომერციული მოწყობილობის გამოყენებით.[334] დაახლოებით, ჯიბის საათის ზომის გენერატორის იმპლანტაცია ხდება კანქვეშ, გულმკერდის მარცხენა კედელში და უერთდება მარცხენა ვაგუსზე მიმაგრებულ ბიპოლარულ ელექტროდებს.[335] გენერატორი დაპროგრამებულია სუსტი ელექტრული იმპულსების მიწოდებაზე უწყვეტ ციკლებად, როგორც წესი, სტიმულირების 30 წამს მოჰყვება 5 წუთი გათიშვა.[335] VNS დამტკიცებულია კანადაში, ევროპასა და აშშ-ში ქრონიკული დეპრესიის დამხმარე გრძელვადიანი მკურნალობისთვის 18 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებიც განიცდიან დიდი დეპრესიის ეპიზოდს და არა აქვთ ადეკვატური რეაქცია ≥4 ადექვატურ ანტიდეპრესანტულ მკურნალობაზე.[336][337] VNS-ის ეფექტურობის შესახებ მტკიცებულებები შერეულია.[338][339] თუმცა, ერთ გრძელვადიან კვლევაში, VNS-ის სარგებელი ჩვეულებრივ მოვლაზე კვლავ დაფიქსირდა 5 წლის განმავლობაში.[340]

თავის ტვინის ღრმა სტიმულირება (DBS)

წინა ტვინის სტრუქტურების DBS-ს პერსპექტიული ეფექტი ჰქონდა მკურნალობის მიმართ რეზისტენტულ დეპრესიაზე ადამიანების მცირე ჯგუფში, მაგრამ ეს შორს არის რუტინისგან ან დაბალი რისკისგან.[341][342] შედეგები შემოიფარგლება ნიმუშის მცირე ზომით და არასაკმარისი რანდომიზებული კონტროლის მონაცემებით.[343][344][345]

ტრანსკრანიალური სტიმულაცია მუდმივი დენით (tDCS)

TMS-ის მსგავსია მკურნალობის ლოკალიზაციაში და ტოლერანტობაში, მაგრამ იყენებს დენს და არა მაგნიტურ ველს. მიუხედავად იმისა, რომ ეფექტის ზომა მსგავსი იყო TMS-ის ზოგიერთ კვლევაში, სხვა კვლევების შედეგები შერეული იყო.[327][346][347][348] როგორც ჩანს, tDCS მწვავე დეპრესიის დროს უკეთესად მოქმედებს ვიდრე მკურნალობის მიმართ რეზისტენტული დეპრესიის დროს და, როგორც ჩანს, ეს შედარებით უსაფრთხო ვარიანტია, დღემდე აღრიცხული მხოლოდ მცირე უარყოფითი ეფექტებით.[349]

მეთილფენიდატი და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი

მეთილფენიდატის და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის, როგორც ცალკეული ან კო-თერაპიის სარგებელი საკამათო რჩება.[350][351][352][353][354] მეთილფენიდატის თერაპიული სარგებელი ყველაზე საიმედოდ შეინიშნება ხანდაზმულ პაციენტებში.[355]

ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები (NSAID)

დეპრესიის დროს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების ეფექტურობის ორი სისტემატური მიმოხილვა და მეტა-ანალიზი ვარაუდობს, რომ ისინი შეიძლება იყოს ეფექტური (განსაკუთრებით ცელეკოქსიბი) და უსაფრთხო ამ ჩვენებისთვის; თუმცა, საჭიროა შემდგომი მუშაობა იმის დასადგენად, რომელ პაციენტებში შეიძლება იყოს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები ყველაზე ეფექტური.[356][357]

ბუპრენორფინი

ბუპრენორფინი, ნაწილობრივი ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტი, რომელიც ამჟამად ფართოდ გამოიყენება ოპიოიდური დამოკიდებულების სამკურნალოდ, აჩვენა მოკლევადიანი ეფექტურობა მკურნალობისადმი რეზისტენტული დეპრესიისთვის.[358] არ არსებობს გრძელვადიანი უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის მონაცემები.

კვებითი დანამატები

ზოგიერთი კვლევებში ნაჩვენებია, რომ ფარმაცევტული დონის ნუტრიენტების, როგორიცაა S-ადენოზილმეთიონინი (SAMe), აცეტილცისტეინი, მეთილფოლატი, ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები, ვიტამინი D და სხვა, ეფექტური აღმოჩნდა ანტიდეპრესანტებზე რეაქციის გასაუმჯობესებლად და მცირე ან ნულოვანი რისკი აქვს პაციენტისთვის,[359][360][361][362][363][364][365][366] ფოლიუმის მჟავა იყო განსაკუთრებული ინტერესი იმის გამო, რომ დეპრესიის მქონე პაციენტებს აქვთ შრატის ფოლიუმის უფრო დაბალი დონე, ვიდრე დეპრესიის გარეშე ადამიანებს, მათ შორის სხვა ფსიქიატრიული დაავადებების მქონე ადამიანებს.[76] ფოლიუმის მჟავას დამატება შეიძლება სასარგებლო იყოს დეპრესირებულ პაციენტებში ფოლიუმის მჟავას დეფიციტით. ფოლიუმის მჟავას დამატება შეიძლება ასევე ეფექტური იყოს იმ შემთხვევებში, როდესაც ემატება სტანდარტულ ანტიდეპრესანტულ მკურნალობას არა ნამკურნალებ ან მკურნალობის მიმართ რეზისტენტულ პაციენტებში; თუმცა, შედეგები არათანმიმდევრულია.[76][367][368] მულტი-ნუტრიენტების (ომეგა-3 ცხიმოვანი მჟავები, სელენი, ფოლიუმის მჟავა და ვიტამინი D3 პლუს კალციუმი) ერთ 2×2 ფაქტორულ რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაში, თერაპიამ (ჯგუფურმა ან ინდივიდუალურმა) ან მათმა კომბინაციამ, რომელიც ჩატარდა სუბსინდრომული დეპრესიული სიმპტომების მქონე პაციენტებში, აჩვენა, რომ მულტი-ნუტრიენტებს არ შეუმცირებია დიდი დეპრესიული აშლილობის ეპიზოდები 1 წლის განმავლობაში.[369]

ფარმაკოგენეტიკა

სწრაფი და ხელმისაწვდომი გენეტიკური გამოკვლევების გაჩენამ განაპირობა გენეტიკური ტესტირების მზარდი გამოყენება დეპრესიისთვის ანტიდეპრესანტული მედიკამენტების არჩევისთვის.[370] ზოგადად, ეს ტესტები გვაწვდის ორი სახის ინფორმაციას: ზოგიერთი ანალიზი აღმოაჩენს ძირითადი ენზიმების ალელურ ვარიანტებს, რომლებსაც დადასტურებული ასოციაცია აქვს მკურნალობაზე რეაგირების ვარიაციებთან; უმრავლესობა განსაზღვრავს ღვიძლის ენზიმების ვარიანტს, რომლებიც მედიკამენტების მეტაბოლიზაციას ახდენს.[371] ამ ინფორმაციიდან არ ჩანს, თუ რომელი მედიკამენტები შეიძლება აღმოჩნდეს ეფექტური, არამედ, შეიძლება თუ არა საჭირო გახდეს ადამიანისთვის მედიკამენტების მაღალი დოზების (სწრაფი მეტაბოლიზატორი, რომელიც გამოდევნის წამალს, სანამ მოხდება თავის ტვინის ადეკვატური პერფუზია), ან დაბალი დოზების (ნელი მეტაბოლიზატორი, რომელშიც მედიკამენტის რეკომენდებულმა დოზებმა შეიძლება აუტანელი გვერდითი მოვლენები გამოიწვიოს) მიღება. ამ ტესტებმა შეიძლება გააუმჯობესოს შედეგი.[372][373] თუმცა, პრაქტიკაში ისინი არ დადასტურდა, რომ ეფექტურია. ფარმაკოგენომური ანალიზი ჯერ კიდევ არ არის რეკომენდებული რუტინული გამოყენებისთვის.[292]