სოკოვანი მენინგიტი

მკურნალობა იწყება დიაგნოზის დადგენისთანავე, ვინაიდან არანამკურნალები შემთხვევები ერთმნიშვნელოვნად ფატალურია.

ორივე აივ- და არა-აივ-ასოცირებული ინფექციის დროს რეკომენდებულია საწყისი ინდუქციური კომბინირებული თერაპია ამფოტერიცინი B-თი და ფლუციტოზინით. აშშ-ის გაიდლაინების რეკომენდაციებით აივ-ით დაავადებულთათვის სასურველი რეჟიმია 2-კვირიანი ინტრავენური ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B პლუს პერორალური ფლუციტოზინი.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის გამოყენება შესაძლებელია, როგორც ალტერნატიული ფორმულაცია, თუ თირკმელების დისფუნქციის რისკი დაბალია ან თუ ღირებულება ხელის შემშლელია.

აივ-ის მქონე პაციენტებისთვის, განსაკუთრებით რესურსებით შეზღუდული გარემოში, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) რეკომენდაციას უწევს ინდუქციურ რეჟიმს, რომელიც შედგება ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B-ის ერთჯერადი მაღალი დოზისგან, 14-დღიან ფლუციტოზინთან და ფლუკონაზოლთან ერთად.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com

სადაც ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B არ არის ხელმისაწვდომი, ჯანმო რეკომენდაციას უწევს ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის და ფლუციტოზინის 1-კვირიან კურსს, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი 1 კვირის განმავლობაში.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com აშშ-ის და ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებით ალტერნატიული რეკომენდებული რეჟიმებია ინტრავენური ან პერორალური ფლუკონაზოლი 2 კვირის განმავლობაში პლუს პერორალური ფლუციტოზინი, ინტრავენური ამფოტერიცინი-B დეოქსიქოლატი 2 კვირის განმავლობაში პლიუს პერორალური ან ინტრავენური ფლუკონაზოლი ან ლიპოსომური ამფოტერიცინი 2 კვირის პლიუს ფლუკონაზოლი ორი კვირის განმავლობაში.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections  აშშ-ის გაიდლაინებში შეტანილი სხვა ვარიანტებია ამფოტერიცინი-B ლიპიდური კომპლექსი პლუს ფლუციტოზინი; მხოლოდ ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B; მხოლოდ ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატი; ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B პლუს ფლუციტოზინი, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი; და მხოლოდ ფლუკონაზოლი.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

ამფოტერიცინ-B-ის ლიპიდური ფორმულაციები შეიძლება სასურველი იყოს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ კლინიკურად მნიშვნელოვანი თირკმლის დისფუნქცია ან მისი განვითარების რისკი.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections [93]Botero Aguirre JP, Restrepo Hamid AM. Amphotericin B deoxycholate versus liposomal amphotericin B: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 23;(11):CD010481. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010481.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26595825?tool=bestpractice.com საჭიროა თირკმლის და ჰემატოლოგიური პროფილის მჭიდრო მონიტორინგი (განსაკუთრებით აივ-დაკავშირებული ნეფროპათიის დროს). თირკმელის ფუნქციის დარღვევა შეიძლება შემცირდეს მარილისა და სითხით დატვირთვის გზით, იმ პირობით, რომ არ არსებობს უკუჩვენებები.[115]Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3056312?tool=bestpractice.com

საჭიროა კალიუმის და მაგნიუმის მონიტორინგი და ჩანაცვლება საჭიროებისამებრ.

ჰემოგლობინის ვარდნა დაახლოებით 20%-ით ვითარდება ამფოტრიცინ-B-ს დაწყებიდან 2 კვირაში და შეიძლება საჭირო იყოს ტრანსფუზია.[116]Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):123-30. https://academic.oup.com/cid/article/47/1/123/375282 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18505387?tool=bestpractice.com ხშირია თრომბოფლებიტი.

ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას იძლევა განისაზღვროს ფლუციტოზინის დონე შრატში მიღებიდან 2 საათში, ოპტიმალური დონეა 25-100 მგ/ლ.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

ამფოტერიცინ-B-ს და ფლუციტოზინის კომბინაცია, ცალკე ამფოტერიცინ-B-სთან შედარებით,კრიპტოკოკური მენინგიტის შემდგომი გადარჩენადობის უფრო მაღალ მაჩვენებელთან ასსოცირდება. თუმცა გადარჩენადობის გაუმჯობესება არ გამოვლენილა ამფოტერიცინ-B-სა და ფლუკონაზოლის კომბინაციის დროს.[94]Day JN, Chau TT, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110404#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23550668?tool=bestpractice.com ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებში აღნიშნულია, რომ ფლუციტოზინის შემცველი რეჟიმები უპირატესია და უნდა გამოიყენებოდეს, სადაც შესაძლებელია.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com

აივ-ინფიცირებულებში ყოველი 8 პაციენტიდან ერთში კრიპტოკოკური მენინგიტის მკურნალობა რთულდება იმუნური აღდგენის ანთებითი სინდრომით.[19]Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIV-associated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. https://academic.oup.com/cid/article/58/5/736/365633 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24319084?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

აივ-დადებით პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაუყოვნებლივ დაწყება რეკომენდებული არ არის, რადგან სიკვდილობის რისკი მაღალია (სავარაუდოდ გამოწვეულია იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებითი სინდრომით).[99]Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1312884#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24963568?tool=bestpractice.com [100]Eshun-Wilson I, Okwen MP, Richardson M, et al. Early versus delayed antiretroviral treatment in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 24;(7):CD009012. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009012.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30039850?tool=bestpractice.com ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის და აშშ გაიდლაინების მიერ რეკომენდებულია, რომ ანტირეტროვირუსული მკურნალობა დაიწყოს სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით საწყისი მკურნალობიდან 4-6 კვირაში.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

კრიპტოკოკური მენინგიტის მართვის მნიშვნელოვანი ასპექტია იმ პაციენტების მართვა, რომელთაც აღენიშნებათ ინტრაკრანიული წნევის მატება.[101]Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54. https://academic.oup.com/cid/article/30/1/47/323550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10619732?tool=bestpractice.com

მიმდინარე გაიდლაინებით თავზურგტვინის სითხის თერაპიული დრენაჟის რეკომენდაცია გაიცემა, თუ თავზურგტვინის სითხის "გახსნის" წნევა (წნევა პუნქციისთანავე, სითხის გამოღებამდე) აღემატება 25 სმ H₂O-ს.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com მიზანია თზტ სითხის "დახურვის" (წნევა სითხის გამოღების ბოლოს) წნევის შემცირება 20 სმ H₂O-ზე ქვემოთ ან "გახსნის" წნევის 50%-მდე სერიული ყოველდღიური ლუმბური პუნქციით, რომლის დროსაც მოხდება დიდი მოცულობით სითხის გამოღება (30 მლ-მდე დღეში; წნევა მოწმდება თავზურგტვინის სითხის ყოველი 10 მლ-ის აღების შემდეგ).

თუ რამდენიმე დღის განმავლობაში ჩატარებული სერიული ლუმბური პუნქციით ვერ გაკონტროლდა მომატებული ინტრაკრანიული წნევა, უნდა ვიფიქროთ დროებით ლუმბალურ დრენაჟზე ან ვენტრიკულოპერიტონეულ შუნტზე.[103]Macsween KF, Bicanic T, Brouwer AE, et al. Lumbar drainage for control of cerebrospinal fluid pressure in cryptococcal meningitis: case report and review. J Infect. 2005 Nov;51(4):e221-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291274?tool=bestpractice.com

მედიკამენტური მიდგომა, რომელიც მოიცავს კორტიკოსტეროიდების, აცეტაზოლამიდის ან მანიტოლის გამოყენებას, არ არის რეკომენდებული.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

კონსოლიდაციური თერაპია ტარდება ფლუკონაზოლით.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections ნაკლებად ტოქსიკური პერორალური თერაპია ხელს უწყობს განგრძობად მკურნალობას და რეციდივის პრევენციას, ამასთან, ამფოტერიცინ-B-ის დოზადამოკიდებული ტოქსიკურობის მინიმუმამდე შემცირებას.

მკურნალობის ოპტიმალური კონსოლიდაციური ფაზა არის პერორული ფლუკონაზოლის 8 კვირიანი კურსი.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

აშშ-ის გაიდლაინების რჩევით, თავზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც, მიუხედავად ამისა, კლინიკურად გაუმჯობესდნენ ინდუქციური თერაპიის 2 კვირის შემდეგ, უნდა მიიღონ ფლუკონაზოლის უფრო მაღალი დოზა (1200 მგ/დღე) კონსოლიდაციური თერაპიისთვის და განმეორებითი ლუმბური პუნქცია კიდევ 2 კვირაში.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections ალტერნატიულად, არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ ფლუციტოზინი პლუს ფლუკონაზოლი დამატებით ორი კვირის განმავლობაში, სანამ დაიწყებენ კონსოლიდაციურ მონოთერაპიას.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections კონსოლიდაციური თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 8 კვირა იმ მომენტიდან, როდესაც თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა უარყოფითია.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

8 კვირიანი კონსოლიდაციური ფაზის შემდეგ პაციენტი უნდა გადაერთოს ხანგრძლივ შემანარჩუნებელ თერაპიაზე დაბალი-დოზის ფლუკონაზოლით.[67]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. June 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797432?tool=bestpractice.com [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

აივ-თან ასოცირებული კრიპტოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებში შემანარჩუნებელი თერაპია უნდა გაგრძელდეს მინიმუმ 1 წლის განმავლობაში. მკურნალობა შეიძლება შეწყდეს მას შემდეგ, რაც პაციენტის CD4 უჯრედების რაოდენობა იქნება 100 უჯრედი/მიკროლიტრი ან მეტი და ვირუსის რნმ შეუმჩნეველი იქნება ანტირეტროვირუსული თერაპიის ფონზე.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

ჯერჯერობით არ არის ნათელი არა-აივ-ასოცირებული კრიპტოკოკური მენინგიტის მქონე პაციენტებმა რა დროის განმავლობაში უნდა მიიღონ შემანარჩუნებელი თერაპია. აღმოჩენა ვერ მოხერხდება 6-დან 12 თვემდე პერიოდში ანტირეტროვირუსული თერაპიის ფონზე.

შეიძლება იყოს იზოლირებული ან დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზის კომპონენტი.

საწყისი თერაპია ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-თი გრძელდება 4-6 კვირა.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

ხდება ელექტროლიტების (ხდება ჩანაცვლება საჭიროებისამებრ) და თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი; თუმცა ნეფროტოქსიკურობა მცირეა ლიპოსომური კომპოზიციის მიღებისას დეოქსიქოლატურთან შედარებით.

მარილითა და სითხით დატვირთვამ (1 ლ ფიზიოლოგიური ხსნარის ეკვივალენტი) შეიძლება შეამციროს ნეფროტოქსიკურობა.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

შეიძლება იყოს იზოლირებული ან დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზის კომპონენტი.

შემანარჩუნებელი თერაპია იტრაკონაზოლით. ალტერნატივებია: ფლუკონაზოლი, ვორიკონაზოლი ან პოზაკონაზოლი.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

ინიშნება მინიმუმ 1 წლის განმავლობაში, სანამ არ მოხდება თავზურგტვინის სითხის ცვლილებების და ანტიგენის ტესტის (შრატის და შარდის ანტიგენი, თუ თავდაპირველად იყო დადებითი) ნორმალიზაცია.

იტრაკონაზოლი შეიძლება უსაფრთხოდ შეწყდეს აივ ინფიცირებულ პაციენტებში მინიმუმ 1 წლის შემდეგ, თუ აივ ვირუსული დატვირთვა არ არის გამოვლენილი, CD4 რაოდენობა არის >150 უჯრედი/მიკროლიტრი სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში ART-ის ფონზე, სოკოზე სისხლის კულტურები უარყოფითია და შრატსა და შარდში ჰისტოპლაზმური ანტიგენი არის აღმოჩენად რაოდენობრივ დონეზე ნაკლები.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

იტრაკონაზოლის დონე, ჩვეულებრივ, კონტროლდება, რათა უზრუნველყოფილი იყოს წამლის ადეკვატური აბსორბცია და შეფასდეს ეფექტურობა. დაბალი კონცენტრაცია შეიძლება მიუთითებდეს დოზის მომატების საჭიროებაზე, თხიერ ფორმაზე გადასვლის აუცილებლობაზე ან ალტერნატიული აზოლის დანიშვნის საჭიროებაზე.[27]Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. https://academic.oup.com/cid/article/40/6/844/347054 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15736018?tool=bestpractice.com

ფლუკონაზოლი, ჩვეულებრივ, გამოიყენება პირველი რიგის თერაპიისთვის.[106]Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. The NIAID-Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):28-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8498760?tool=bestpractice.com

იტრაკონაზოლი მისაღები ალტერნატივაა. პოზაკონაზოლი და ვორიკონაზოლი ალტერნატიული პერორული საშუალებებია პაციენტებისათვის, რომლებიც ვერ მოიხმარენ ან არ პასუხობენ ფლუკონაზოლს ან იტრაკონაზოლს.[107]Restrepo A, Tobón A, Clark B, et al. Salvage treatment of histoplasmosis with posaconazole. J Infect. 2007 Apr;54(4):319-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16824608?tool=bestpractice.com [108]Cortez KJ, Walsh TJ, Bennett JE. Successful treatment of coccidioidal meningitis with voriconazole. Clin Infect Dis. 2003 Jun 15;36(12):1619-22. https://academic.oup.com/cid/article/36/12/1619/299153 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12802765?tool=bestpractice.com [109]Proia LA, Tenorio AR. Successful use of voriconazole for treatment of Coccidioides meningitis. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2341. http://aac.asm.org/content/48/6/2341.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155250?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებიც კარგად პასუხობენ აზოლურ სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიას, მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს განუსაზღვრელი ვადით.

პაციენტებს, რომლებიც არ პასუხობენ აზოლურ თერაპიას, შეიძლება ჩაუტარდეთ მკურნალობა ინტრათეკალური ამფოტერიცინ B-თი, აზოლური თერაპიით ან მის გარეშე.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ზოგიერთი ექსპერტი იყენებს ინტრათეკალურ ამფოტერიცინი B-ს ფლუკონაზოლთან ერთად, ვინაიდან თვლის, რომ ასეთი მიდგომა უფრო სწრაფ პასუხს განაპირობებს.

ინტრათეკური თერაპია უნდა გამოიყენებოდეს სპეციალისტთან შეთანხმებით და ჩატარდეს იმ ექიმის მიერ, რომელიც გამოცდილია წამლის მიწოდების ამ ტექნიკაში.[68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. September 2022 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ჰიდროცეფალიის მქონე პაციენტები ჩვეულებრივ საჭიროებენ ვენტრიკულურ შუნტირებას.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პაციენტებში, რომლებიც კარგად პასუხობენ აზოლურ სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიას, მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს განუსაზღვრელი ვადით.

მკურნალობა უნდა დაიწყოს დიაგნოზის დადასტურებისთანვე, ან მძიმე პაციენტებში, სადაც ეჭვია კანდიდურ მენინგიტზე, ემპირიულად დიაგნოსტიკური ტესტების პასუხების მიღებამდე.

თავზურგტვინის სითხეში ფლუციტოზინი აღწევს მაღალ კონცენტრაციას და დამატებით გამოიყენება ამფოტერიცინ B-სთან ერთად ინ ვიტრო და ექსპერიმენტული ინფექციების მოდელებში. ლიპოსომური ამფოტერიცინი B არჩევის პრეპარატია თირკმელების ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში.

საჭიროა ფლუციტოზინის ძვლის ტვინსა და ღვიძლზე ტოქსიკური ეფექტის გულმოდგინე მონიტორინგი, სასურველია შრატში ფლუციტოზინის დონის ხშირი კონტროლი.[71]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ამფოტერიცინი-B-ს საჭიროა თირკმლის და ჰემატოლოგიური პროფილების მკაცრი მონიტორინგი. თირკმელის ფუნქციის დარღვევა შეიძლება შემცირდეს მარილითა და სითხით დატვირთვის გზით, როდესაც არ არის უკუჩვენება.[115]Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3056312?tool=bestpractice.com საჭიროა ელექტროლიტების (კალიუმი და მაგნიუმი) მონიტორინგი და ჩანაცვლება საჭიროებისამებრ.

ჰემოგლობინის შემცირება დაახლოებით 20%-ით ვლინდება ამფოტრიცინ-B-ს დაწყებიდან 2 კვირაში.[116]Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):123-30. https://academic.oup.com/cid/article/47/1/123/375282 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18505387?tool=bestpractice.com

ტრანსფუზია შეიძლება საჭირო გახდეს დაბალი საწყისი ჰემოგლობინის მქონე პაციენტებში. ხშირია თრომბოფლებიტი.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

კანდიდემიის მქონე ნეიროქირურგიულ პაციენტებში ამოღებული უნდა იყოს ხელოვნური მოწყობილობები და ინფიცირებული ინტრავასკულური კათეტერი, თუ ეს საერთოდ შესაძლებელია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ფლუკონაზოლით მკურნალობის გაგრძელება შეიძლება იყოს განხილული, განსაკუთრებით პაციენტებში მიმდინარე იმუნოსუპრესიით ან იმ პაციენტებში, რომლებმაც უპასუხეს ამფოტერიცინი-B-ს და ფლუციტოზინს, მაგრამ განუვითარდათ წამალთან დაკავშირებული ტოქსიკურობა. შემანარჩუნებელი თერაპია გამოიყენება აივ-ინფიცირებულ პაციენტებში.

ვორიკონაზოლი არის ალტერნატივა ფლუკონაზოლის მიმართ რეზისტენტული იზოლატებისთვის.

რეციდივის მაღალი რისკის გამო ინფექციის ყველა სიმპტომისა და ნიშნის ალაგების შემდეგ თერაპია უნდა გაგრძელდეს მინიმუმ 4 კვირა. სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობის შეწყვეტამდე თავზურგტვინის სითხის და რადიოლოგიური კვლევის ყველა მონაცემი უნდა დაუბრუნდეს ნორმას.

აშშ-ში დაბინძურებული მეთილპრედნიზოლონით გამოწვეულ 2012 წლის ეპიდაფეთქებამდე, ადამიანების ინფიცირება E rostratum-ით ძალიან იშვიათი იყო. ძალიან მცირე ინფორმაციაა ხელმისაწვდომი მის მართვაზე, განსაკუთრებით ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების შემთხვევაში.

E rostratum-ით გამოწვეული მენინგიტის დროს, რეკომენდებულია მინიმუმ 3 თვიანი სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობა, ხოლო პაციენტებში ცნს მძიმე დაზიანების დროს (მაგ., არაქნოიდიტი) რეკომენდებულია მკურნალობა 1 წლამდე.[110]Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/clinicians/index.html#rationale

თუმცა, მკურნალობის სწორი კურსის შემდეგაც კი, E rostratum-ით გამოწვეული მენინგიტი აღწერილია სიმპტომების ალაგების და თავზურგტვინის სითხეში ლეიკოციტების ნორმალიზების შემდეგაც.[111]Smith RM, Tipple M, Chaudry MN, et al. Relapse of fungal meningitis associated with contaminated methylprednisolone. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2535-6. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1306560 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23718153?tool=bestpractice.com

შეიძლება საჭირო იყოს სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობა ხანგრძლივად მთელი სიცოცხლის განმავლობაში მორეციდივე სოკოვანი მენინგიტის დროს. ეს დამოკიდებულია ინფექციის ბუნებაზე, სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ მენინგიტის გამწვავებების სიხშირეზე, ცნს დაზიანების სიმძიმესა და ადამიანის იმუნურ სტატუსზე.

მკურნალობა უნდა ჩატარდეს ინფექციონისტთან შეთანხმებით.[110]Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/clinicians/index.html#rationale

ვორიკონაზოლი ითვლება არჩევის თერაპიად; ამფოტერიცინ B-ს ლიპიდური კომბინაცია სარეზერვო საშუალებაა ვორიკონაზოლის აუტანლობისა და მისდამი რეზისტენტობის დროს.[112]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-60. https://academic.oup.com/cid/article/63/4/e1/2595039 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com კლინიკური პასუხისა და იმუნური სტატუსის შესაბამისად, ჩვეულებრივ, საჭიროა ხანგრძლივი თერაპია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პარანაზალური სინუსების სოკოვანი ინფექციის აგრესიული ქირურგიული სანაცია მედიკამენტური თერაპიის წარმატების საწინდარია.

ლიპოსომული ამფოტერიცინი-B არის პირველი რიგის აგენტი ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) მუკორმიკოზის დროს.[46]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-e421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com იზავუკონაზოლი და პოზაკონაზოლი შეიძლება ჩაითვალოს მეორე რიგის აგენტებად.[46]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-e421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com [113]Marty FM, Ostrosky-Zeichner L, Cornely OA, et al. Isavuconazole treatment for mucormycosis: a single-arm open-label trial and case-control analysis. Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):828-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26969258?tool=bestpractice.com [114]Vehreschild JJ, Birtel A, Vehreschild MJ, et al. Mucormycosis treated with posaconazole: review of 96 case reports. Crit Rev Microbiol. 2013 Aug;39(3):310-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22917084?tool=bestpractice.com

პარანაზალური სინუსების სოკოვანი ინფექციის აგრესიული ქირურგიული სანაცია მედიკამენტური თერაპიის წარმატების საწინდარია.[46]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-e421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პარანაზალური სინუსების სოკოვანი ინფექციის აგრესიული ქირურგიული სანაცია მედიკამენტური თერაპიის წარმატების საწინდარია.[46]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-e421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com