კრონის დაავადება

კრონის დაავადების მქონე პაციენტები უნდა გასინჯოს გასტროენტეროლოგმა, რათა მოხდეს დაავადების გართულებებისა და გამწვავებების მონიტორინგი და მკურნალობა შეირჩეს შესაბამისად. კრონის დაავადების გაურთულებელი შემთხვევისას საჭიროა ექიმთან 6 თვეში ერთხელ ვიზიტი. აზათიოპრინის ან მერკაპტოპურინის თერაპიაზე მყოფი პაციენტებისთვის კი საჭიროა 3 თვეში ერთხელ ვიზიტი. ტელემედიცინა უსაფრთხო მეთოდია შემდგომი მეთვალყურეობისთვის. ტელემედიცინის გამოყენებით ამბულატორიული ვიზიტების საჭიროება იკლებს და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე მცირდება.[250]de Jong MJ, van der Meulen-de Jong AE, Romberg-Camps MJ, et al. Telemedicine for management of inflammatory bowel disease (myIBDcoach): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Sep 2;390(10098):959-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28716313?tool=bestpractice.com

იმისთვის რომ შემცირდეს იატროგენული გართულებების რისკი, გაიდლაინით მოწოდებული რეკომენდაციაა სისხლის ტესტის სკრინინგი ვიდრე დაიწყება არანუტრიციული მკურნალობა და რეგულარული მონიტორინგი, რათა გამოირიცხოს სეფსისი და მანამდე არსებული თირკმლის ან ღვიძლის დაზიანება.[90]Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/14/1/4/5620479 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31711158?tool=bestpractice.com წამლებს შეუძლიათ ნეფროტოქსიკურობის ან ჰეპატოტოქსიკურობის გამოწვევა.

კონკრეტული სიფრთხილის ზომების გათვალისწინებაა საჭირო იმ იმუნომოდულატორებისთვის (აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი, მეთოტრექსატი და TNF-ალფას ინჰიბიტორები) რომლებიც სიცოცხლისთვის შესაძლოა საშიში იყოს.

იმუნომოდულატორებით ნამკურნალები პაციენტების მონიტორინგი

იმუნომოდულატორების დაწყება აკრძალულია თუ წარმოდგენილია სეფსისის რამე ნიშანი. აზათიოპრინის ან მერკაპტოპურინის დაწყებამდე მიზანშეწონილია პაციენტის სისხლში თიოპურინის S-მეთილტრანსფერაზას დონის გაზომვა ტოქსიკურობისადმი მგრძნობელობის შესაფასებლად. მკურნალობისას საჭიროა სისხლის ანალიზისა და ღვიძლის ფუნქციის ტესტების მკაცრი მონიტორინგი. გავრცელებული ვირუსების წინა ექსპოზიცია, როგორიცაა ვარიცელა ზოსტერი (ჩუტყვავილა) შეიძლება შემოწმდეს აზათრიოპრინით მკურნალობის დაწყებამდე ანტისხეულის განსაზღვრით.[96]Bermejo F, Aguas M, Chaparro M, et al; en representación de GETECCU. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on the use of thiopurines in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;41(3):205-21. https://www.elsevier.es/en-revista-gastroenterologia-hepatologia-english-edition--382-articulo-recommendations-spanish-working-group-on-S2444382418300361 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29357999?tool=bestpractice.com მეთოტრექსატით მკურნალობის დაწყებამდე მნიშვნელოვანია შეფასდეს სისხლის საერთო ანალიზი და თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციები, ასევე მკურნალობისას უნდა მიმდინარეობდეს მათი რეგულარული მონიტორინგი.

პაციენტებში, რომლებთანაც მიიღწევა რეციდივი თიოპურინით შემანარჩუნებელი თერაპიით, თიოპურინის მეტაბოლიტის ტესტირებით (6-თიოგუანინის ნუკლეოტიდი [6-TGN] და 6-მეთილმერკაპტოპურინი [6-MMP]) შესაძლებელია განისაზღვროს დოზის ოპტიმიზაცია და გვერდითი ეფექტების ალბათობა.[183]European Crohn's and Colitis Organisation. Thiopurines [internet publication]. http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/interventions-therapeutic/thiopurines

ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას თიოპურინის მეტაბოლიტები:[184]Lelay-Taha MN, Reveillaud I, Sri-Widada J, et al. RNA-protein organization of U1, U5 and U4-U6 small nuclear ribonucleoproteins in HeLa cells. J Mol Biol. 1986 Jun 5;189(3):519-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2946870?tool=bestpractice.com

• შეაფასეთ თერაპიის შესაბამისობა

• ქვე/სუპრათერაპიული დოზის აღმოჩენა

• თიოპურინების მიმართ რეზისტენტობის ან ალოპურინოლის დამატების აუცილებლობის იდენტიფიცირება (პაციენტებში, რომლებიც არიან თიოპურინების ჰიპერმეთილატორები), ან

• გამოიკვლიეთ თიოპურინის შესაძლო გვერდითი მოვლენები.

ბრიტანეთის გასტროენტეროლოგთა საზოგადოება გვთავაზობს მეტაბოლიტების შემოწმებას პაციენტებში ღვიძლის ფუნქციის ახალი პათოლოგიური ტესტებით ან მიელოტოქსიურობით და საჭიროების შემთხვევაში დოზის შესაცვლელად (ან პრეპარატის შეწყვეტის მიზნით) შედეგების გამოყენებას.[58]Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019 Dec;68(suppl 3):s1-106. https://gut.bmj.com/content/68/Suppl_3/s1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31562236?tool=bestpractice.com თუმცა, მეტაბოლიტების რუტინული განსაზღვრა არ აღმოჩნდა სარგებნიალი, აღრიცხული დონეების ფართო ვარიაციის გამო.[185]Wright S, Sanders DS, Lobo AJ, et al. Clinical significance of azathioprine active metabolite concentrations in inflammatory bowel disease. Gut. 2004 Aug;53(8):1123-8. https://gut.bmj.com/content/53/8/1123.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247179?tool=bestpractice.com პერსპექტიული კვლევებით ვლინდება კლინიკური სარგებლიანობის ნაკლებობა.[186]González-Lama Y, Bermejo F, López-Sanromán A, et al. Thiopurine methyl-transferase activity and azathioprine metabolite concentrations do not predict clinical outcome in thiopurine-treated inflammatory bowel disease patients. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Sep;34(5):544-54. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2011.04756.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21722149?tool=bestpractice.com [187]Reinshagen M, Schütz E, Armstrong VW, et al. 6-thioguanine nucleotide-adapted azathioprine therapy does not lead to higher remission rates than standard therapy in chronic active crohn disease: results from a randomized, controlled, open trial. Clin Chem. 2007 Jul;53(7):1306-14. https://academic.oup.com/clinchem/article/53/7/1306/5627529 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17495015?tool=bestpractice.com [188]Dassopoulos T, Dubinsky MC, Bentsen JL, et al. Randomised clinical trial: individualised vs. weight-based dosing of azathioprine in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jan;39(2):163-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12555 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24237037?tool=bestpractice.com

მონიტორინგი იმ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ TNF-ალფა ინჰიბიტორებით

სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის (TNF) ინჰიბიტორები დაკავშირებულია ტუბერკულოზის განვითარების მომატებულ რისკთან.[97]Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001 Oct 11;345(15):1098-104. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa011110 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596589?tool=bestpractice.com [251]Cao BL, Qasem A, Sharp RC, et al. Systematic review and meta-analysis on the association of tuberculosis in Crohn's disease patients treated with tumor necrosis factor-α inhibitors (Anti-TNFα). World J Gastroenterol. 2018 Jul 7;24(25):2764-75. https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v24/i25/2764.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29991880?tool=bestpractice.com პაციენტის სკრინინგი უნდა მოხდეს ანამნეზის შეკრების, გულმკერდის რენტგენოგრაფიის, ინტერფერონ-გამას გამოთავისუფლების შეფასებითა და/ან ტუბერკულინის კანის სინჯის კომბინირებით, თუ არსებობს მაღალი რისკი. დაფიქსირდა B ჰეპატიტის რეაქტივაცია, C ჰეპატიტის რეაქტივაციის თეორიული რისკით; CD-ის მქონე პაციენტებმა უნდა გაიარონ ტესტირება B ჰეპატიტის და C ჰეპატიტის სეროლოგიურ მარკერებზე მკურნალობის დაწყებამდე.[100]Esteve M, Saro C, González-Huix F, et al. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn’s disease patients: need for primary prophylaxis. Gut. 2004 Sep;53(9):1363-5. https://gut.bmj.com/content/53/9/1363.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306601?tool=bestpractice.com [101]Huang M, Huang L. Reactivation of hepatitis C viral infection after treatment with infliximab. J Clin Gastroenterol. 2014 Feb;48(2):189-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24247815?tool=bestpractice.com კლინიკურ პრაქტიკაში, იგივე ტუბერკულოზის სიფრთხილის ზომები მიიღება მათთვის, ვინც იწყებს ახალ ბიოლოგიურ აგენტებს, როგორც მათ, ვინც იწყებს TNF-ალფა ინჰიბიტორებით თერაპიას. ეს იმისდა მიუხედავად, რომ მონაცემები მიუთითებს, რომ ბიოლოგიურ პრეპარატებს აქვთ უსაფრთხოების ხელსაყრელი პროფილები გვერდითი მოვლენების დაბალი რისკით.[90]Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/14/1/4/5620479 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31711158?tool=bestpractice.com

ანტისხეულების გამომუშავება TNF-ალფა ინჰიბიტორების მიმართ შემაშფოთებელი პრობლემაა, რადგან შეიძლება დაქვეითდეს კლინიკური პასუხი და შრატში პრეპარატის დონე.[134]Nanda KS, Cheifetz AS, Moss AC. Impact of antibodies to infliximab on clinical outcomes and serum infliximab levels in patients with inflammatory bowel disease (IBD): a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan;108(1):40-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3561464 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147525?tool=bestpractice.com [135]Nielsen OH, Bjerrum JT, Seidelin JB, et al. Biological treatment of Crohn's disease. Dig Dis. 2012;30(suppl 3):121-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23295703?tool=bestpractice.com

TNF-ალფა ინჰიბიტორების თერაპიული მონიტორინგი შესაძლებელია წარმოებდეს მოცირკულირე წამლის დონის ტესტირებით შრატში (სინჯის აღება უნდა განხორციელდეს ყველაზე დაბალ დოზაზე, ვიდრე გამოიყენება შემდეგი დოზა). ეს მოგვცემს დოზის კორექტირების საშუალებას, თუ შემცველობა ძალიან მაღალია. თუ შემცველობა ზედმეტად დაბალია, შეიძლება ჩატარდეს ანტი-TNF ანტისხეულებზე დამატებითი ტესტირება. ხოლო მათი არსებობის დადასტურების შემთხვევაში დოზის ზრდა შეიძლება ფუჭი გამოდგეს და ვიფიქროთ ალტერნატიული აგენტის გამოყენებაზე. აღნიშნულის შესრულება შესაძლებელია პაციენტთა ორ ჯგუფში. მათში, ვინც კარგავს პასუხს TNF-ალფა ინჰიბიტორის მკურნალობაზე და მათში, ვინც შეიძლება მკურნალობის შენარჩუნებით ისარგებლოს.

გაიდლაინები არ გირჩევთ წამლების პროაქტიულ თერაპიულ მონიტორინგს კლინიკურ რემისიაში მყოფ პაციენტებში ან მათთვის, ვინც დაკარგა პასუხი TNF-ალფა აგენტზე.[90]Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/14/1/4/5620479 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31711158?tool=bestpractice.com [201]Feuerstein JD, Nguyen GC, Kupfer SS, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on therapeutic drug monitoring in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2017 Sep;153(3):827-34. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)35963-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780013?tool=bestpractice.com საჭიროა შემდგომი კვლევა, რათა განისაზღვროს TNF-ალფა ინჰიბიტორის დონის საუკეთესო მეთოდი, , საცნობარო სტანდარტები, კლინიკური მდგომარეობის პროგნოზირების სიზუსტე და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ზღურბლები.[202]National Institute for Health and Care Excellence. Therapeutic monitoring of TNF-alpha inhibitors in Crohn’s disease (LISA-TRACKER ELISA kits, IDKmonitor ELISA kits, and Promonitor ELISA kits). Feb 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg22 ერთი კვლევით შედარდა წამლების პროაქტიული თერაპიული მონიტორინგი (ინდივიდუალური, შრატში წამლის დონის დაგეგმილი მონიტორინგი) სტანდარტულ ინფლიქსიმაბის თერაპიასთან იმუნური შუამავლობით გამოწვეული ანთებითი დაავადებების მქონე პაციენტებში, მათ შორის CD-ს შემთხვევაში. პაციენტები, რომლებიც იტარებდნენ წამლის თერაპიულ მონიტორინგს, უფრო მეტად ინარჩუნებდნენ დაავადების რემისიას იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებდნენ სტანდარტულ მკურნალობას (73.6% v. 55.9%).[203]Syversen SW, Jørgensen KK, Goll GL, et al. Effect of therapeutic drug monitoring vs standard therapy during maintenance infliximab therapy on disease control in patients with immune-mediated inflammatory diseases: a randomized clinical trial. JAMA. 2021 Dec 21;326(23):2375-84. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787318 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34932077?tool=bestpractice.com ბრიტანეთში ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნულმა ინსტიტუტმა შეაფასა კომერციულად ხელმისაწვდომი ფერმენტთან დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი (ELISA), როგორც ტექნოლოგია ამ მიზნით ცენტრებისთვის, სადაც ტარდება TNF-ის დონეები და ანტისხეულების დონეები.[204]National Institute for Health and Care Excellence. RIDASCREEN tests for monitoring infliximab in inflammatory bowel disease. Jun 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/mib109

იმუნოსუპრესანტებითა და კორტიკოსტეროიდებით ნამკურნალები პაციენტების მონიტორინგი

პაციენტებს, რომლებიც იღებენ იმუნოსუპრესანტებსა და კორტიკოსტეროიდებს უნდა ჩაუტარდეთ რუტინული გამოკვლევები, უნდა შეფასდეს წამლის დონეები და მკურნალობასთან დაკავშირებული გართულებები. ძვლის მინერალური დენსიტომეტრიული სკანირება (ორმაგი ენერგიის რენტგენის აბსორბციომეტრია) უნდა განიხილოთ ყველა CD-ით დაავადებულ პაციენტში, ოსტეოპოროზის მაღალი რისკის გამო. მაღალი რისკის მქონე პაციენტები იყოფიან ორ ჯგუფად:

• პაციენტები <65 წლის , რომლებიც იტარებენ კორტიკოსტეროიდების გახანგრძლივებულ კურსს (>3თვე წელში)

• პაციენტები, რომელთაც აქვთ მუდმივი აქტიური დაავადება, არიან არასაკმარისი წონის (სხეულის მასის ინდექსი <20 კგ/მ²), 75 წელზე მეტი ასაკის, ან წონის დაკლებით >10% საწყისიდან.

მალაბსორბციის მონიტორინგი

უნდა მოხდეს პაციენტების მონიტორინგი მალაბსორბციის გამო, უნდა მოხდეს შესაფერისი კვებისა და დანამატების დანიშვნა. შრატის ვიტამინ B12ის დონის მონიტორინგი საჭიროა იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ თეძოს ნაწლავის სეგმენტზე განვითარებული კრონის დაავადება და მათში რომელთაც ჩაუტარდათ თეძოს ნაწლავის რეზექცია.

კიბოს მეთვალყურეობა

კრონის დაავადების მქონე პაციენტებს მსხვილი ნაწლავის კიბოს განვითარების 2.59ჯერ გაზრდილი რისკი აქვთ. უფრო მაღალი რისკი აქვთ იმ პაციენტებს, რომელთაც აქვთ დაავადება 8 წელზე მეტია ან აქვთ უფრო მეტად მსხვილი ნაწლავის დაავადება. კოლონოსკოპიური სკრინინგი რეკომენდებულია კრონის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის; მსხვილი ნაწლავის დაავადების მქონე პაციენტებში დამხმარეა მონიტორინგი.[252]Farraye FA, Odze RD, Eaden J, et al. AGA medical position statement on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010 Feb;138(2):738-45. http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)02202-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20141808?tool=bestpractice.com [253]von Roon AC, Reese G, Teare J, et al. The risk of cancer in patients with Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2007 Jun;50(6):839-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17308939?tool=bestpractice.com [254]Bye WA, Nguyen TM, Parker CE, et al. Strategies for detecting colon cancer in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 18;(9):CD000279. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000279.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922695?tool=bestpractice.com [255]Maykel JA, Hagerman G, Mellgren AF, et al. Crohn's colitis: the incidence of dysplasia and adenocarcinoma in surgical patients. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):950-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16729218?tool=bestpractice.com [256]Eaden JA, Mayberry JF; British Society for Gastroenterology; Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for screening and surveillance of asymptomatic colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease. Gut. 2002 Oct;51(suppl 5):V10-2. https://gut.bmj.com/content/51/suppl_5/v10.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12221032?tool=bestpractice.com [ ] How does surveillance compare with no surveillance for detecting colon cancer in people with ulcerative colitis or inflammatory bowel disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1965/fullსწორი პასუხის ჩვენება კრონის დაავადების მქონე პაციენტებს ასევე აქვთ ანუსის ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის, თორმეტგოჯას ნეოპლაზიისა და ლიმფომის განვითარების მაღალი რისკი.