კრონის დაავადება

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

CD-ის მკურნალობა მეტად კომპლექსურია. ყველა ფარმაკოთერაპიული ჩარევა უნდა მართოს მდგომარეობის ექსპერტ სპეციალისტმა.

CD-ის მედიკამენტური მკურნალობისთვის ხელმისაწვდომია რამდენიმე აგენტი, მათ შორის:[90]

ამინოსალიცილატები
ადგილობრივად აქტიური კორტიკოსტეროიდები (მაგ., ბუდესონიდი)
სისტემური კორტიკოსტეროიდები
თიოპურინები (მაგ., აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი)
მეთოტრექსატი
ბიოლოგიური თერაპია (მაგ. სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი [TNF]-ალფა ინჰიბიტორები, ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტები, ინტერლეუკინის [IL]-12/23 ანტაგონისტები).

მკურნალობის რეჟიმის დაწყება მოითხოვს კლინიკური პასუხის ხშირ მონიტორინგს, საერთო არასასურველი ეფექტების ცოდნას და პოტენციური სერიოზული გვერდითი მოვლენების მართვის გამოცდილებას. გარკვეულ რეგიონებში, მკურნალობისა და თერაპიის გამოცდილების მტკიცებულება ლიმიტირებულია. შესაბამისი თერაპია უნდა მოერგოს ინდივიდუალურად პაციენტს და მკურნალობის გადაწყვეტილებების მიღება ხდება პაციენტთან განხილვის შემდეგ.

ბავშვებში კრონის დაავადების სპეფიციკური მენეჯმენტი არ შედის ამ თემის კომპეტენციაში.

მკურნალობის არჩევანზე გავლენას ახდენს:[59][90]

პაციენტის ასაკი და ინდივიდუალური რისკ-ფაქტორები

დაავადების ადგილი და სიმძიმე
დაავადების ქცევა (CD არის უაღრესად ჰეტეროგენული დაავადება მრავალი განსხვავებული ფენოტიპით, როგორიცაა ილეოცეკალური, მსხვილი ნაწლავის, ზედა კუჭ-ნაწლავის, პერიანალური დაავადება)
წინა გამოყენებული წამლის ტოლერანტობა და მკურნალობაზე პასუხი
მკურნალობაზე წინა რეციდივი
გართულებების არსებობა, როგორიცაა პერიანალური ან ფისტულაციური დაავადება
ექსტრა ინტესტინალური გამოვლინების არსებობა

ქირურგიული ჩარევა საჭიროა, თუ არის:[59][91]

ნეოპლასტიკური ან პრენეოპლასტიკური დაზიანებები
ობსტრუქციული სტენოზები
ჩირქოვანი გართულებები
ფისტულური დაავადება
წამლებით უკურნებელი დაავადება.

მკურნალობის მიზანი

მკურნალობის ყველა საშუალობის საბოლოო მიზანია კლინიკური რემისიის გამოწვევა და შენარჩუნება, კრიტერიუმი, რომელიც გამოიყენება რემისიის დასადგენად, როგორც წესი, არის კრონის დაავადების აქტივობის ინდექსი (CDAI) <150.[92] კლნიკურ პრაქტიკაში კრონის დაავადების აქტიურობის ინდექსი ხშირად არაპრაქტიკულია და მისი გამოყენება ფართოდ შეზღუდულია კვლევის საშუალებად.

სიმპტომების შესახებ პაციენტების მიერ მოწოდებული ინფორმაცია შეიძლება უპირატესი იყოს სურათის დასანახად. ენდოსკოპური შეფასება გვეხმარება მკურნალობის შეფასებაში, ლორწოვანის შეხორცების შესაფასებლად. კრონის დაავადების სიმძიმის ენდოსკოპური ინდექსი (CDEIS), ქულა 0-2 გამოიყენება რემისიის განმარტების მიზნით ლორწოვანის ანთების კუთხით.[93]

რემისიის ფაზის მიღწევის შემდეგ უპირატესი მედიკამენტი რეციდივის პრევენციისთვისა და რემისიის შენარჩუნებისთვის ფრთხილად უნდა იქნას განხილული.

დაავადების სიმძიმე

მკურნალობის დაწყებამდე მნიშნველოვანია განისაზღვროს დაავადების აქტივობა. მკურნალობა განსხვავებულია, დაავადების სიმძიმიდან გამომდინარე. ევროპის კრონისა და კოლიტის ორგანიზაცია (ECCO) და გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯი განსაზღვრავს დაავადების სიმძიმეს შემდეგნაირად.[59][89]

ამბულატორიული, იღებს საკვებს ორალურად, დეჰიდრატაციის , სისტემური ტოქსიკურობის (მაღალი ცხელება, კანკალი და პროსტრაციის) მუცლის მომატებული მგრძნობელობის, მტკივნეული წარმონაქმნებისა და ნაწლავის ობსტრუქციის გარეშე, ან >10% წონის კარგვა. ეს კრონის დაავადების აქტიურობის ინდექსის 120-220 ექვივალენტია.
ცხელება, წონის კლება >10%, მუცლის ტკივილი ან მომატებული მგრძნობელობა, ხანგამოშვებითი გულისრევია ან ღებინება ( ობსტრუქციული მონაცემების გარეშე) ან შესამჩნევი ანემია. ეს კრონის დაავადების აქტიურობის ინდექსის 220-450 ექვივალენტია.
მძიმე დაავადება: პერსისტენტული სიმპტომები, მიუხედავად ინტენსიური მკურნალობისა (მაგ. კორტიკოსტეროიდების ან ბიოლოგიური აგენტების გამოყენება [მაგ., ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, ცერტოლიზუმაბ პეგოლი]) ან ნაწლავის გაუვალობის ან აბსცესის წარმოქმნის მტკიებულება(მნიშვნელოვანი პერიტონეალური ნიშნებით, როგორიცაა უნებლიე დაცვა. ან მობრუნებული მგრძნობელობა), ან კახექსია (სხეულის მასის ინდექსი <18 კგ/მ²). მომატებულია C-რეაქტიული ცილა. ეს კრონის დაავადების აქტიურობის ინდექსის >450 ექვივალენტია.

ფისტულაციური პერიანალური დაავადების ან სტრიქტურის არსებობამ შეიძლება შეცვალოს მკურნალობის გადაწყვეტილება.[89][90][94]

გამწვავება და რეციდივი

რეციდივი განისაზღვრება როგორ სიმპტომების "აფეთქება" კრონის დაავადების მქონე პაციენტში, რომელიც კლინიკურად რემისიის ფაზაშია. ეს შეიძლება განვითარდეს სპონტანურად ან მკურნალობისას ან მკურნალობის შემდეგ. კლინიკური კვლევები იყენებენ კრონის დაავადების აქტიურობის ინდექსს >150, 70 ქულით მომატებით, თუმცა 2016 წლის ევროპის კრონისა და კოლიტის ორგანიზაციის გაიდლაინები მიუთითებს, რომ უნდა გაიზარდოს >100 ქულით.[89]

ხელახალი განვითარება არის ტერმინი რომელიც გამოიყენება ქირურგიული რეზექციის შემდეგ ( რეციდივის საპირისპირო, რომელიც მიუთითებს სიმპტომთა განმეორებით გამოჩენაზე) დაზიანებების კვლავ აღმოცენების განსასაზღვრად.

ძირითადად, კრონის დაავადების მქონე პაციენტებს აქვთ ხანგამოშვებითი გამწვავებები,რომელსაც მოყვება რემისიის პერიოდი, პაციენტების 10-20%-ს აქვს გახანგრძლივებული რემისია დაავადების საწყისი გამოვლენის შემდეგ.[95] იმის უზრუნველყოფისთვის რომ ყოველთვის არის ხელმისაწვდომი გეგმა რეციდივისას მკურნალობისთვის, მნიშნველოვანია არსებობდეს მკურნალობის ხანგრძლივი სტრატეგია, რომელიც შეჩერდება რემისიის ფაზისას. კონკრეტულ პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ სტანდარტული კორტიკოსტეროიდული თერაპია კარგი შედეგისთვის. ეს პაციენტები განიხილებიან როგორც კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულები და არა როგორც რემისიის ფაზაში მყოფებად.[59]

ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, ცერტოლიზუმაბ პეგოლის გამოყენება) ან ნაწლავის ობსტრუქცია ან აბსცესის ფორმირება ( პერიტონეალური ნიშნებით,როგორიცაა კუნთების უნებლიე სპაზმი ან უკუცემითი ტკივილი) ან კახექსია (სხეულის მასის ინდექსი <18კგ/მ^2). C რეაქტიული პროტეინი გაზრდილია. ეს შესაძლოა იყოს:

ნაღვლოვანი მარილების მალაბსორბცია
ექიმმა უნდა იცოდეს,რომ შეიძლება არსებობდეს სიმპტომების ალტერნატიული ახსნა იმ პაციენტებში,რომლებსაც აქვთ კრონის დაავადების რეციდივი. ეს შეიძლება იყოს:
ნაღვლის მარილების მალაბსორბცია მუცლის ინფექცია

მოძრაობის დარღვევა შესაბამისად, საჭიროა კლინიკურად დადასტურება თუ აქტიური დაავადებაა მოსალოდნელი. ასევე მნიშვნელოვანია იმის ცოდნა, პასუხობდა თუ არა პაციენტის დაავადება წარსულში შეთავაზებულ მკურნალობას. მაგალითად, არასასურველია კორტიკოსტეროიდების განმეორებითი კურსის ჩატარება, თუ ადრე არ გამოვლენილა დამყოლობა. გარდა ამისა, გარკვეული ფენოტიპები დაკავშირებულია უარეს პროგნოზთან და უნდა დაიწყოს უფრო აგრესიული თერაპიით მკურნალობა.

სიფრთხილე სამედიცინო თერაპიის თაობაზე

იმისთვის რომ შემცირდეს იატროგენული გართულებების რისკი, გაიდლაინით მოწოდებული რეკომენდაციაა სისხლის ტესტის სკრინინგი ვიდრე დაიწყება არანუტრიციული მკურნალობა და რეგულარული მონიტორინგი, რათა გამოირიცხოს სეფსისი და მანამდე არსებული თირკმლის ან ღვიძლის დაზიანება.[89] წამლებს შეუძლიათ ნეფროტოქსიკურობის ან ჰეპატოტოქსიკურობის გამოწვევა.

იმუნომოდულატორები

კონკრეტული სიფრთხილის ზომების გათვალისწინებაა საჭირო იმ იმუნომოდულატორებისთვის (აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი, მეთოტრექსატი), რომლებიც შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიში იყოს.

იმუნომოდულატორების დაწყება აკრძალულია თუ წარმოდგენილია სეფსისის რამე ნიშანი. აზათიოპრინის ან მერკაპტოპურინის დაწყებამდე მნიშვნელოვანია განისაზღვროს სისხლში თიოპურინ S მეთილტრანსფერაზას დონე, რათა შეფასდეს არის თუ არა მოსალოდნელი ტოქსიკურობა. პაციენტებს უნდა ჰქონდეთ ინფორმაცია მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტების (სეფსისის ჩათვლით) რისკის შესახებ და უნდა იცოდნენ მკურნალობის განმავლობაში სისხლის ანალიზისა და ღვიძლის ტესტების მონიტორინგის მნიშვნელობის შესახებ. მიზანშეწონილია მიაწოდოთ ინფორმაცია შესაძლო არასასურველი ეფექტების შესახებ და კონკრეტული ინსტრუქციები, როგორიცაა ცოცხალი ვაქცინაციის თავიდან არიდება(მაგ. წითურა, ბაცილი Calmette-Guérin და ყვითელი ცხელება). გარკვეული ვირუსი შეიძლება იყოს ფატალური წამლის იმუნომასუპრესიული ეფექტიდან გამომდინარე იმ ადამიანებში, რომლებიც იღებენ აზათიოპრინს. გავრცელებული ვირუსების წინა ექსპოზიცია, როგორიცაა ვარიცელა ზოსტერი (ჩუტყვავილა) შეიძლება შემოწმდეს აზათრიოპრინით მკურნალობის დაწყებამდე ანტისხეულის განსაზღვრით.[96]

მეტოტრექსატმა შეიძლება გამოიწვიოს ღრმა მიელოსუპრესია, გრძელვადიანი ჰეპატოტოქსიურობა და ფილტვის ფიბროზი. რეპროდუქტიული ასაკის ქალებში არ უნდა დაინიშნოს მეთოტრექსატი, რადგან ამ პრეპარატს აქვს ტერატოგენური ეფექტები.[90]

სიმსივნის ნეკროზის ალფა ფაქტორის ინჰიბიტორებით გამოწვეული

TNF-ალფა ინჰიბიტორები დაკავშირებულია ოპორტუნისტული ინფექციების, მათ შორის ტუბერკულოზის, განვითარების რისკთან.[97][98][99] პაციენტის სკრინინგი უნდა მოხდეს ანამნეზის შეკრების, გულმკერდის რენტგენოგრაფიის, ინტერფერონ-გამას გამოთავისუფლების შეფასებითა და/ან ტუბერკულინის კანის სინჯის კომბინირებით, თუ არსებობს მაღალი რისკი. დაფიქსირდა B ჰეპატიტის რეაქტივაცია, C ჰეპატიტის რეაქტივაციის თეორიული რისკით; CD-ის მქონე პაციენტებმა უნდა გაიარონ ტესტირება B ჰეპატიტის და C ჰეპატიტის სეროლოგიურ მარკერებზე მკურნალობის დაწყებამდე.[100][101]

ერთი კვლევის თანახმად, ლიმფომის რისკი მცირედ, მაგრამ მნიშვნელოვნად იზრდება TNF-ალფას ინჰიბიტორის მონოთერაპიის ფონზე, ნაწლავის ანთებითი დაავადების სამკურნალოდ.[102] რისკი უფრო მაღალია, როცა TNF-ალფას ინჰიბიტორი გამოიყენება თიოპურინთან კომბინაციაში. სხვა კვლევები არეულია თიოპურინის ზემოქმედებით, რაც ართულებს მიზეზობრიობის დადგენას.[103]

ისინი, ვისაც ანამნეზში აქვთ ოპტიკური ნევრიტი და მადემიელინიზებელი დარღვევები, უნდა მოერიდონ TNF-ალფა ინჰიბიტორების მიღებას. ანაფილაქსიური რეაქციები შეიძლება განვითარდეს TNF ინჰიბიტორების გამოყენებისას; შესაბამისად, საწყისი ინფუზია ყოველთვის უნდა იყოს ნელი და უნდა ჩატარდეს მეთვალყურეობის ქვეშ. სეპტიკური გართულებები, მაგ. ოპორტუნისტული ინფექციები იზრდება 15-ჯერ თუ TNF-ინჰიბიტორები გამოიყენება სხვა იმუნოსუპრესიულ წამლებთან კომბინაციაში.

ვედოლიზუმაბი და უსტეკინუმაბი

ბიოლოგიურ აგენტებს ვედოლიზუმაბს და უტეკინუმაბს აქვს უსაფრთხოების ხელსაყრელი პროფილები არასასურველი მოვლენების დაბალი სიხშირით.[104][105] თუმცა, დღესდღეობით სიფრთხილის იმავე ზომებს უწევენ რეკომენდაციას, როგორც TNF-ალფას ინჰიბიტორების გამოყენებისას, რადგან ხანგრძლივი ეფექტების მონაცემები არ არსებობს.

ბიოსიმილარები(ბიოლოგიურად მსგავსი აგენტები)

ბიოსიმილარი აგენტი ძალიან ჰგავს, მაგრამ არაა იდენტური, ორიგინალური ბიოლოგიური აგენტისა. ბიოსიმილარი აგენტები შედარებულია რეფერენს აგენტთან ხარისხის, უსაფრთხოებისა და ეფექტიანობის თვალსაზრისით.[106][107][108] ბაზარზე გამოქვეყნდა TNF-ალფა ინჰიბიტორების რამდენიმე ბიოსიმილარი (მაგ., ინფლიქსიმაბის ბიოსიმილარული მონოკლონური ანტისხეული, ადალიმუმაბის ბიოსიმილარული მონოკლონური ანტისხეული); თუმცა, ხელმისაწვდომობა და გამოყენება განსხვავდება მდებარეობის მიხედვით.

წინასაოპერაციო მომზადება

წინასაოპერაციო ოპტიმიზაცია წარმოადგენს საკვანძო ელემენტს რთული სიტუაციებისა და ქრონიკული დაავადებების წარმატებულ მართვაში. პერიოპერაციული მოვლის მრავალი ასპექტი საერთოა აბდომინური ყველა პროცედურისთვის, თუმცა ზოგიერთი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია CD-ის კონტექსტში.[91]

კორტიკოსტეროიდები

კორტიკოსტეროიდების გამოყენება დაკავშირებულია პოსტოპერაციული გართულებების გაზრდილ რისკთან. კორტიკოსტეროიდების დოზების წინასაოპერაციო შემცირებამ შეიძლება შეამციროს პოსტოპერაციული გართულებები, მაგრამ საჭიროა ფრთხილი მონიტორინგი, რათა თავიდან იქნას აცილებული დაავადების დატვირთვა.[91]

კვების შეფასება

წინასაოპერაციო კვებითი შეფასება უნდა ჩატარდეს ყველა პაციენტისთვის CD-ით, რომლებსაც ესაჭიროებათ ოპერაცია. კვების ოპტიმიზაცია ქირურგიულ ჩარევამდე, ენტერალური ან პარენტერალური კვებით, რეკომენდებულია იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ კვებითი დეფიციტი.[91]

ბიოლოგიური თერაპია

მტკიცებულებებით სავარაუდოა, რომ წინასაოპერაციო მკურნალობა TNF-ალფა ინჰიბიტორით, ვედოლიზუმაბით ან უსტკინუმაბით არ ზრდის პოსტოპერაციული გართულებების რისკს პაციენტებში CD-ით, რომლებსაც აქვთ ჩატარებული აბდომინური ოპერაცია.[91][109][110] ქირურგიულ ჩარევამდე ამ მედიკამენტების შეწყვეტა სავალდებულო არ არის.[91]

სისტემატური მიმოხილვით გამოვლინდა, რომ TNF-ალფა ინჰიბიტორებით პრეოპერაციული მკურნალობა არ ზრდის პოსტოპერაციული ქირურგიული ზონიდან ინფექციის რისკს CD-ით დაავადებულ პაციენტებში, როდესაც TNF-ალფა ინჰიბიტორის ინფუზიია ჩატარდა წინა 4, 8 ან 12 კვირაში.[111] გარდა ამისა, პოსტოპერაციულ გართულებებში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა წინასაოპერაციო TNF-ალფა ინჰიბიტორის ფანჯრებს შორის 4 კვირის განმავლობაში და 4 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში.[111]

მწვავე მართვა რემისიის ინდუქციისთვის: ილეოცეკალური დაავადება

ილეოცეკალური დაავადება ეხება ამ ადგილებში ლოკალიზებულ დაავადებას. მკურნალობა უფრო დიფუზური ნაწლავური დაავადების (ილეო-მსხვილი ნაწლავის) დროს აღწერილია მოდულის ნაწლავური დაავადების ნაწილში.

მსუბუქად აქტიური დაავადება: ილეოცეკალური დაავადება

ბუდესონიდის ან 5-ASA თერაპიის მონიტორინგი

ბუდესონიდი

პერორალური ბუდეზონიდი (მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების კორტიკოსტეროიდი, რომელიც აქტიურია განსაკუთრებით ტერმინალურ ილეუმზე) არის სასურველი მკურნალობა რემისიის ინდუცირებისთვის მსუბუქი და ზომიერად აქტიური ლოკალიზებული ileocaecal CD-ში. ორალური ბუდეზონიდი (კორტიკოსტეროიდი,რომელიც აქტიურია კონკრეტულად თეძოს ნაწლავის ტერმინალური ნაწილის წინააღმდეგ) უპირატესი მკურნალობაა რემისიის ფაზის წარმოქმნისთვის, მაშინ როცა ვლინდება მსუბუქად აქტიური, ილიოცეკალურ მიდამოში არსებული კრონის დაავადება. ნაჩვენებია, რომ ის აღემატება როგორც პლაცებოს, ასევე ამინოსალიცილატებს, როგორიცაა მესალაზინი.[89][90][112] ბუდესონიდის ხანმოკლე ეფექტი სტანდარტული კორტიკოსტეროიდების ეფექტზე ნაკლებია და შესაბამისად მას აქვს ლიმიტირებული როლი მძიმე ფორმის დაავადების მქონე პაციენტებში ან მსხვილი ნაწლავის უფრო ექსტენსიური ჩართულობის დროს. ბუდესონიდს აქვს გვერდითი ეფექტებისა და სხვა კორტიკოსტეროიდებთან შედარებით გამოხატული თირკმლის სუპრესიის დაბალი ალბათობა.[90][113][114] [ ]

ამინოსალიცილატები

ნაჩვენებია, რომ პერორალური ამინოსალიცილატებს (5-ASA) (მაგ., მესალაზინი, სულფასალაზინი) არ აქვს მნიშვნელოვანი სარგებელი CD-სთვის რემისიის ინდუქციისთვის; შესაბამისად, ისინი აღარ შედის CD-ის მკურნალობის გაიდლაინებში.[90]

აქტუალური ამინოსალიცილატები (კლიზმები და სუპოზიტორები) არ არის შეფასებული რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში, როგორც CD-ის სამკურნალო საშუალება, ამიტომ არ არის სპეციალურად რეკომენდებული.[90] ზოგიერთ პაციენტს შეუძლია გამოიყენოს ისინი, თუ აღმოაჩენს მათ სიმპტომურ სარგებელს.

საწყისი გამოვლინება ან რეციდივი

მცირე კლინიკური კვლევების მტკიცებულებების მიხედვით, სავარაუდოა რომ კვების თერაპიას აქვს გარკვეული სარგებელი CD-ით დაავადებულ მოზრდილებში რემისიის გამოწვევაში. თუმცა სისტემური მიმოხილვით გამოვლინდა, რომ კრონის დაავადების რემისიული ფაზის განვითარებისთვის კორტიკოსტეროიდებით თერაპია უფრო მნიშნველოვანია ვიდრე ნუტრიცია.[115]

ანტიბიოტიკები

ანტიბიოტიკები არ არის რეკომენდირებული მსუბუქად აქტიურ CD-ში მოზრდილებში, რადგან არ არის ნაჩვენები მათი ეფექტური კლინიკური რემისიის ან ლორწოვანი გარსის შეხორცების გამოწვევაში და შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი ეფექტები.[90][116]

ზომიერად აქტიური დაავადება: ილეოცეკალური დაავადება

ზომიერად აქტიური ილეოცეკალური CD-ის სამედიცინო მკურნალობა მოიცავს ორალურ ან სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს, იმუნომოდულატორებს TNF-ალფა ინჰიბიტორთან კომბინაციაში, ინტეგრინის რეცეპტორის ანტაგონისტთან ან IL-12/23 ანტაგონისტთან ერთად.

კორტიკოსტეროიდები

ნაჩვენებია, რომ პერორალური ბუდეზონიდი უფრო მეტად იწვევს რემისიას, ვიდრე ამინოსალიცილატები ან პლაცებო, და სასურველია გამოყენებული იქნას სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან შედარებით შეზღუდული ტერმინალური ილეალური/აღმავალი მსხვილი ნაწლავის CD-სთვის.[89][90][117]

ორალურ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს აქვს დადასტურებული ეფექტურობა რემისიის გამოწვევაში.[118] თუმცა, კორტიკოსტეროიდებს აქვთ მნიშვნელოვანი არასასურველი ეფექტების პროფილი და შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული ინფექცია, განსაკუთრებით ჰოსპიტალიზირებულ ხანდაზმულ პაციენტებში.[119][120][121]

იმუნომოდულატორები პლუს კორტიკოსტეროიდები

იმუნომოდულატორები (მაგ., აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი, მეტოტრექსატი) ჩვეულებრივ გამოიყენება კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში, როგორც კორტიკოსტეროიდების შემნახველი აგენტები, რათა ხელი შეუწყონ რემისიის ინდუქციას აქტიურ CD-ში, თუმცა მათი ეფექტურობის კლინიკური მტკიცებულებები იყო წინააღმდეგობრივი და საკამათო.[122] კორტიკოსტეროიდების დოზა შეიძლება თანდათან შემცირდეს.

ისინი არ არის რეკომენდებული, როგორც მონოთერაპია რემისიის ინდუქციისთვის.[90][118] მეტოტრექსატი შეიძლება განიხილებოდეს კორტიკოსტეროიდზე დამოკიდებულ პაციენტებში, რომელთც არ აქვთ ალტერნატიული ვარიანტები, თუმცა მტკიცებულება რემისიის ინდუქციის შესახებ სუსტია.[90][123] [ ]

კლინიცისტებმა უნდა გაითვალისწინონ სპეციფიკური სიფრთხილე იმუნომოდულატორების გამოყენებასთან დაკავშირებით. დასაწყისისას იმუნოსუპრესანტების თერაპიული პასუხი ნელია, დადებითი დინამიკა ვლინდება 3-6 თვეში, ამ დროის განმავლობაში კორტიკოსტეროიდების დოზა ნელ-ნელა უნდა შემცირდეს.[1][123][124][125][126]

მეტოტრექსატი უნდა შეწყდეს ორსულობის დაგეგმვის შემთხვევაში.[90]

TNF-ალფა ინჰიბიტორები

კორტიკოსტეროიდების ზემოქმედება მინიმუმამდე უნდა შემცირდეს CD-ით დაავადებულ პაციენტებში. ეფექტური მიდგომაა ბიოლოგიური მედიკამენტების ადრეული დანერგვა, როგორიცაა TNF-ალფა ინჰიბიტორული თერაპია (მაგ., ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, ცერტოლიზუმაბ პეგოლი), განსაკუთრებით კორტიკოსტეროიდზე დამოკიდებულ, კორტიკოსტეროიდზე რეფრაქტორულ ან კორტიკოსტეროიდულ აუტანელ პაციენტებში.[90][118]

TNF-ალფა ინჰიბიტორებმს ინფლიქსიმაბს და ადალიმუმაბს გამოუვლინდა სასარგებლო შედეგები CD-ის მკურნალობაში.[127][128][129][130][131] ერთ-ერთი მეტაანალიზის შედეგად ჩანს რომ ინფლიქსიმაბი უფრო ეფექტურია კორტიკოსტეროიდებით-თავისუფალი რემისიული ფაზის განვითარებისთვის ვიდრე აზათიოპრინიმ თუმცა მნიშვნელოვანია რომ აზათიოპრინისა და ინფლიქსიმაბის კომბინაციას უკეთესი შედეგი ჰქონდა ვიდრე მარტო ინფლიქსიმაბით მკურნალობას.[123] [ ] მეტა-ანალიზის მიხედვით, ადალიმუმაბი და ინფლიქსიმაბისა და აზათიოპრინის კომბინაცია ყველაზე ეფექტური თერაპიაა CD-ის რემისიის ინდუქციისა და შენარჩუნებისთვის.[130][131] Cochrane-ის მიმოხილვებიდან მიღებული მტკიცებულებები მხარს უჭერს ადალიმუმაბის და ცერტოლიზუმაბ პეგოლის გამოყენებას, როგორც ეფექტურ მკურნალობას რემისიის და კლინიკური პასუხის ინდუქციისთვის ზომიერი და მძიმე აქტიური CD-ის მქონე პაციენტებში.[129][132]

TNF-ალფა ინჰიბიტორების გრძელვადიანი ნარკოტიკების უსაფრთხოების პროფილი გაურკვეველია. შეიძლება მივიღოთ მძიმე იმუნოდეფიციტი, რის შედეგადაც განვითარდება სუპერინფექციები, შესაძლებელია ტუბერკულოზის რეაქტივაცია და ლიმფომის განვითარება.[133] ბიოლოგიური მკურნალობები ანტი ტუმორის ნეკროზის ფაქტორის (ანტიTNF) თერაპიით უნდა განიხილოს ადრე,ვინაიდან არსებობს მტკიცებულება,რომ ადრეული დაწყება სასარგებლოა იმ პაციენტებში,რომელთაც აქვთ ცუდი ხანგრძლივი პროგნოზი იმ პაციენტებთან შედარებით რომელთაც უფრო ლოკალიზებული დაავადება აქვთ.[134][135] მკურნალობის ეფექტურობა შეიძლება გაგრძელდეს 54 კვირას და შემცირდეს კორტიკოსტეროიდების საჭიროება.[1][136]

TNF-ალფა ინჰიბიტორი იმუნომოდულატორით ან მის გარეშე

კვლევებით გამოვლინდა კომბინირებული თერაპიის სარგებლიანობა TNF-ალფა ინჰიბიტორთან და იმუნომოდულატორთან ერთად.[128][130][131][137]Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. P087: SONIC: a randomized, double-blind, controlled trial comparing infliximab and infliximab plus azathrioprine to azathioprine in patients with Crohn’s disease naive to immunomodulators and biologic therapy. Abstracts of the 4th Congress of ECCO - the European Crohn’s and Colitis Organisation; Hamburg, Germany, 5-7 February 2009. J Crohns Colitis. 2009 Feb 1;3(1):S45-6.[138] მეტა-ანალიზის მიხედვით, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის მისაღწევად ინფლიქსიმაბი აღემატება იმუნომოდულატორ აზათიოპრინს, თუმცა ორივეს კომბინაცია აღემატება მხოლოდ ინფლიქსიმაბს.[123] [ ] კიდევ ერთი მეტა-ანალიზით დადასტურდა, რომ რემისიის ინდუცირებისთვის ინფლიქსიმაბთან და აზათიოპრინთან კომბინირებული თერაპია უფრო ეფექტურია, მხოლოდ TNF-ალფა ინჰიბიტის გამოყენებასთან შედარებით.[131] რემისიის გამოწვევის მიზნით, ინფლიქსიმაბით და თიოპურინით კომბინირებული მკურნალობა რეკომენდებულია ზომიერი და მძიმე CD-ით დაავადებულ პაციენტებში, რომელთაც გამოუვლინდათ არაადეკვატური პასუხი სტანდარტულ თერაპიაზე.[129] კომბინირებული მკურნალობა ასოცირდება იმუნოსუპრესიის მაღალ ხარისხთან და ლიმფომის უფრო მაღალ რისკთან; ამიტომ გამართლებული განსაკუთრებული სიფრთხილე.[129]

ევროპული გაიდლაინების მიხედვით, ადალიმუმაბით კომბინირებული თერაპია მონოთერაპიასთან შედარებით, არ არის რეკომენდებული.[90][129] ამერიკის გასტროენტეროლოგიის ასოციაციის (AGA) გაიდლაინებით, რეკომენდებულია ადალიმუმაბით კომბინირებული თერაპია მონოთერაპიასთან შედარებით.[118]

ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტები ან IL-12/23 ანტაგონისტები

ვედოლიზუმაბი (ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტი) და უსტეკინუმაბი (IL-12 და IL-23 ანტაგონისტი) შეიძლება გამოყენებულ იქნას TNF-ალფა ინჰიბიტორის თერაპიის ნაცვლად CD-ში რემისიის ინდუქციისთვის შერჩეულ პაციენტებში ან სადაც TNF-ალფა ინჰიბიტორებით თერაპია წარუმატებელი აღმოჩნდა.[90][118][139][140][141][142][143]

ვედოლიზუმაბი რეკომენდირებულია ზომიერი და მძიმე ფორმის პაციენტებისთვის, რომელთაც არ შეუძლიათ ატანა ან წარსულში ჰქონდათ წარუმატებელი TNF-ალფა ინჰიბიტორული თერაპია.[59][90][140][144] აქვს კარგი უსაფრთხოების პროფილი, თუმცა კვლევები კვლავ მიმდინარეობს.[105][144][145]

Ustekinumab დამტკიცებულია ევროპასა და დიდ ბრიტანეთში სამკურნალოდ:[90][146]

ზომიერად მძიმე აქტიური CD-ით დაავადებული პაციენტები, რომელთაც გამოუვლინდათ არაადეკვატური პასუხი, პასუხის დაკარგვა, აუტანლობა ან, რომლებთანაც უკუნაჩვენებია სტანდარტული თერაპია ან TNF-ალფა ინჰიბიტორების თერაპია.

აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ დაამტკიცა უსტეკინუმაბი ზომიერად და მძიმე აქტიური CD-ის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომელთაც აქვთ:

წარუმატებელი ან არატოლერანტული იყო იმუნომოდულატორებით ან კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა, მაგრამ TNF-ალფა ინჰიბიტორებით მკურნალობა არ ყოფილა წარუმატებელი ან
წარუმატებელი ან არატოლერანტული იყო მკურნალობა ერთი ან მეტი TNF-ალფა ინჰიბიტორით.

Ustekinumab-მა გამოავლინა კარგი უსაფრთხოების პროფილი, თუმცა კვლევები მიმდინარეობს.[147]

ანტიბიოტიკები

ანტიბიოტიკების დამატება საჭიროა თუ მოსალოდნელია სეპტიკური გართულებები.[90][118] ანტიბიოტიკების რუტინული გამოყენება საეჭვო სეფსისის არარსებობის შემთხვევაში არ არის დადასტურებული მტკიცებულებებით.[59][90][118][148]

ამინოსალიცილატები

CD-ს რემისიის ინდუქციისთვის მიზნით, პერორალურმა ამინოსალიცილატებმა არ გამოავლინა მნიშვნელოვანი სარგებელი; შესაბამისად, ისინი აღარ შედის CD-ის მკურნალობის გაიდლაინებში.[90][118] აქტუალური ამინოსალიცილატები (კლიზმები და სუპოზიტორები) არ არის შეფასებული რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში, როგორც CD-ის სამკურნალო საშუალება, ამიტომ არ არის სპეციალურად რეკომენდებული.[90] ზოგიერთ პაციენტს შეუძლია გამოიყენოს ისინი, თუ აღმოაჩენს მათ სიმპტომურ სარგებელს.

ქირურგიული მკურნალობა

სამედიცინო თერაპიაზე წარუმატებელი პასუხი, ან სიმპტომების გაუარესება არის მწვავე ქირურგიული ჩარევის მაჩვენებელი.[59] თუ არის ობსტრუქციული სიმპტომები, ქირურგიული ჩარევა უნდა განიხილოს უფრო ადრე. მიუხედავად იმისა რომ პაციენტები პასუხობენ ორალურ კორტიკოსტეროიდებს, 80% სჭირდებათ ოპერაცია დიაგნოზიდან 5 წლის განმავლობაში. ლიმიტირებულმა ილიოცეკალურმა რეზექციამ აჩვენა 35-40%-ით დაავადების განმეორება 10 წელში, 50% არ ჰქონდათ მსგავსი სიმძიმის სიმპტომები 15 წლის განმავლობაში.[149][150][151][152]

შეზღუდული ილეოცეკალური რეზექციის მაღალი წარმატების მაჩვენებლის გამო პაციენტებში, რომელთაც შეზღუდული აქვთ CD ამ ზონაში,ოპერაცია რეკომენდებულია, როგორც ინფლიქსიმაბის მკურნალობის გონივრული ალტერნატივა.[91]

მძიმედ აქტიური დაავადება: ილეოცეკალური დაავადება

ჰოსპიტალიზაცია, რეანიმაცია და სასწრაფო ქირურგიული განხილვა საჭიროა პაციენტებში შემდეგი ნიშნებითა და სიმპტომებით:

მაღალი ცხელება
წარმონაქმნები მუცლის ღრუში.
ინტესტინალური ობსტრუქციის ნიშნები
ხშირი ღებინება.

საჭიროა გამოირიცხოს ინტრააბდომინალური აბსცესის ალბათობა.

მძიმე აქტიური ილეოცეკალური დაავადების საწყისი მკურნალობა

მძიმედ აქტიური დაავადების მქონე პაციენტებს თავდაპირველად უნდა უმკურნალონ ორალური ან ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებით.[59] ანტიბიოტიკების დამატება საჭიროა თუ მოსალოდნელია სეპტიკური გართულებები.[91] ანტიბიოტიკების რუტინული გამოყენება საეჭვო სეფსისის არარსებობის შემთხვევაში არ არის დადასტურებული მტკიცებულებებით.[59][90][118][148]

TNF-ალფა ინჰიბიტორი იმუნომოდულატორით ან მის გარეშე

TNF-ალფა ინჰიბიტორები (მაგ., ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, ცერტოლიზუმაბ პეგოლი) შეიძლება ჩაითვალოს მძიმედ აქტიური CD-ის სამკურნალოდ იმუნომოდულატორით ან მის გარეშე, როგორიცაა აზათიოპრინი.[59][90][118][131] კომბინირებული მკურნალობა ასოცირდება იმუნოსუპრესიის მაღალ ხარისხთან და ლიმფომის უფრო მაღალ რისკთან; ამიტომ, ის უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ ამ პაციენტების ჯგუფის მენეჯმენტში გამოცდილი ექსპერტების მიერ.[129]

რემისიის გამოწვევის მიზნით, ინფლიქსიმაბით და თიოპურინით კომბინირებული მკურნალობა რეკომენდებულია ზომიერი და მძიმე CD-ით დაავადებულ პაციენტებში, რომელთაც გამოუვლინდათ არაადეკვატური პასუხი სტანდარტულ თერაპიაზე.[129] ინფლიქსიმაბი თიოპურინთან ერთად არის ვარიანტი პაციენტებისთვის, რომელთაც ობიექტური მტკიცებულება აქვთ აქტიური დაავადებისა, რომელიც გამწვავდა, ან მათთვის, ვინც არ რეაგირებს საწყის თერაპიაზე.[135][137]Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. P087: SONIC: a randomized, double-blind, controlled trial comparing infliximab and infliximab plus azathrioprine to azathioprine in patients with Crohn’s disease naive to immunomodulators and biologic therapy. Abstracts of the 4th Congress of ECCO - the European Crohn’s and Colitis Organisation; Hamburg, Germany, 5-7 February 2009. J Crohns Colitis. 2009 Feb 1;3(1):S45-6.[138]

CD-ს შესახებ ECCO გაიდლაინების მიხედვით, ადალიმუმაბით კომბინირებული თერაპია არ არის რეკომენდებული მონოთერაპიასთან შედარებით.[129] თუმცა, AGA რეკომენდაციას უწევს კომბინირებულ თერაპიას ადალიმუმაბის მონოთერაპიასთან შედარებით.[118]

მეტა-ანალიზის მიხედვით, ადალიმუმაბი და ინფლიქსიმაბისა და აზათიოპრინის კომბინაცია ყველაზე ეფექტური თერაპიაა CD-ის რემისიის ინდუქციისა და შენარჩუნებისთვის.[130][131]

Cochrane-ის მიმოხილვებიდან მიღებული მტკიცებულებები მხარს უჭერს ადალიმუმაბის ან ცერტოლიზუმაბ პეგოლის გამოყენებას, როგორც ეფექტური სამკურნალო საშუალებების რემისიის ინდუქციის მიზნით კლინიკური პასუხის მქონე პაციენტებში ზომიერი და მძიმედ აქტიური CD-ით.[129][132]

ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტები ან IL-12/-23 ანტაგონისტები

ვედოლიზუმაბი (ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტი) და უსტეკინუმაბი (IL-12 და IL-23 ანტაგონისტი) შეიძლება გამოყენებულ იქნას TNF-ალფა ინჰიბიტორების თერაპიის ნაცვლად CD-ში რემისიის ინდუქციისთვის შერჩეულ პაციენტებში, ან ვისთანაც ჩვეულებრივი თერაპია და/ან TNF-ალფა ინჰიბიტორული თერაპია წარუმატებელი აღმოჩნდა.[90][118][139][140][141][142][143]

იმუნომოდულატორი პლუს პერორული კორტიკოსტეროიდი

ორალური კორტიკოსტეროიდები ეფექტური თერაპიაა, იმუნომოდულატორების დამატების შემთხვევაში, როგორიცაა აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი ან მეთოტრექსატი, იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ რეციდივი.[122][135]

მეთოტრექსატი არის პირველი რიგის იმუნოოსუპრესანტი იმ პაციენტებში,რომელთაც აქვთ კრონის დაავადებასთან ასოცირებული ართროპათია. მას შემდეგ რაც კლინიკური პასუხი გამოვლინდება შიდაკუნთოვანი მეთოტრექსატით, შესაძლებელია მისი შეცვლა ორალური მეთოტრექსატით.

კლინიცისტმა უნდა გამოიჩინოს განსაკუთრებული სიფრთხილე იმუნომოდულატორების გამოყენებასთან დაკავშირებით.

კორტიკოსტეროიდების დოზა თანდათანობით უნდა შემცირდეს.

ანტიბიოტიკები

ანტიბიოტიკების დამატება საჭიროა თუ მოსალოდნელია სეპტიკური გართულებები.[90] ანტიბიოტიკების რუტინული გამოყენება საეჭვო სეფსისის არარსებობის შემთხვევაში არ არის დადასტურებული მტკიცებულებებით.[59][90][118][148]

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევა არის გონივრული ალტერნატივა ზოგიერთი პაციენტისთვის TNF-ალფა ინჰიბიტორების უპირატესობით, თუმცა ოპტიმალური დროის შესახებ მოსაზრებები განსხვავებულია.[91] ზოგიერთ ექსპერტს მიაჩნია რომ ქირურგიული ჩარევა საჭიროა არაეფექტური სამედიცინო თერაპიის შემდეგ 2-6 კვირაში, ზოგიერთი კი ფიქრობს რომ აუცილებელია დაუყოვნებელი ქირურგიული ჩარევა. კორტიკოსტეროიდების ან TNF-ალფას ინჰიბიტორის თერაპიის მკურნალობის მიუხედავად, მძიმე სიმპტომების მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ პრაქტიკული მკურნალობ, რომელიც ინდივიდუალურად მოერგება პაციენტს დაავადების გამოვლინებიდან გამომდინარე.

მწვავე მართვა რემისიის ინდუქციისთვის: მსხვილი ნაწლავის დაავადება

მსხვილი ნაწლავის CD შეიძლება მოიცავდეს მთელ მსხვილ ნაწლავს (პანკოლონური) ან მსხვილი ნაწლავის ნაწილს (სეგმენტური) და ხშირად ასოცირდება ნორმალური ჰისტოლოგიური უბნების გამოტოვებასთან.[153]

მსუბუქად აქტიური ეს გართულებები საჭიროებს სპეციფიკურ ინდივიდუალურ მკურნალობას, რომელთა უზრუნველყოფა ხდება მრავალპროფილური გუნდით.[78]

მსხვილი ნაწლავის მსუბუქად აქტიური დაავადება

მსხვილი ნაწლავის მსუბუქად აქტიური დაავადების მკურნალობა მოიცავს ორალურ კორტიკოსტეროიდს ცალკე ან იმუნომოდულატორთან ერთად. პაციენტებს ინდივიდუალურად უნდა მართავდეს მულტიდისციპლინური გუნდი.

კორტიკოსტეროიდები

საწყის მკურნალობად რეკომენდებულია ორალური კორტიკოსტეროიდები. თუმცა, ბუდეზონიდი არ არის რეკომენდებული, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დაავადება გავლენას ახდენს თეძოს ნაწლავზე ან აღმავალ კოლინჯზე.[90]

ხშირად იყენებენ ჰიდროკორტიზონის ოყნას ან სანთელს, თუმცა მარცხენამხრივი კრონის დაავადების ტოპიკური მკურნალობის შესახებ არ არსებობს რანდომიზებული კვლევების მონაცემები.

იმუნომოდულატორი პლუს ორალური კორტიკოსტეროიდი

იმუნომოდულატორები (მაგ., აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი, მეთოტრექსატი) ჩვეულებრივ გამოიყენება კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში აქტიური CD-ის რემისიის მისაღწევად, თუმცა მათი ეფექტიანობის კლინიკური მტკიცებულებები ურთიერთსაწინააღმდეგო და საკამათო იყო.[122]

ისინი არ არის რეკომენდებული, როგორც მონოთერაპია რემისიის ინდუქციისთვის.[90] კორტიკოსტეროიდზე დამოკიდებულ პაციენტებში, რომელთაც არ აქვთ ალტერნატიული ვარიანტები, მეთოტრექსატი შეიძლება ჩაითვალოს მონოთერაპიად, თუმცა რემისიის ინდუქციის მტკიცებულება სუსტია.[90][123] [ ]

იმუნომოდულატორების დაწყება აკრძალულია თუ სეფსისის რამე ნიშანია წარმოდგენილი.

მეტოტრექსატი უნდა შეწყდეს ორსულობის დაგეგმვის შემთხვევაში.[90]

ანტიბიოტიკები

ამინოსალიცილატები

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევა ადრეული უნდა იყოს მსხვილი ნაწლავის დაავადებისთვის, თუ არ არის გაუმჯობესება საწყისი თერაპიის პასუხად.

მსხვილი ნაწლავის ზომიერად ან მძიმედ აქტიური დაავადება

მკურნალობა მსგავსია ზომიერად და მძიმედ აქტიური დაავადების შემთხვევაში, თუმცა ქირურგიული ჩარევა უნდა განიხილებოდეს ადრეულ ეტაპზე მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის პერფორაციის, ობსტრუქციისა და ტოქსიკური მეგაკოლონის განვითარების რისკის გამო.

მაღალი ცხელება
წარმონაქმნები მუცლის ღრუში.
ინტესტინალური ობსტრუქციის ნიშნები
ხშირი ღებინება.

საჭიროა გამოირიცხოს ინტრააბდომინალური აბსცესის ალბათობა.

ზოგიერთ მძიმე და აგრესიული ფორმის მსხვილი ნაწლავის დაავადების მქონე პაციენტებში (ხშირად, როდესაც კომბინირებულია პერიანალურ ინფექციასთან დაკავშირებულ სისტემურ სიგნალებთან(სეფსისი)) საჭირო ხდება ნაწლავის გათავისუფლება სტომით, ვიდრე დაიწყება ბიოლოგიური თერაპიით (როგორიცაა TNF-ალფა ინჰიბიტორით თერაპია) უსაფრთხო მკურნალობა.

ზომიერად აქტიური დაავადების მქონე პაციენტებისთვის სულ უფრო ხშირად გამოიყენება მკურნალობის "ზემოდან ქვევით" მიდგომა. ეს სტრატეგია გულისხმობს უფრო მძლავრი მკურნალობის დაწყებას (მაგ., TNF-ალფა ინჰიბიტორის თერაპია) დაავადების პროცესის დასაწყისში. ამ სტრატეგიის მიზანია კორტიკოსტეროიდების განმეორებითი კურსის შემცირება, შესაბამისად გვერდითი ეფექტებისა და კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულების განვითარების შემცირება. ნაჩვენებია, რომ მეტად აგრესიულმა მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს მომავალში ოპერაციული ჩარევის საჭიროება.

იმუნომოდულატორი პლუს ორალური კორტიკოსტეროიდი

იმუნომოდულატორები (მაგ., აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი, მეტოტრექსატი) ჩვეულებრივ გამოიყენება ორალურ კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში აქტიური CD-ის რემისიის მისაღწევად, თუმცა მათი ეფექტურობის კლინიკური მტკიცებულებები იყო წინააღმდეგობრივი და საკამათო.[122] ეს კომბინაცია ასევე ეფექტურია რეციდივის შემთხვევაში.[122]

კლინიცისტებმა უნდა გაითვალისწინონ სპეციფიკური სიფრთხილე იმუნომოდულატორების გამოყენებასთან დაკავშირებით.

ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები

არ არის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მონაცემები ადგილობრივ თერაპიაზე მარცხენა მხრივი კრონის დაავადებისთვის, თუმცა ჰიდროკორტიზონის ოყნა ან სანთლები ხშირად არის რეკომენდებული.

ანტიბიოტიკები

TNF-ალფა ინჰიბიტორი იმუნომოდულატორით ან მის გარეშე

მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ ადალიმუმაბი და ინფლიქსიმაბისა და აზათიოპრინის კომბინაცია ყველაზე ეფექტური თერაპიაა ზომიერი და მძიმე CD-ის რემისიის ინდუქციისა დ მის შესანარჩუნებლად.[130][131]

TNF-ალფა ინჰიბიტორების ანტისხეულებმა შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკური პასუხის დაკარგვა და შრატის TNF-ალფა ინჰიბიტორის დონის დაქვეითება.[134][135]

ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტები ან IL-12/-23 ანტაგონისტები

მწვავე მართვა რემისიის ინდუქციისთვის: წვრილი ნაწლავის გავრცობილი დაავადება

წვრილი ნაწლავის გავრცობილი დაავადების შემთხვევაში რემისიის ინდუქციის მკურნალობა მოიცავს კვებით თერაპიას, კორტიკოსტეროიდებს იმუნომოდულატორებით, TNF-ალფა ინჰიბიტორებით, ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტებს, IL-12/23 ანტაგონისტებს ან ქირურგიულ რეზექციას.

კორტიკოსტეროიდები და იმუნომოდულატორები

კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა და იმუნომოდულატორების(აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი და მეთოტრექსატი) ადრე დაწყება, მათი კორტიკოსტეროიდების-შემნახველი ეფექტების გამო მიიჩნევა როგორც პირველი რიგის თერაპია ამ ჯგუფში.

TNF-ალფა ინჰიბიტორით თერაპია

ბიოლოგიური მკურნალობა TNF-ალფა ინჰიბიტორებით (მაგ., ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი ან ცერტოლიზუმაბ პეგოლი) ადრეული უნდა იყოს, რადგან ამ პაციენტებს აქვთ უფრო ცუდი გრძელვადიანი პროგნოზი ლოკალიზებული დაავადების მქონე პირებთან შედარებით.[118][154][155] თუმცა წამლის უსაფრთხოების ხანგრძლივი პროფილი უცნობია. გარდა ამისა, აღნიშნული წამლების მიმართ ანტისხეულების ჩამოყალიბება პოტენციური პრობლემაა, ვინაიდან ამ უკანასკნელმა შესაძლოა გამოიწვიოს კლინიკური პასუხის დაქვეითება და შრატის დონის შემცირება.[134][135] ცერტოლიზუმაბ პეგოლის გამოყენება CD-ში დამტკიცებულია აშშ-ში და სხვა ქვეყნებში, მაგრამ არა ევროპაში.

ინტეგრინის რეცეპტორების ანტაგონისტები ან ინტერლეუკინის IL-12/23 ანტაგონისტები

ქირურგიული რეზექცია

წვრილი ნაწლავის ექსტენსიური დაავადება (ნაწლავის >100სმ არის დაზიანებული) არა ფისტულირებული: საწყისი გამოვლინება ან რეციდივი ქირურგიული რეზექციის განხილვა ქირურგიული რეზექციის განხილვა საჭიროა დიდი სიფრთხილით მოხდეს, ვინაიდან არსებობს მოკლე ნაწლავის სინდრომის განვითარების რისკი.[156][157] სტრიქტუროპლასტიკა სტრიქტურულებული სეგმენტების <10სმ მიჩნეულია უსაფრთხოდ, მაგრამ უფრო ექსტენციური დაავადებისას იზრდება პერფორაციებისა და სისხლდენის რისკი. უფრო დიდი სეგმენტების წარმატებით მკურნალობა ხდება არა სტანდარტული სტრიქტუროპლასტიკით, ძირითადად იქ სადაც მოკლე ნაწლავის სინდრომი პრობლემად იქცევა.[158]

ხელახალი განვითარების ხანგრძლივი შემთხვევები უცნობია, არის რამდენიმე შემთხვევა როდესაც სტრიქტუროპლასტიკის ადგილებში განვითარდა კარცინომა.[159]

გადავადებული ოპერაცია სასურველი ვარიანტია CD-ით დაავადებულ მოზრდილ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ წვრილი ნაწლავის მწვავე ობსტრუქცია ნაწლავის იშემიის ან პერიტპერიტონიტიონიტის გარეშე.[91]

კვება

გავრცობილი დაავადებისას (>100სმ ნაწლავია დაზიანებული) ანთებითი ნაწილი უფრო დიდია და პაციენტს ნუტრიციული დეფიციტის განვითარების რისკი აქვს. ნუტრიციული თერაპია შეიძლება განხილულ იქნას როგორც დამხმარე, აგრეთვეა პირველადი თერაპია მსუბუქი დაავადების შემთხვევაში.[115] დაავადების მსუბუქი ფორმისას კვებითი თერაპია უნდა განიხილოს როგორც დამხმარე და პირველადი თერაპია. ელემენტარული დიეტა უზრუნველყოფს კვებით საჭიროებებს, როგორიცაა ამინო მჟავები. პოლიმერული დიეტა კი - მთლიან პროტეინებს, ნახშირწყლებს ან ცხიმებს ( ან როგორც პოლიმერებს). კვებითი მიდგომები გულისხმობს კვლევას ელემენტალური ან პოლიმერული საკვებით ენტერალურ კვებას. მიზანი არის ნაწლავის ანთების სუპრესია და ლორწოვანის შეხორცების ხელისშეწყობა.

რემისიის ინდუქციის მწვავე მართვა: კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის (GI) ზედა ნაწილის დაავადება (საყლაპავი და/ან გასტროდუოდენალური)

კრონის დაავადების ამ ძირითიად ქვეჯგუფში დიაგსნოტირება იზრდება ზედა გასტროინტესტინალურ ენდსოკოპიაზე.

მკურნალობის მტკიცებულება ძირითადად დამყარებულია შემთხვევებზე, მაგრამ ექსპერტთა უმრავლესობა თანხმდება, რომ პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორები საჭიროა თერაპიულ დოზებში სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან და მეთოტრექსატთან, აზათიოპრინთან და მერკაპტოპურინთან ერთად, როგორც აღწერილია სხვა დაავადების ფენოტიპებში.[160]

TNF-ალფა ინჰიბიტორით თერაპია

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის კრონის დაავადება დაკავშირებულია უფრო ცუდ პროგნოზთან. შესაბამისად, TNF-ალფას ინჰიბიტორით თერაპია უნდა განვიხილოთ ადრეულ ეტაპზე.[90] ადრეული ჩარევა სარგებლიანია პაციენტებში, რომელთაც აქვთ უფრო ცუდი გრძელვადიანი პროგნოზი ლოკალიზებული დაავადების მქონე ადამიანებთან შედარებით.[154][155] თუმცა წამლის უსაფრთხოების ხანგრძლივი პროფილი უცნობია. გარდა ამისა, აღნიშნული წამლების მიმართ ანტისხეულების ჩამოყალიბება პოტენციური პრობლემაა, ვინაიდან ამ უკანასკნელმა შესაძლოა გამოიწვიოს კლინიკური პასუხის დაქვეითება და შრატის დონის შემცირება.[134][135]

ქირურგიული ჩარევა

ოპერაცია ან დილატაცია არის მკურნალობის არჩევანი იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ ობსტრუქციის სიმპტომები.

რემისიის ინდუქციის მწვავე მართვა: პერიანალური და ფისტულაციური დაავადება

ფისტულა არის ტრაქტი, რომელიც აერთებს ეპითელიუმით ამოფენილ ორ ორგანოს. ასეთებია:

ენტეროენტერული ფისტულა (აერთებს ნაწლავის ორ მარყუჟს)
ენტეროვეზიკულური ფისტულა (აერთებს ნაწლავსა და შარდის ბუშტს), რომელიც ვლინდება საშარდე გზების განმეორებითი ინფეციებით და პნევმატურიით
ენტეროვაგინალური ფისტულა, რომელიც თავს იჩენს ვაგინაში აირების ან ფეკალიების გამოყოფით
ენტეროკუტანული ფისტულა, რომელიც ვლინდება ნაწლავის შიგთავსის გამოჟონვით კანის ზედაპირზე
კოლოგასტრული ფისტულა, რომელიც თავს იჩენს ნაღებინარ მასაში ფეკალური შიგთავსით
სხვა ორგანოების ფისტულა.

ფისტულა შესაძლოა საჭიროებდეს ქირურგიულ მართვას.[161][162]

პერიანალური ფისტულა

რეკომენდებულია კომბინირებული სამედიცინო/ქირურგიული მიდგომა პოტენციური სეფსისისა და ლუმინალური აქტივობის გასაკონტროლებლად.[91][162][163][164]

კლინიკურად უნდა გამოირიცხოს პერიანალური ან ინტრააბდომინური აბსცესები. თუ არსებობს აბსცესის კლინიკური ეჭვი, მაშინ საჭირო იქნება ვიზუალიზაცია კომპიუტერული ტომოგრაფიით ინტრააბდომინალური სეფსისი შემთხვევაში ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით მენჯის/პერიანალური სეფსისის შემთხვევაში. ნებისმიერი აბსცესი უნდა დამუშავდეს ქირურგიულად ან რადიოლოგიურად დრენირებული იმუნოსუპრესანტებით ან იმუნომოდულატორებით თერაპიის დაწყებამდე.

სეტონის ჩანაცვლება ბიოლოგიური თერაპიით

რეკომენდებულია სეტონის ჩანაცვლება TNF-ალფა ინჰიბიტორით.[90][118][162]

ინფლიქსიმაბი ან ადალიმუმაბი რეკომენდებულია პერიანალური ფისტულების სამკურნალოდ.[90][165] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგად დადგინდა რომ ფისტულას შეხორცება გრძელდებოდა 2 წლის განმავლობაში ღია ექსტენსიისას ადალიმუმაბის შემთხვევაში.[166] ერთი კვლევის დასკვნით სავარაუდოა, რომ ადალიმუმაბითა და ციპროფლოქსაცინით კომბინირებული თერაპია შეიძლება იყოს უფრო ეფექტიანი, ვიდრე მარტო ადალიმუმაბით ფისტულის დახურვის მისაღწევად CD-ს შემთხვევაში, თუმცა ანტიბიოტიკოთერაპიის შეწყვეტისას საწყისი სარგებელი არ შენარჩუნდა.[167]

Ustekinumab ან vedolizumab ამჟამად არ არის რეკომენდებული კომპლექსური პერიანალური ფისტულის სამკურნალოდ, თუმცა ინსტრუქციების მიხედვით, ამ აგენტებს შეიძლება ჰქონდეს გარკვეული სარგებელი პაციენტებში, რომლებთანაცTNF-alpha ინჰიბიტორები არაეფექტურია ან უკუნაჩვენებია და არ არსებობს მკურნალობის ვარიანტები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც თანმხლებია ლუმინალური დაავადება.[90][118]

ცერტოლიზუმაბ პეგოლის გამოყენება CD-ში დამტკიცებულია აშშ-ში და სხვა ქვეყნებში, მაგრამ არა ევროპაში.

ანალური ფისტულის საცობები არ უნდა იქნას გათვალისწინებული ანო-პერინეალური ფისტულის დახურვისთვის CD-ში, მხოლოდ სეტონის მოცილება თანაბრად ეფექტურია.[91]

ანტიბიოტიკები

ანტიბიოტიკები უნდა დაემატოს საწყის სამედიცინო თერაპიას, თუ არსებობს პერიანალური ინფექციის ნიშნები.[90][118][162][168] ანტიბიოტიკების პროტოკოლები განსხვავდება ადგილობრივად.

არა პერიანალური ფისტულა.

კანქვეშა ფისტულები, ანო- და რექტოგენიტალური ფისტულები, რომლებიც დაკავშირებულია CD-სთან ძალიან რთული და იშვიათია; მათ უნდა მკურნალობდეს გამოცდილი მულტიდისციპლინური გუნდი.[91] საჭიროა კვლევები კომბინირებული ქირურგიული და სამედიცინო თერაპიის ეფექტურობის შესაფასებლად ამ რთულ პაციენტთა ჯგუფში სრული პასუხის უკეთესი მიღწევისთვის.

საჭიროა პაციენტის კვებითი მდგომარეობის ოპტიმიზაცია და ნებისმიერი სეფსისის კონტროლი ანტიბიოტიკებით. ოპერაციის ჩატარების გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს მულტიპროფილურმა ჯგუფმა, რომელშიც არიან კოლორექტალური დაავადების ქირურგები და გასტროენტეროლოგები.[163]

ინფლიქსიმაბის როლი არაპერიანალური ფისტულის დროს არ არის ბოლომდე ცნობილი. ზოგიერთი კვლევის მიხედვით ფისტულის დახურვა ან დრენირების სრული შეწყვეტა ინფლიქსიმაბის შემდეგ ნაკლებადაა არაპერიანალური დაზიანების ( რექტოვაგინალური ან შერეული ფისტულა) მქონე პაციენტებში, თუ შევადარებთ პერიანალური დაზიანების მქონე პაციენტებს.[169][170] თუმცა, TNF-ალფას ინჰიბიტორით თერაპია კვლავ გამოიყენება არა-პერიანალური ფისტულით მიმდინარე კრონის დაავადებისთვის და რეკომენდებულია ანთების კონტროლისთვის ან რემისიის შესანარჩუნებლად.[58][164]

მკურნალობა დამოკიდებულია დაავადების მიმდინარეობაზე.

არსებობს რამდენიმე ფაქტორი, რაც დაკავშირებულია ცუდ პროგნოზთან, ეს არის:

ახალგაზრდა ასაკში გამოვლინება
ექსტენსიური დაავადება, საჭიროებს საწყის მკურნალობას კორტიკოსტეროიდებით
პერიანალური დაავადება დიაგნოზისას.

პაციენტები კორტიკოსტეროიდ-რეფრაქტორული CD-ით, რომელიც რჩება კლინიკურად აქტიური, უნდა განიხილოთ ცალკეულ ჯგუფად, რომელსაც სჭირდება უფრო ინტენსიური და ადრეული მკურნალობა, ვიდრე კორტიკოსტეროიდებზე პასუხისმგებელი ჯგუფები. ამ პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ TNF-ალფა ინჰიბიტორის მკურნალობა სხვა იმუნომოდულატორებით ან მის გარეშე (მაგ., აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი და მეტოტრექსატი).[90]

ვარაუდობენ, რომ პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ ცუდი პროგნოზული ფაქტორები (მაგ., პერიანალური ფისტულის დაავადება, ვრცელი დაავადება, ღრმა წყლულები, გართულებული ფენოტიპი) ისარგებლებენ TNF-ალფა ინჰიბიტორის ადრეული შეყვანით ოპერაციის, ჰოსპიტალიზაციის ან განვითარების შემცირებული რისკის, . დაავადებასთან დაკავშირებული გართულებების თავიდან აცილების მისაღწევად.[90][118]

რემისიის შენარჩუნება

რემისიისთვის მართივი ხანგრძლივი მკურნალობის შერჩევისას გასათვალისწინებელია:

დაავადების მიმდინარეობა (საწყისი გამოვლინება, სიხშირე და გამწვავებების სიმძიმე)
დაავადების ექსტენსიურობა (ლოკალიზებული ან ექსტენსიური)
წინა მკურნალობის ეფექტურობა და ტოლერანტობა,რომელიც გამოიყენეს რემისიის ფაზის მისაღწევად ან შესანარჩუნებლად.
ანთებისა და შესაძლო გართულებების ბიოლოგიური ან ენდოსკოპიური ნიშნები.

ფინანსური, სოციალური და ლოჯისტიკური ფაქტორები ასევე გავლენას ახდეს მკურნალობის შერჩევაზე. მოწევის შეწყვეტა ამცირებს დაავადების რეციდივის რისკს.[171][172] არ არის საკმარისი მტკიცებულება რემისიის შესანარჩუნებელად პრობიოტიკების როლის დასადგენად.[173][174][175]

სამედიცინო გზით გამოწვეული რემისიის შენარჩუნება: ლოკალიზებული ილეოცეკალური ან მსხვილი ნაწლავის დაავადება

თიოპურინები ეფექტურია რემისიის შესანარჩუნებლად დადგენილ CD-ში და რეკომენდებულია კორტიკოსტეროიდ-დამოკიდებული დაავადების მქონე პაციენტებში.[90] აზათიოპრინი არის უპირატესი იმუნომოდულატორი მათთვის ვისაც ჰქონდათ კორტიკოსტეროიდებით განპირობებული რემისია. მერკაპტოპურინი შეიძლება დაინიშნოს იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ აუტანლობა აზათიოპრინის მიმართ (გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც არის პანკრეატიტი ან ციტოპენია). კორტიკოსტეროიდების დოზაში თანდათანობითი შემცირებაა შესაძლებელი და შეწყვეტა როდესაც დაინიშნება ეს თერაპიები.[90]

პარენტერალური მეთოტრექსატი რეკომენდირებულია რემისიის შესანარჩუნებლად პაციენტებში კორტიკოსტეროიდზე დამოკიდებული CD-ით.[90] პერორალური გზით გამოყენებისას, დაბალი დოზის მეთოტრექსტაი არ არის იმდენად ეფექტური, რომ შენარჩუნდეს რემისია. ამასთან, საჭიროა დამატებითი მოცულობითი კვლევები, რათა გაჩნდეს მხარდამჭერი მტკიცებულებები მეთოტრექსატის შედარებით მაღალი დოზების პერორალურად გამოყენების შესახებ.[176]

ბიოლოგიური თერაპია

პაციენტებმა, რომლებიც აღწევენ რემისიას TNF-ალფა ინჰიბიტორებით, ვედოლიზუმაბით ან უსტკინუმაბით, უნდა გააგრძელონ იგივე პრეპარატი რემისიის შესანარჩუნებლად.[90][118][144][177]

ნაჩვენებია, რომ ინფლიქსიმაბი და ადალიმუმაბი ეფექტურია რემისიის შესანარჩუნებლად, თუმცა უფრო დიდი კვლევები და შემდგომი მეთვალყურეობის უფრო გრძელი პერიოდებია საჭირო მათი გრძელვადიანი უსაფრთხოების პროფილის შესაფასებლად.[128][137]Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. P087: SONIC: a randomized, double-blind, controlled trial comparing infliximab and infliximab plus azathrioprine to azathioprine in patients with Crohn’s disease naive to immunomodulators and biologic therapy. Abstracts of the 4th Congress of ECCO - the European Crohn’s and Colitis Organisation; Hamburg, Germany, 5-7 February 2009. J Crohns Colitis. 2009 Feb 1;3(1):S45-6.[178][179][180] [ ] [ ]

მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ ინფლიქსიმაბისა და იმუნოსუპრესიული საშუალებების კომბინირებული თერაპია უფრო ეფექტურია ვიდრე მონოთერაპია CD-ის რემისიის შესანარჩუნებლად. თუმცა საჭიროა უფრო დიდი კლინიკური კვლევები და დაკვირვებები, რათა შეფასდოს კომბინაციური თერაპიის ეფექტურობა და უსაფრთხოების პროფილი.[181]

სისტემური კორტიკოსტეროიდები

სისტემური კორტიკოსტეროიდები არ არის ეფექტური რემისიის შენარჩუნებისთვის და შესაძლოა გამოიწვიონ გვერდითი ეფექტები,როგორიცაა აკნე, მრგვალი სახე, სხეულის თმის ზრდა, უძილობა, წონის მომატება და ოსტეოპოროზი.[118]

ბუდენოსიდი არ არის ეფექტური რემისიის შესანარჩუნებლად რემისიის ფაზის განვითარებიდან 3 თვის შემდეგ.[112]

ამინოსალიცილატები

პერორალური ამინოსალიცილატები არ არის რეკომენდირებული CD-ით დაავადებულ პაციენტებში მედიკამენტურად გამოწვეული რემისიის შესანარჩუნებლად.[90][118] არაერთმა მეტაანალიზმა გამოიღო არათანმიმდევრული შედეგები და კოქრეინის კიდევ ერთმა მიმოხილვით არ გამოვლინდა იმის მტკიცებულება, რომ პერორალური ამინოსალიცილატები რემისიის შესანარჩუნებლად პლაცებოზე უკეთესია.[182] [ ]

რემისიის შენარჩუნება: სხვა კლინიკური შემთხვევები

კორტიკოსტეროიდზე-დამოკიდებული დაავადება

კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებული პაციენტების მკურნალობა უნდა მოხდეს თიოპურინებით ან მეთოტრექსატით, თუმცა თუ მათ აქვთ ლიმიტირებული ილიოცეკალური დაავადება, თეძოს ნაწლავის რეზექცია შეიძლება სასარგებლო იყოს. ამ მკურნალობების დაწყების შემდეგ, კორტიკოსტეროიდების თანდათანობითი შემცირება ან შეწყვეტა არის შესაძლებელი.[90]

ბიოლოგიური თერაპიის ადრეული გამოყენება, როგორიცაა TNF-ალფა ინჰიბიტორები კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულების მქონე პაციენტებში, შეიძლება სარგებლიანი იყოს რემისიის შესანარჩუნებლად სხვა მედიკამენტების, როგორიცაა იმუნომოდულატორების წინა ზემოქმედების მიხედვით.[90]

კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის შესანარჩუნებლად ინფლიქსიმაბით აზათიოპრინთან კომბინირებული მკურნალობა შეიძლება იყოს უფრო ეფექტიანი, ვიდრე მარტო ინფლიქსიმაბი.[137]Colombel JF, Rutgeerts P, Reinisch W, et al. P087: SONIC: a randomized, double-blind, controlled trial comparing infliximab and infliximab plus azathrioprine to azathioprine in patients with Crohn’s disease naive to immunomodulators and biologic therapy. Abstracts of the 4th Congress of ECCO - the European Crohn’s and Colitis Organisation; Hamburg, Germany, 5-7 February 2009. J Crohns Colitis. 2009 Feb 1;3(1):S45-6.[138] თუმცა ეს კომბინაციები გამოიყენება მხოლოდ ექიმების მიერ, რომლებსაც აქვთ მსგავსი პაციენტების მკურნალობის გამოცდილება. საჭიროა სიფრთხილის გამოჩენა, ვინაიდან ამ 2 მედიკამენტის კომბინაციას აქვს მძიმე ხარისხის იმუნოსუპრესიასთან დაკავშირებული რისკი.

რეციდივი თიოპურინოლით მკურნალობისას.

პაციენტებში, რომლებთანაც მიიღწევა რეციდივი თიოპურინით შემანარჩუნებელი თერაპიით, თიოპურინის მეტაბოლიტის ტესტირებით (6-თიოგუანინის ნუკლეოტიდი [6-TGN] და 6-მეთილმერკაპტოპურინი [6-MMP]) შესაძლებელია განისაზღვროს დოზის ოპტიმიზაცია და გვერდითი ეფექტების ალბათობა.[183]

ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას თიოპურინის მეტაბოლიტები:[184]

შეაფასეთ თერაპიის შესაბამისობა
ქვე/სუპრათერაპიული დოზის აღმოჩენა
თიოპურინების მიმართ რეზისტენტობის ან ალოპურინოლის დამატების აუცილებლობის იდენტიფიცირება (პაციენტებში, რომლებიც არიან თიოპურინების ჰიპერმეთილატორები), ან
გამოიკვლიეთ თიოპურინის შესაძლო გვერდითი მოვლენები.

ბრიტანეთის გასტროენტეროლოგთა საზოგადოება გვთავაზობს მეტაბოლიტების შემოწმებას პაციენტებში ღვიძლის ფუნქციის ახალი პათოლოგიური ტესტებით ან მიელოტოქსიურობით და საჭიროების შემთხვევაში დოზის შესაცვლელად (ან პრეპარატის შეწყვეტის მიზნით) შედეგების გამოყენებას.[58] თუმცა, მეტაბოლიტების რუტინული განსაზღვრა არ აღმოჩნდა სარგებნიალი, აღრიცხული დონეების ფართო ვარიაციის გამო.[185] პერსპექტიული კვლევებით ვლინდება კლინიკური სარგებლიანობის ნაკლებობა.[186][187][188]

თუ თიოპურინის დოზის ოპტიმიზაციით ვერ ნარჩუნდება რემისია, მეთოტრექსატი არის ალტერნატიული ვარიანტი.

ერთ-ერთი დიდი რანდომიზებული კვლევის შედეგად დადგინდა რომ კუნთშიდა მეთოტრექსატს აქვს კარგი შედეგები რემისიის ფაზის განვითარებაში და კორტიკოსტეროიდების სრული შეწყვეტა ხდება იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეზისტენტული კრონის დაავადება.[122]

TNF-ალფა ინჰიბიტორები ასევე გასათვალისწინებელია ამ შემთხვევაში ან ქირურგიული ჩარევა, თუ დაავადება ლოკალიზებულია.[59]

ნაწლავის რეზექციის შემდეგ

პოსტოპერაციული ხელახალი განვითარების სიხშირე საყურადღებოა და რეკომენდებულია წამლებით პროფილაქტიკა.[189][190][191] პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ქირურგიული გზით დამდგარუ რემისია მედიკამენტური თერაპიის დროს, დაავადების აქტივობის შესაფასებლად რეკომენდებულია ენდოსკოპიური მეთვალყურეობა ოპერაციის შემდგომ 6-დან 12 თვემდე.[192]

იმუნომოდულატორები

ნაჩვენებია, რომ პოსტოპერაციული რეციდივის თავიდან ასარიდებლად, აზათიოპრინი უფრო ეფექტურია ვიდრე მესალაზინ , მაგრამ ნაკლებად კარგად აიტანება.[193] Cochrane-ის ერთი მიმოხილვით გამოვლინდა, რომ ორივე - აზათიოპრინი და მერკაპტოპურინი აღემატება პლაცებოს, ქირურგიულად გამოწვეული რემისიის შესანარჩუნებლად.[194]

აზათიოპრინი მეტრონიდაზოლით ან მის გარეშე

თეძოს ნაწლავის-მსხვილი ნაწლავის კრონის დაავადების მქონე პირებში, რომელთაც ბოლო 3 თვის განმავლობაში ჩაუტარდათ სრული მაკროსკოპული რეზექცია, რემისიის შესანარჩუნებლად ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს აზათიოპრინს და პოსტოპერაციულად, 3 თვის განმავლობაში, მეტრონიდაზოლს.[195] ნაჩვენებია, რომ მეტრონიდაზოლი უფრო ეფექტურია ვიდრე პლაცებო CD-ის პოსტოპერაციული რეციდივის პრევენციისათვის, მაგრამ გრძელვადიანი გამოყენება შეზღუდულია გვერდითი ეფექტების, განსაკუთრებით პერიფერიული ნეიროპათიის გამო.[193] თუ მეტრონიდაზოლის მიმართ ამტანობა დაბალია, ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE), ილეოცეკალური რეზექციის შემდეგ, რეკომენდაციას უწევს მხოლოდ აზათიოპრინს.[195]

TNF-ალფა ინჰიბიტორები

არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ ინფლიქსიმაბი და ადალიმუმაბი უფრო ეფექტურია აზათიოპრინთან და მესალაზინთან შედარებით, კრონის დაავადების ენდოსკოპიური და კლინიკური რეციდივის პრევენციის კუთხით.[196][197] მკურნალობის ორივე რეჟიმი გვეხმარება რემისიის შენარჩუნებაში ოპერაციის შემდეგ.[198][199]

თუმცა, ეს მტკიცებულება არასაკმარისია მყარი დასკვნების გასაკეთებლად; არჩევანი TNF-ალფა ინჰიბიტორებსა და თიოპურინებს შორის უნდა იყოს რისკისა და სარგებლის გადაწყვეტილების საფუძველზე, რაც ეფუძნება ინდივიდუალურ პაციენტს და დაავადების რეციდივის რისკს.[192]

თუ პაციენტი უკვე ღებულობს ბიოლოგიურ აგენტებს, მითითებებულია მკურნალობის გაგრძელება მანამდე, სანამ მიზანშეწონილი არ იქნება შეწყვეტა; თუმცა, ახალი ბიოლოგიური თერაპიის დაწყება რუტინულად მათთთან, ვისაც აქვს ილეოკოლონური CD-ის სრული მაკროსკოპული რეზექცია, არ არის რეკომენდებული.[195]

ბუდესონიდი

ბუდეზონიდი არ არის რეკომენდებული რემისიის შესანარჩუნებლად ილეოცეკალური კრონის მქონე პირებში, რომელთაც სრული მაკროსკოპული რეზექცია ჩაუტარდათ.[195]

მესალაზინი

მესალაზინმა გამოავლინდა პლაცებოზე უკეთესი შედეგი პოსტ-ოპერაციული რეციდივის შემცირების თვალსაზრისით, ძირითადად იზოლირებული წვრილი ნაწლავის დაზიანებისას. მტკიცებულებების მიმოხილვით სავარაუდოა, რომ ამინოსალიცილატები შეიძლება იყოს ზომიერად სარგებლიანი ქირურგიული გზით გამოწვეული რემისიის შესანარჩუნებლად CD-ით დაავადებულ პაციენტებში, მაგრამ მტკიცებულებები სიფრთხილით უნდა იქნას განხილული, ჩართული კვლევების მეთოდოლოგიასა და სტატისტიკასთან დაკავშირებული პრობლემების გამო.[200] ვინაიდან მტკიცებულება დაბალი ხარისხისაა პოსტოპერაციულ გარემოში, AGA არ გირჩევთ მეზალაზინს CD-ის რეციდივის თავიდან ასაცილებლად.[192]

TNF-ალფა ინჰიბიტორების თერაპიული მონიტორინგი

TNF-ალფა ინჰიბიტორების თერაპიული მონიტორინგი შესაძლებელია წარმოებდეს მოცირკულირე წამლის დონის ტესტირებით შრატში (სინჯის აღება უნდა განხორციელდეს ყველაზე დაბალ დოზაზე, ვიდრე გამოიყენება შემდეგი დოზა). ეს მოგვცემს დოზის კორექტირების საშუალებას, თუ შემცველობა ძალიან მაღალია. თუ შემცველობა ზედმეტად დაბალია, შეიძლება ჩატარდეს ანტი-TNF ანტისხეულებზე დამატებითი ტესტირება. ხოლო მათი არსებობის დადასტურების შემთხვევაში დოზის ზრდა შეიძლება ფუჭი გამოდგეს და ვიფიქროთ ალტერნატიული აგენტის გამოყენებაზე. აღნიშნულის შესრულება შესაძლებელია პაციენტთა ორ ჯგუფში. მათში, ვინც კარგავს პასუხს TNF-ალფა ინჰიბიტორის მკურნალობაზე და მათში, ვინც შეიძლება მკურნალობის შენარჩუნებით ისარგებლოს.

გაიდლაინები არ გირჩევთ წამლების პროაქტიულ თერაპიულ მონიტორინგს კლინიკურ რემისიაში მყოფ პაციენტებში ან მათთთამ, ვინც დაკარგა პასუხი TNF-ალფა ინჰიბიტორზე.[90][201] საჭიროა შემდგომი კვლევა, რათა განისაზღვროს TNF-ალფა ინჰიბიტორის დონის საუკეთესო მეთოდი, , საცნობარო სტანდარტები, კლინიკური მდგომარეობის პროგნოზირების სიზუსტე და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ზღურბლები.[202] ერთი კვლევით შედარდა წამლების პროაქტიული თერაპიული მონიტორინგი (ინდივიდუალური, შრატში წამლის დონის დაგეგმილი მონიტორინგი) სტანდარტულ ინფლიქსიმაბის თერაპიასთან იმუნური შუამავლობით გამოწვეული ანთებითი დაავადებების მქონე პაციენტებში, მათ შორის CD-ს შემთხვევაში. პაციენტები, რომლებიც იტარებდნენ წამლის თერაპიულ მონიტორინგს, უფრო მეტად ინარჩუნებდნენ დაავადების რემისიას იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებდნენ სტანდარტულ მკურნალობას (73.6% v. 55.9%).[203] NICE-მა დიდ ბრიტანეთში შეაფასა კომერციულად ხელმისაწვდომი ფერმენტთან დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი (ELISA), როგორც ტექნოლოგია ამ მიზნისთვის ცენტრებისთვის, რომლებშიც განისაზღვრება TNF და ანტისხეულების დონე.[204]

შენარჩუნებადი მკურნალობის ხანგრძლიობა.

იმუნომოდულატორის ან ბიოლოგიური თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა რემისიის შესანარჩუნებლად გაურკვეველია.

იმუნომოდულატორები

შეისწავლეს მკურნალობის შეწყვეტა იმ პაციენტებში,რომლებსაც განუვითარდათ რემისიის ფაზა აზათიოპრინის შედეგად და მისი გამოყენება ისევ მითითებულია 4 წლიანი რემისიის ფაზის შემდეგ.[205]

აზათიოპრინის ხანგრძლივი გამოყენების რისკები და ეფექტურობა გასათვალისწინებელია, არსებობს ლიმფომის განვითარების რისკი.

მეთოტრექსატით ხანგრძლივი მკურნალობა არ ზრდის მძიმე ჰეპატოტოქსიკურობის განვითარების რისკს. შესაბამისად, პაციენტებს შეიძლება დარჩეთ ეს წამალი რათა რისკები,რომლებიც ვითარდება წამლის შეწყვეტის შედეგად უფრო დიდია ვიდრე ხანგრძლივი მკურნალობისას.[206]

ბიოლოგიური თერაპია

არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება TNF-ალფა ინჰიბიტორებით თერაპიის გაგრძელების ან გაუქმების რეკომენდაციისთვის CD-ით დაავადებულ პაციენტებში ხანგრძლივი რემისიის მიღწევის შემდეგ. მკურნალობის გაგრძელების გადაწყვეტილება ინდივიდუალური უნდა იყოს და პოტენციური შედეგები ყოველთვის უნდა განიხილებოდეს პაციენტთან.[90][207]

პაციენტებში, რომლებიც აღწევენ ხანგრძლივ რემისიას ინფლიქსიმაბით ან ადალიმუმაბით პლუს იმუნოსუპრესანტებით, შემანარჩუნებელი მკურნალობისთვის რეკომენდებულია მონოთერაპია ინფლიქსიმაბით ან ადალიმუმაბით.[90]

გართულებები: ექსტრა ინტესტინალური გამოვლინებები

ართროპათია

კრონის დაავადებასთან დაკავშირებული ართროპათიის მკურნალობა ეხმარება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო წამლების , ლოკალური კორტიკოსტეროიდების ინექციებისა და პერიფერიული ართრიტის გამო ჩატარებული ფიზიოთერაპიის ხანმოკლე გამოყენებას, მიუხედავად ამისა აქცენტი უნდა გაკეთდეს მიმდინარე კრონის დაავადების მკურნალობაზე.[163]

კრონის დაავადებასთან ასოცირებული ართროპათიის მქონე პაციენტებში მკურნალობა უნდა მოხდეს მეთოტრექსატით. მკურნალობა იწყება შიდაკუნთოვანი ინექციით, შემდეგ ხდება კორტიკოსტეროიდების თანდათანობითი შემცირება. მას შემდეგ რაც კლინიკური პასუხი გამოვლინდება, მეთოტრექსატის მიღება შეიძლება ორალურად, დოზების შესაძლო დაკლებით რამდენიმე თვის განმავლობაში. გარდა ამისა პაციენტებმა უნდა მიიღონ 1მგ ფოლიუმის მჟავა დღეში იმისთვის რომ მინიმუმამდე დავიდეს მეთოტრექსატის გვერდითი ეფექტები.[123][136]

კრონის დაავადებასთან ასოცირებული აქსიალური ართროპათიისას, ინფლიქსიმაბი უფრო ეფექტურია იმ პაციენტებში რომლებსაც აქვთ მაანკილოზებელი სპონდილიტი,რომელიც არ პასუხობს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო წამლებს.[208]

კანისმხრივი გამოვლინება

კვანძოვანი ერითემას მკურნალობა დაფუძნებულია მიმდინარე კრონის დაავადების მკურნალობაზე.

განგრენულ პიოდერმას მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით, თუმცა ასევე ეფექტურია ინტრავენური ციკლოსპორინი და ტაკროლიმუსი.[209] ერთ-ერთი კვლევის შედეგად დადგინდა რომ ინფლუქსიმაბის შემთხვევაში პასუხი იყო პაციენტთა 69%ში და რემისიაა მოხდა 31% ში მე6 კვირას. შესაბამისად, ინფლიქსიმაბი რეკომენდებულია იმ პაციენტებისთვის,რომლებმაც არ უპასუხეს კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობას.[210]

კორტიკოსტეროიდები და TNF-ალფა ინჰიბიტორები ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას პერისტომალური პიოდერმული განგრენოზისთვის.[211]

თვალის გამოვლინებები

უვეიტის დიაგნოზზე ეჭვის შემთხვევაში, მოიძიეთ ექსპერტის აზრი ოფთალმოლოგისგან. შეიძლება საჭირო გახდეს ადგილობრივი და სისტემური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა.

ეპისკლერიტი შეიძლება თავისით განიკურნოს, მაგრამ როგორც წესი კარგად პასუხობს ადგილობრივი კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობას.

სიმპტომური თერაპია

სიმპტომური თერაპია გულისხმობს დიარეის, მუცლის ტკივილისა და მალაბსორბციის მართვას. ანტიდიარეული აგენტების გამოყენება უნდა იყოს თავიდან არიდებული მწვავე კოლიტის მქონე პაციენტებში, მათ ექმნებათ ტოქსიკური მეგაკოლონის განვითარების რისკი. აბდომინალური სპაზმების მკურნალობა ეფექტურად ხდება ორალური ანტისპაზმოიდური საშუალებებით.

თეძოს ნაწლავის ტერმინალური ნაწილის დაავადების მქონე პაციენტებს, იმის გამო რომ ვერ ხდება ნაღვლის მჟავების შეწოვა უვითარდებათ სეკრეტორული დიარეა. ნაღვლის მჟავების ექსკრეციია დამხმარეა ამ ვითარებაში.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას