მიდგომა
პნევმოცისტური პნევმონიის მქონე ყველა პაციენტს (PCP) მკურნალობენ ანტიბიოტიკებით, მაგრამ ეს მკურნალობა შეიძლება შეიცვალოს დაავადების სიმძიმის მიხედვით.[98] მოზრდილებსა და ბავშვებში პნევმოცისტური პნევმონიის სიმძიმე შესაძლოა კლასიფიცირდეს შემდეგნაირად:[32]
მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის პნევმოცისტური პნევმონია: არტერიული სისხლის აირების, ოთახის ჰაერის pO₂ ≥70 მმ.ვწყ.სვ. ან არტერიულ-ალვეოლური (A-a) გრადიენტი ≤35 მმ.ვწყ.სვ.
საშუალო და მძიმე ხარისხის პნევმოცისტური პნევმონია: არტერიული სისხლის აირების, ოთახის ჰაერის pO₂ ≥70 მმ.ვწყ.სვ. ან არტერიულ-ალვეოლური (A-a) გრადიენტი >35 მმ.ვწყ.სვ.
პაციენტები, რომლებსაც ყველაზე ხშირად მკურნალობენ PCP-ზე არიან:
აივ-დადებითი მოზრდილები ან მოზარდები
აივ-უარყოფითი მოზრდილი ან მოზარდი, მაგრამ სხვა მხრივ იმუნოკომპრომისული
აივ-დადებითი ან აივ რისკის მქონე ბავშვები
PCP-ის მკურნალობის ხანგრძლივობა 21 დღეა აივ-დადებით პაციენტებთან და 14-21 დღეა ყველა სხვა პაციენტთან.
რესპირატორული კომპრომისის მქონე პაციენტები უნდა დავაწვინოთ საავადმყოფოში, შესაძლოა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში და შესაძლოა დაგვჭირდეს ხელოვნური ვენტილაცია.
პაციენტებს, რომლებსაც PCP-ს კლინიკური სიმპტომები ან ნიშნები არ აქვთ, მაგრამ აი-დადებითი არიან, აქვთ აივ რისკი, ან სხვა იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა აქვთ, კლინიკური მახასიათებლების გათვალისწინებით შესაძლოა PCP-ს პირველადი პროფილაქტიკა დასჭირდეთ.
აივ-ინფიცირებული მოზრდილების და მოზარდების მკურნალობა
როდესაც არსებობს ეჭვი PCP-ზე, მკურნალობა უნდა დავიწყოთ დაუყოვნებლივ სპეციფიკური დიაგნოზის წინაც კი. თუმცა, საბოლოო დიაგნოზზე უნდა ვიფიქროთ, როცა ეს შესაძლებელია სხვა ოპორტუნისტული ინფექციების დროს მსგავსი გამოვლინებების პოტენციალის გამო ამ ჯგუფის პაციენტებში.[32] მკურნალობის დაწყებისას ორგანიზმში შესაძლოა ჯერ ისევ აღმოჩნდეს ნახველში, სითხეებსა და ქსოვილში.
მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის PCP
განისაზღვრება, როგორც ოთახის ჰაერზე pO₂ ≥70 მმ.ვწყ.სვ. და ალვეოლურ-არტერიული გრადიენტი ≤35 მმ.ვწყ.სვ.
პირველი რიგის მკურნალობას მიეკუთვნება ტრიმეტოპრიმ/სულფამეტოქსაზოლი (TMP/SMX), ინტრავენურად ან პერორალურად.[32] გვერდითი მოვლენები ხშირია აივ-დადებით პაციენტებში.
ალტერნატიული მკურნალობა მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა იყოს გამოყენებული თუ პაციენტს TMP/SMX-ის აუტანლობა აქვს და დამხმარე საშუალებებით მართვა ვერ ხერხდება, ან თუ არსებობს უშედეგო მკურნალობის მტკიცებულება. ვინაიდან პაციენტის სიმპტომები და ნიშნები მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 3-5 დღის განმავლობაში ხშირად უარესდება, უშედეგო მკურნალობა უნდა განვიხილოთ თუ პაციენტის კლინიკური სტატუსი თერაპიის დაწყებიდან სულ მცირე 4-8 დღეში გაუარესდება.
ალტერნატიული მკურნალობებია: დაპსონი პლიუს თრიმეთოპრიმი, კლინდამიცინი და პრიმაქინი ან ატოვაქინი. ყველა პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატ დეჰიდროგენაზის (G6PD) დეფიციტზე პრიმაქვინის ან დაფსონის დაწყებამდე, თუ ეს შესაძლებელია.
PCP-ს მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 21 დღე.[32]
საშუალო-ძმიმე ფორმის PCP
განისაზღვრება რომელიმე შემდეგის შემთხვევაში pO₂ <70 მმ ვწყ სვ ან A-a მაჩვენებელი >35 მმ ვწყ სვ.
პაციენტები, რომელთა კლინიკური გამოკვლევა ავლენს რესპირატორულ კომპრომისს, როგორიცაა ტაქიპნოე, ტაქიკარდია, ციანოზი ან დამხმარე კუნთების გამოყენება, ან ჰემოდინამიკურ კომპრომისს, დაუყოვნებლივ უნდა დავაწვინოთ საავადმყოფოში და გავითვალისწინოთ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსება, თუ დასჭრდათ ინვაზიური ან არაინვაზიური ხელოვნური ვენტილაცია.
პირველი რიგის მკურნალობას მიეკუთვნება კორტიკოსტეროიდებთან კომბინირებული ინტრავენური TMP/SMX.[32][99]არსებობს კარგი კლინიკური მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ ამ პაციენტებთან კორტიკოსტეროიდებით დამხმარე თერაპია აუმჯობესებს 1- და 3-თვიან სიკვდილობის მაჩვენებელს და ამცირებს მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას.[99] [
]
მკურნალობის ხანმოკლე კურსი ყოველთვის საგულისხმო იმუნოკომპრომისს არ იწვევს.ალტერნატიული მკურნალობა მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა იყოს გამოყენებული თუ პაციენტს TMP/SMX-ის აუტანლობა აქვს და დამხმარე საშუალებებით მართვა ვერ ხერხდება, ან თუ არსებობს უშედეგო მკურნალობის მტკიცებულება. ვინაიდან პაციენტის სიმპტომები და ნიშნები მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 3-5 დღის განმავლობაში ხშირად უარესდება, უშედეგო მკურნალობა უნდა განვიხილოთ თუ პაციენტის კლინიკური სტატუსი თერაპიის დაწყებიდან სულ მცირე 4-8 დღეში გაუარესდება.
მკურნალობის ალტერნატიული რეჟიმებია: კლინდამიცინი და პრიმაქვინი, ინტრავენური პენდამიდინი, ორივე დამატებით კორტიკოსტეროიდით. კლინდამიცინი და პრიმაქვინი შეიძლება უფრო ეფექტური იყოს და ნაკლებტოქსიკური, ვიდრე ინტრავენური პენდამიდინი.[100]
პრიმაქვინით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე.
PCP-ს მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 21 დღე.[32]
აივ-ინფიცირებული ან აივ ინფექციის რისკის მქონე ბავშვების მკურნალობა
როდესაც არსებობს ეჭვი პნევმოცისტურ პნევმონიაზე, მკურნალობა უნდა დავიწყოთ დაუყოვნებლივ სპეციფიკური დიაგნოზის გარეშეც კი.
მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის PCP
განისაზღვრება, როგორც ოთახის ჰაერზე pO₂ ≥70 მმ.ვწყ.სვ. და ალვეოლურ-არტერიული გრადიენტი ≤35 მმ.ვწყ.სვ.
პირველი რიგის მკურნალობას მიეკუთვნება ტრიმეთოპრიმ/სულფამეტოქსაზოლი (TMP/SMX), ინტრავენურად ან პერორალურად.[22]
ალტერნატიული მკურნალობა მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა იყოს გამოყენებული თუ პაციენტს TMP/SMX-ის აუტანლობა აქვს და დამხმარე საშუალებებით მართვა ვერ ხერხდება, ან თუ 5-7 დღის შემდეგ არსებობს უშედეგო მკურნალობის მტკიცებულება.
მკურნალობის ალტერნატიული რეჟიმებია: ინტრავენური პენტამიდინი, ატოვაქონი, დაპსონი და ტიმეთოპრიმი, ან პრიმაქვინი და კლინდამიცინი.[22]
დაპსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე.
PCP-ს მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 21 დღე.
საშუალო-ძმიმე ფორმის PCP
განისაზღვრება რომელიმე შემდეგის შემთხვევაში pO₂ <70 მმ ვწყ სვ ან A-a მაჩვენებელი >35 მმ ვწყ სვ.
ბავშვები უნდა დავაწვინოთ საავადმყოფოში, შესაძლოა დაგვჭირდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსება და ხელოვნური ვენტილაცია.
პირველი რიგის მკურნალობაა ტრიმეთოპრიმ/სულფამეტოქსაზოლი და კორტიკოსტეროიდი.[22]
პენტამიდინი შესაძლოა გამოვიყენოთ თუ პაციენტს აქვს აუტანლობა TMP/SMX-ის მიმართ და შეუძლებელია ვუმკურნალოთ დამხმარე მკურნალობით ან არსებობს მკურნალობის წარუმატებლობის მტკიცებულება.
PCP-ს მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 21 დღე.
იმუნოკომპრომისული (სუსტი იმუნიტეტის მქონე), აივ ინფექციის არმქონე მოზრდილების, ან მოზარდების, ან ბავშვების მკურნალობა
არსებობს ფარმაკოლოგიური მკურნალობის სპეციფიური რეკომენდაციები PCP-ის მქონე პაციენტებისათვის, რომლებიც აივ-ინფიცირებული არ არიან, მაგრამ სხვაგვარად იმუნოკომპრომიტირებული არიან, მაგ. ტრანსპლანტაციის ან ავთვისებიანი სიმსივნის შედეგად.[49][98][101] შესაბამისი რეჟიმების შესახებ ინფორმაციის მისაღებად საჭიროა ლოკალური გაიდლაინების გაცნობა.
პაციენტები, რომლებიც მყარი ორგანოს ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები არ არიან
ამერიკის თორაკალური საზოგადოების 2010 წლის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ TMP/SMX-ს როგორც PCP-ის უპირატეს მკურნალობას იმუნოკომპრომისულ მოზრდილებთან. ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტებია ინტრავენური პენტამიდინი, ატოვაქვონი, და კლინდამიცინი დამატებული პრიმაქვინი.[98] ალტერნატიული რეჟიმები მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა იყოს გამოყენებული თუ პაციენტს TMP/SMX-ის აუტანლობა აქვს, ან თუ მკურნალობა კლინიკურად უშედეგოა TMP/SMX-ის თერაპიის 4-8 დღის შემდეგ. მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობა 21 დღეა.
ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის კონსენსუსის 2014 წლის გაიდლაინების მიხედვით ჰემატოლოგიური და სოლიდური ავთვისებიანი სიმსივნეების მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია TMP/SMX, როგორც PCP-ის უპირატესი მკურნალობა ბავშვებსა და მოზრდილებში.[101] მსუბუქიდან-საშუალო სიმძიმის დაავადების შემთხვევაში დაფსონი და მასზე დამატებული ტრიმეთოპრიმი ალტერნატიული პირველი რიგის თერაპიაა და ატოვაქვონი მეორე რიგის ალტერნატივაა. საშუალოდან-მძიმე ფორმის დაავადების შემთხვევაში ალტერნატივებია კლინდამიცინი და მასზე დამატებული პრიმაქვინი და ინტრავენური პენტამიდინი. პრიმაქვინით, ან დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე ყველა პაციენტი, შესაძლებლობის შემთხვევაში, უნდა შემოწმდეს G6PD-ის დეფიციტზე. მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობა 21 დღეა.
თუ პაციენტი არის მყარი ორგანოს ტრანსპლანტის მიმღები:
ტრანსპლანტაციის ამერიკული საზოგადოების 2019 წლის გაიდლაინების მიხედვით TMP/SMX რეკომენდებულია როგორც PCP-ის უპირატესი მკურნალობა მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტი ბავშვებისა და მოზრდილებისთვის.[49] მსუბუქი ინფექციების შემთხვევაში შეიძლება განხილულ იქნას პერორალური დოზირება. მძიმე ინფექციების დროს, ინტრავენური პენტამიდინი უპირატესი მეორე რიგის მედიკამენტია TMP/SMX-ის შემდეგ; თუმცა პანკრეასის რეციპიენტებთან მის დანიშვნას თავი უნდა ავარიდოთ, კუნძულოვანი უჯრედების ნეკროზის პოტენციალის გამო. მსუბუქიდან-საშუალო სიმძიმის PCP-ის მკურნალობის სხვა ვარიანტებია ატოვაქვონი ან კლინდამიცინს დამატებული პრიმაქვინი, ხოლო მსუბუქიდან-საშუალო ან საშუალოდან-მძიმე ფორმის PCP-ის მკურნალობის ვარიანტებია დაფსონზე დამატებული ტრიმეთოპრიმი, ან პირიმეთამინს დამატებული სულფადიაზინი; თუმცა, ეს კომბინირებული რეჟიმები ბავშვებში ადექვატურად შესწავლილი არ არის.[49] მკურნალობის რეკომენდებული ხანგრძლივობა 14-21 დღეა.
TMP/SMX-ზე გვერდითი მოვლენების სიხშირე შესაძლოა უფრო ნაკლები იყოს აივ-უარყოფით პაციენტებში, ვიდრე აივ-დადებით პაციენტებში.[102] ადიუვანტური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება პნევმოცისტის აივ-უარყოფით შემთხვევებში საკამათოა; ობსერვაციული კვლევების მეტა-ანალიზის თანახმად, შედეგები ურთიერთსაწინააღმდეგოა სიკვდილობის მხრივ, მათ შორის ჰიპოქსემიური პაციენტების ჯგუფებში.[61][103][104][105][106][107] აივ-ნეგატიური პირებისთვის დამხმარე კორტიკოსტეროიდების შესახებ უფრო ძლიერი დასკვნების გაკეთება დღესითვის შეუძლებელია არასაკმარისი რანდომიზებული კვლევების, შერჩევის ცდომილების და საკვლევი პოპულაციის მცირე ზომის გამო.
პირველადი პროფილაქტიკა აივ ინფექციის მქონე მოზრდილებისა და მოზარდებისთვის და აივ ინფექციის, ან აივ ინფექციის რისკის მქონე ბავშვებისთვის
მოზრდილები ან მოზარდები: აივ-დადებითი[32]
აივ-დადებითი პაციენტები, რომლებსაც PCP-ს კლინიკური სიმპტომები ან ნიშნები აქვთ, პირველადი პროფილაქტიკური მკურნალობა ესაჭიროებათ შემდგომ გარემოებებში:
CD4 უჯრედების რაოდენობა <200 უჯრედი/მიკროლიტრი
CD4 უჯრედების პროცენტულობა <14%
CD4 უჯრედების რაოდენობა >200 უჯრედი/მიკროლიტრი - <250 უჯრედი/მიკროლიტრი, თუ ანტირეტროვირუსული მკურნალობა ყოვნდება და შეუძლებელია CD4 უჯრედების რაოდენობის კონტროლი ყოველ 1-3 თვეში.
უპირატესი პროფილაქტიკური სამკურანალო მედიკამენტებია ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი უკუჩვენების არარსებობის პირობებში. იმ პაციენტთათვის, რომლებსაც არ აქვთ ამტანობა ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის მიმართ, სხვა ვარიანტებია: დაპსონი + პირიმეთამინი + ფოლინის მჟავა (კალციუმის ფოლინატის ფორმით), ატოვაქონი, ატოვაქონი + პირიმეთამინი + ფოლინის მჟავა (კალციუმის ფოლინიტის ფორმით), ან აეროზოლირებული პენტამიდინი. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე.
Toxoplasma gondii-ის მიმართ სეროპოზიტიურ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ამტანობა ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის მიმართ, მკურნალობის სხვა ვარიანტებია: დაფსონი + პირიმეთამინი + ფოლინის მჟავა (კალციუმის ფოლინატის ფორმით), ატოვაქონი (პირიმეთამინით ან მის გარეშე) + ფოლინის მჟავა (კალციუმის ფოლინატის სახით). პაციენტებს, რომლებიც ტოქსოპლაზმოზის სუპრესიისთვის მკურნალობენ პირიმეთამინი/სულფადიაზინით, არ ესაჭიროებათ დამატებითი პროფილაქტიკა.
PCP პროფილაქტიკა უნდა შეწყდეს თუ პაციენტთან ≥3 თანმიმდევრული თვის განმავლობაში CD4 უჯრედების რაოდენობა ≥200 უჯრედი/მიკროლიტრზეა. PCP პროფილაქტიკის შეწყვეტა განხილულ უნდა იქნას ანტირეტროვირუსულ მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებთან, ვისთანაც ≥3-დან 6 თვემდე პერიოდში ვირუსული დატვირთვა სუპრესირებულია და CD4 უჯრედების რაოდენობა 100-200 უჯრედი/მიკროლიტრზეა.
პროფილაქტიკური მკურნალობა პნევმოცისტურ პნევმონიაზე უნდა განახლდეს პაციენტებში, რომელთა CD4 ურედების რაოდენობაა <100 უჯრედი/მიკროლიტრი, განურჩევლად აივ ვირუსული დატვირთვისა. პროფილაქტიკა უნდა განახლდეს ასევე პაციენტებში, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა არის ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრი - <200 უჯრედი/მიკროლიტრი, მაგრამ მათი ვირუსული დატვირთვა სუპრესირებული არ არის.
პნევმოცისტის პროფილაქტიკა უნდა გაგარძელდეს მთელი ცხოვრების მანძილზე პაციენტებში, რომლებსაც უვითარდებათ ინფექცია მიუხედავად CD4 უჯრედების რაოდენობისა >200 უჯრედი/მკლ.
ბავშვები: აივ-დადებითი ან აივ რისკის ქვეშ მყოფი[22]
პირველადი პროფილაქტიკის ჩვენება ბავშვებში, რომლებსაც არ აქვთ PCP-ს კლინიკური სიმპტომები ან ნიშნები:
1-12 თვის ასაკის აივ-დადებითი ჩვილები CD4 უჯრედების რაოდენობის ან პროცენტის მიუხედავად
აივ-დადებითი 1-6 წლის ასაკის ბავშვები CD4 უჯრედების <500 უჯრედი/მიკროლიტრი რაოდენობით ან CD4 უჯრედების <15% პროცენტულობით
6-12 წლის აივ დადებითი ბავშვები CD4 უჯრედების რაოდენობით <200 უჯრედი/მიკროლიტრი ან CD4 პროცენტულობით <15 %
აივ-დადებითი დედების აივ-განუსაზღვრელი ჩვილები
უპირატესი პროფილაქტიკური სამკურანალო მედიკამენტებია ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი უკუჩვენების არარსებობის პირობებში. ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის აუტანლობის მქონე პაციენტებში სხვა ვარიანტებია: დაფსონი, ატოვაქონი ან აეროზოლირებული პენტამიდინი. ინტრავენური პენდამიდინი განიხილება >2 წლის ბავშვებში, როცა სხვა ვარიანტი არ გვაქვს.
დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე.
აივ-დადებითი დედების შვილებს 4-6 კვირის ასაკიდან TMP/SMX -ით პროფილაქტიკა უნდა ჩაუტარდეთ. დაბადებიდან აივ-დადებით ბავშვებს მკურნალობა სიცოცხლის პირველი წლის განმავლობაში უნდა ჩაუტარდეთ, რის შემდეგაც PCP პროფილაქტიკის გახანგრძლივების საჭიროება განმეორებით უნდა შეფასდეს ზევით განხილული CD4 უჯრედების რაოდენობის ასაკობრივი სპეციფიკის და ზღვრული პროცენტული მაჩვენებლის გათვალისწინებით. აივ-დადებითი დედის ჩვილს, ვისთანაც აივ-სტატუსი უცნობია, პროფილაქტიკა უნდა ჩაუტარდეს მანამ, სანამ ბავშვთან აივ ინფექცია არ გამოირიცხება.
განიხილეთ პნევმოცისტური პნევმონიის პროფილაქტიკის შეწყვეტა ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაწყებიდან ≥6 თვის შემდეგ, როდესაც:
CD4 პროცენტულობა არის ≥15%, ან CD4 უჯრედების რაოდენობა არის ≥200 უჯრედი/მიკროლიტრზე ≥6 წლის ასაკის პაციენტებში
CD4 პროცენტულობა არის ≥15%, ან CD4 უჯრედების რაოდენობა არის ≥500 უჯრედი/მიკროლიტრზე 1-6 წლის პაციენტთან >3 თანმიმდევრული თვის განმავლობაში.
პნევმოცისტური პნევმონიის პროფილაქტიკა არ უნდა შეწყდეს აივ-ინფიცირებულ ჩვილებში 1 წლამდე.
პნევმოცისტური პნევმონიის პროფილაქტიკის შეწყვეტის შემდეგ CD4 უჯრედების რაოდენობა და პროცენტი უნდა შეფასდეს სულ მცირე 3 თვეში ერთხელ, ასაკობრივი ნორმების გათვალისწინებით.
იმუნოკომპრომისული (სუსტი იმუნიტეტის მქონე), აივ ინფექციის არმქონე მოზრდილების, ან მოზარდების ან ბავშვების პირველადი პროფილაქტიკა
გამოქვეყნებულია PCP პროფილაქტიკის გაიდლაინები კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი ჰემატოლოგიური სიმსივნის, სოლიდური სიმსივნის პაციენტებისათვის და სოლიდური ორგანოს ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებისათვის.[47][48][49][98][101][108][109]
პაციენტები კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი ჰემატოლოგიური მდგომარეობებით ან სოლიდური სიმსივნეებით
ამერიკის თორაკალური საზოგადოების 2010 წლის გაიდლაინების მიხედვით PCP პროფილაქტიკა რეკომენდებულია ჰემატოლოგიური და სოლიდური ავთვისებიანი სიმსივნის მქონე მოზრდილებთან, რომლებიც ციტოტოქსიურ ქიმიოთერაპიას იტარებენ, არიან ორგანოთა ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები და ანთებითი პროცესების გამო იღებენ იმუნოსუპრესიულ მკურნალობას.[98] რეკომენდირებული ვარიანტებია TMP/SMX, ატოვაქვონი, დაფსონი და დაფსონი პლუს პირიმეთამინი პლუს ფოლინის მჟავა. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. პროფილაქტიკა უნდა დაინიშნოს, როდესაც კორტიკოსტეროიდები აღემატება პრედნიზოლონის ექვივალენტურ დოზას 20 მგ/დღეში >1 თვის განმავლობაში. პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა არ განიხილება.
ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის კონსენსუსის 2014 წლის გაიდლაინები ჰემატოლოგიური და სოლიდური სიმსივნეების მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდაციას უწევს PCP პროფილაქტიკას პაციენტების კონკრეტული ჯგუფებისთვის: ყველა პაციენტი მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემიით; ალოგენური ჰემატოპოეზის ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები; ბავშვები მწვავე მიელოციტური ლეიკემიით ან ლიმფომით; ბავშვები და შერჩეული მაღალი რისკის მქონე მოზრდილები აუტოლოგიური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციით; პაციენტები ტვინის სიმსივნეებით, ბავშვები სოლიდური სიმსივნით, რომლებიც გადიან მიელოსუპრესიულ ქიმიოთერაპიას; და კონკრეტული პაციენტები, რომლებიც იღებენ სპეციფიკურ ქიმიოთერაპიულ რეჟიმს.[101] პროფილაქტიკისთვის პირველი რიგის მედიკამენტი უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში არის TMP/SMX, ალტერნატიული მედიკამენტები კი არის ატოვაქვონი, დაფსონი, აეროზოლირებული პენტამიდინი ან ინტრავენური პენტამიდინი. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. პროფილაქტიკა უნდა გაგრძელდეს კორტიკოსტეროიდების შეწყვეტიდან 6 კვირის განმავლობაში პაციენტებთან, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდების შემცველ რეჟიმებს და მიმდინარე იმუნოსუპრესიის მქონე პაციენტებთან (მაგ., ტრანსპლანტი-მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადება) და შეიძლება გაგრძელდეს 12 თვემდე პაციენტებთან, ვისთანაც ქიმიოთერაპია PCP-ის გვიანი გამოვლენის მაღალი სიხშირის მქონე რეჟიმით ტარდება (როგორიცაა ალემტუზუმაბი და ფლუდარაბინი პლუს ციკლოფოსფამიდი პლუს რიტუქსიმაბი).
ინფექციური დაავადებების 2016 წლის ევროპული კონფერენციის ლეიკემიის გაიდლაინების მიხედვით კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი ჰემატოლოგიური მდგომარეობების მქონე ბავშვებთან და მოზრდილებთან რეკომენდებულია PCP პროფილაქტიკა.[108] ბავშვებთან პროფილაქტიკის ჩვენებებია მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია, ალოგენური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია, ალემტუზუმაბით მკურნალობა, მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტი, ვისკოტ-ოლდრიჩის სინდრომი, X-დაკავშირებული აგამაგლობულინემია, HLA II კომბინირებული იმუნოდეფიციტი და კორტიკოსტეროიდის გამოყენება (>0.4 მგ/კგ ან 16 მგ/დღეში ≥1 თვის განმავლობაში) მწვავე მიელოიდური ლეიკემიისა და სოლიდური სიმსივნეების პროფილაქტიკის გათვალისწინებით. მოზრდილებში პროფილაქტიკის ჩვენებებია მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია, ჰემატოპოეზის ღეროვანი უჯრედების ალოგენური ტრანსპლანტაცია, ალემტუზუმაბით მკურნალობა, ქიმიოთერაპია ფლუდარაბინით პლუს ციკლოფოსფამიდით პლუს რიტუქსიმაბი, და კორტიკოსტეროიდების გამოყენება (>20 მგ/დღეში პრედნიზოლონის ექვივალენტით მკურნალობა 4 კვირის განმავლობაში ) პროფილაქტიკასთან ერთად ლიმფომისთვის, რომლის მკურნალობა გარკვეული რეჟიმებით, ნუკლეოზიდის ანალოგების შემცველი რეჟიმებით ტარდება (ფლუდარაბინი, კლადრიბინი, მიკოფენოლატი) და ტვინის სიმსივნეებისთვის, რომელთა მკურნალობაც მაღალი დოზის კორტიკოსტეროიდებით და დასხივებით ტარდება. TMP/SMX პირველი არჩევის მედიკამენტია PCP პროფილაქტიკისთვის, მაშინ როცა ატოვაქვონი, დაფსონი, აეროზოლირებული პენტამიდინი ან ინტრავენური პენტამიდინი მეორე რიგის მედიკამენტებია. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. PCP პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა ბავშვებისა და მოზრდილებისთვის ჩვენების მიხედვით განსხვავებულია.
გერმანიის ჰემატოლოგიისა და სამედიცინო ონკოლოგიის საზოგადოების2020 წლის გაიდლაინები ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეებითა და სოლიდური სიმსივნეებით დაავადებულ პაციენტებთან რეკომენდაციას უწევს PCP პროფილაქტიკას მოზრდილებში, რომლებიც მკურნალობენ მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემიის გამო, მათ, ვისთანაც ტარდება ალოგენური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია და მათ, ვინც მკურნალობს ფლუდარაბინით, მასზე დამატებული ციკლოფოსფამიდი, დამატებული რიტუქსიმაბი, კორტიკოსტეროიდები (20 მგ/დღეში პრედნიზოლონის ექვივალენტი 4 კვირის განმავლობაში), ალემტუზუმაბი, იდელალისიბი, ან ტემოზოლომიდი დამატებული სხივური თერაპია.[109] პროფილაქტიკა გასათვალისწინებელია ლიმფომის მქონე პაციენტებში, რომლებიც გარკვეული რეჟიმებით მკურნალობენ, პაციენტებთან, რომლებიც მკურნალობენ ნუკლეოზიდური ანალოგებით ან ხანგრძლივი ანტი-CD20-ის მონოკლონური ანტისხეულებით, ტვინის სიმსივნეებით დაავადებულ პაციენტებთან, რომლებიც მკურნალობენ მაღალი დოზის კორტიკოსტეროიდებით მასზე დამატებული სხივური თერაპიით, და პაციენტებთან CD4 უჯრედების რაოდენობით <200 უჯრედები/მიკროლიტრზე. TMP/SMX პირველი არჩევის მედიკამენტია და ატოვაქვონი, დაფსონი და აეროზოლირებული პენტამიდინი მეორე რიგის ალტერნატივებია. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. პროფილაქტიკის დაწყების დრო და ხანგრძლივობა არ არის განხილული, გარდა იდელალისიბისა (სადაც PCP პროფილაქტიკა უნდა დაიწყოს თერაპიის დასაწყისში და გაგრძელდეს თერაპიის დასრულებიდან 2-6 თვის განმავლობაში).
ამერიკის კლინიკური ონკოლოგიისა და ინფექციური დაავადებების საზოგადოების 2018 წლის გაიდლაინები კიბოსთან დაკავშირებული იმუნოსუპრესიის მქონე მოზრდილებში ანტიმიკრობული პროფილაქტიკის შესახებ PCP პროფილაქტიკას რეკომენდაციას უწევს მათთვის, ვინც ღებულობს ქიმიოთერაპიულ რეჟიმებს, რომლებიც ასოცირებულია PCP ინფექციის >3,5% რისკთან (მაგ., პაციენტებთან, რომლებიც იღებენ ≥ 20 მგ/დღეში პრედნიზოლონის ეკვივალენტებს ≥1 თვის განმავლობაში, ან მათთვის, ვინც პურინის ანალოგების იღებს).[47] TMP/SMX უპირატესი არჩევის მედიკამენტია ატოვაქვონით, დაფსონით და აეროზოლირებული პენტამიდინით, როგორც ალტერნატიული მედიკამენტებით. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. პროფილაქტიკის ვადები დაკავშირებულია პოსტმიელოიდურ აღდგენასთან ან ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტის ჩანერგვასთან, განსაკუთრებით ტრანსპლანტი-მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადების სამკურნალოდ ჩატარებული ტრანსპლანტაციის შემდგომი ძლიერი იმუნოსუპრესიის ფონზე.
პაციენტები, რომლებიც არიან ჰემატოლოგიური უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები ან მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები
ჩრდილოეთ ამერიკის და ევროპის მულტი-საზოგადოებისაგან დაფინანსებული 2009 წლის გაიდლაინები ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდგომი ინფექციური გართულებების პრევენციისთვის რეკომენდაციას უწევს PCP პროფილაქტიკას ყველა ალოგენური ჰემატოპოეზური უჯრედის ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებისთვის და აუტოლოგიური ჰემატოპოეზის უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებისათვის საგულისხმო იმუნოსუპრესიით (მაგ. პაციენტები ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეებით, რომლებიც ინტენსიურ მოსამზადებელ რეჟიმებს იღებენ ან გადანერგვის მანიპულაციები უტარდებათ, ან ისინი ვინც ცოტა ხნის წინ პურინის ანალოგები ან მაღალი დოზის კორტიკოსტეროიდები მიიღო).[48] ალოგენური ჰემატოპოიეტური უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებთან, PCP პროფილაქტიკა რეკომენდებულია ტრანსპლანტაციიდან სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში. ტრანსპლანტაციამდე 1-2 კვირით ადრე PCP პროფილაქტიკის დაწყება ფონური დაავადების, წინა ქიმიოთერაპიის, და პრეტრანსპლანტაციური მოსამზადებელი რეჟიმების გათვალისწინებით განიხილება. ალოგენური ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებში საგულისხმო იმუნოსუპრესიით, PCP პროფილაქტიკა რეკომენდებულია ტრანსპლანტაციიდან 3-6 თვის განმავლობაში. PCP პროფილაქტიკა უნდა გაგრძელდეს 6 თვეზე მეტხანს ალოგენური ან აუტოლოგიური ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებში, რომლებიც აგრძელებენ იმუნოსუპრესიული პრეპარატების (მაგ., პრედნიზოლონის ან ციკლოსპორინის) მიღებას ან აქვთ ქრონიკული ტრანსპლანტი-მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადება. TMP/SMX პირველი არჩევის მედიკამენტია უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში. TMP/SMX-ის აუტანლობის მქონე პაციენტებთან, ალტერნატიული ვარიანტებია ატოვაქვონი, დაფსონი, აეროზოლირებული პენტამიდინი ან ინტრავენური პენტამიდინი. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე.
ამერიკის თორაკალური საზოგადოების 2010 წლის გაიდლაინების მიხედვით PCP პროფილაქტიკა რეკომენდებულია ჰემატოლოგიური და სოლიდური ავთვისებიანი სიმსივნის მქონე მოზრდილებთან, რომლებიც ციტოტოქსიურ ქიმიოთერაპიას იტარებენ, არიან ორგანოთა ტრანსპლანტაციის რეციპიენტები და ანთებითი პროცესების გამო იღებენ იმუნოსუპრესიულ მკურნალობას.[98] რეკომენდებული ვარიანტებია TMP/SMX, ატოვაქვონი, დაფსონი და დაფსონს დამატებული პირიმეთამინი დამატებული ფოლინის მჟავა. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. პროფილაქტიკა უნდა დაინიშნოს, როდესაც კორტიკოსტეროიდები აღემატება პრედნიზოლონის ექვივალენტურ დოზას 20 მგ/დღეში >1 თვის განმავლობაში. პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა არ განიხილება.
ინფექციური დაავადებების 2016 წლის ევროპული კონფერენციის ლეიკემიის გაიდლაინების მიხედვით კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი ჰემატოლოგიური მდგომარეობების მქონე ბავშვებთან და მოზრდილებთან რეკომენდებულია PCP პროფილაქტიკა.[108] ბავშვებში პროფილაქტიკის ჩვენებებია მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია, ალოგენური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია, ალემტუზუმაბით მკურნალობა, მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტი, ვისკოტ-ოლდრიხის სინდრომი, X-დაკავშირებული აგამაგლობულინემია, HLA II კომბინირებული იმუნოდეფიციტი და კორტიკოსტეროიდები (>0.4 მგ/კგ ან 16 მგ/დღეში პრედნიზოლონი ≥1 თვის განმავლობაში) მწვავე მიელოიდური ლეიკემიისა და სოლიდური სიმსივნეების პროფილაქტიკის გათვალისწინებით. მოზრდილებში პროფილაქტიკის ჩვენებაა მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია, ჰემატოპოეზის ღეროვანი უჯრედების ალოგენური ტრანსპლანტაცია, ალემტუზუმაბით მკურნალობა, ქიმიოთერაპია ფლუდარაბინით პლუს ციკლოფოსფამიდით პლუს რიტუქსიმაბი და კორტიკოსტეროიდები (>20 მგ/დღეში პრედნიზოლონის ექვივალენტი 4 კვირის განმავლობაში) R-CHOP-14 ან ესკალირებული BEACOPP, ნუკლეოზიდის ანალოგების შემცველი სქემები (ფლუდარაბინი, კლადრიბინი, მიკოფენოლატი) და ტვინის სიმსივნეები, რომელთა მკურნალობა კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და დასხივებით ტარდება. PCP პროფილაქტიკისთვის TMP/SMX პირველი არჩევის პრეპარატია, ხოლო ატოვაქვონი, დაფსონი, აეროზოლირებული პენტამიდინი ან ინტრავენური პენტამიდინი მეორე რიგის მედიკამენტებია. დაფსონით მკურნალობის დაწყებამდე, ხელმისაწვდომობის პირობებში, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს გლუკოზა-6-ფოსფატის დეჰიდროგენაზას დეფიციტზე. PCP პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა ბავშვებისა და მოზრდილებისთვის ჩვენების მიხედვით განსხვავდება: ინდუქციიდან შენარჩუნების დასრულებამდე (მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია ბავშვებში და მოზრდილებში); ტრანსპლანტატიდან ≥6 თვემდე და მანამ სანამ იმუნოსუპრესია გრძელდება (ალოგენური ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა ბავშვებში და მოზრდილებში); >6 თვე მკურნალობის დასრულებიდან (ალემტუზუმაბი მოზრდილებში); მკურნალობის დასრულებიდან ≥6 თვე (ფლუდარაბინი პლუს ციკლოფოსფამიდი პლუს რიტუქსიმაბი მოზრდილებში); სიცოცხლის განმავლობაში ან ძირითადი დეფექტის აღდგენამდე (მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტი, ვისკოტ-ოლდრიხის სინდრომი, X-დაკავშირებული აგამაგლობულინემია და HLA II კომბინირებული იმუნოდეფიციტი ბავშვებში); და ქიმიოთერაპიის ხანგრძლივობა (მწვავე მიელოიდური ლეიკემია და სოლიდური სიმსივნეები ბავშვებში).
ამერიკის ტრანსპლანტაციის საზოგადოების 2019 წლის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ PCP პროფილაქტიკას მინიმუმ 6-12 თვის განმავლობაში მყარი ორგანოს ტრანსპლანტაციის რეციპიენტი ყველა ბავშვისა და მოზარდისთვის და პროგრამებისთვის რეციპიენტთა შორის PCP ინფექციის მინიმუმ 3%-დან 5%-მდე ინციდენტობით.[49] პროფილაქტიკა სიცოცხლის მანძილზე შეიძლება ნაჩვენები იყოს წვრილი ნაწლავისა და ფილტვის ტრანსპლანტაციის რეციპიენტთათვის და პაციენტებისთვის, რომლებსაც წარსულში PCP ინფექციის ისტორია აქვთ. პროფილაქტიკის გაგრძელება ან განახლება ზოგადად ნაჩვენებია პაციენტებთან, რომლებიც მკურნალობენ იმუნოსუპრესიით ტრანსპლანტაციის უარყოფისთვის, ციტომეგალოვირუსული ინფექციის მქონე პაციენტებში, პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდებს (მაგ., პრედნიზოლონის >20 მგ/დღეში ≥2 კვირის განმავლობაში) და აუტოიმუნური დაავადების გახანგრძლივებული ნეიტროპენიის ან გამწვავების დროს. TMP/SMX პირველი არჩევის მედიკამენტია უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში. TMP/SMX-ის აუტანლობის მქონე პაციენტებთან, სხვა ვარიანტებია დაფსონი, ატოვაქვონი, აეროზოლირებული პენტამიდინი ან კლინდამიცინი დამატებული პირიმეთამინი (ეს უკანასკნელი მხოლოდ მოზრდილებისთვის).
მეორადი პროფილაქტიკა
პაციენტები, რომლებსაც ქონდათ PCP ინფექცია, მკურნალობდნენ და არ აქვთ სიმპტომები, იღებენ მეორად პროფილაქტიკას, რომელიც პირველადი პროფილაქტიკის მსგავსად მიდის თითოეული ჯგუფის პაციენტისთვის.
მეორეული პროფილაქტიკა რეკომენდებულია აივ-დადებითი პაციენტებისთვის, რომლებსაც გადატანილი აქვთ პნევმოცისტური პნევმონია; ეს უნდა დაიწყოს პნევმონიის მკურნალობის შემდეგ და გაგრძელდეს სანამ არ მოხდება იმუნიტეტის აღდგენა ანტირეტროვირუსული მკურანლობის შედეგად.[22][32]
მეორეული პროფილაქტიკა პაციენტთა უმეტესობასთან უნდა შეწყდეს იმავე კრიტერიუმების გამოყენებით, რომლებსაც პირველადი პროფილაქტიკის შეწყვეტისას ვიყენებთ. PCP პროფილაქტიკა აივ-ინფიცირებულ <1 წლამდე ჩვილებში არ უნდა შეწყდეს. პროფილაქტიკა სიცოცხლის მანძილზე უნდა გაგრძელდეს პაციენტებთან, რომლებსაც PCP CD4 უჯრედების >200 უჯრედი/მიკროლიტრზე რაოდენობის მიუხედავად განუვითარდათ.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას