მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
იმუნომოდულატორები
დაავადების მამოდიფიცრებელი თერაპია გასათვალისწინებელია მორეციდივე-რემისიული გაფანტული სკლეროზით დაავადებული ყველა პაციენტისთვის.[15][57] თუმცა, ზოგიერთს შეიძლება ჰქონდეს უფრო კეთილთვისებიანი მიმდინარეობა ან შეიძლება პაციენტი ისეთ ასაკობრივ ჯგუფს განეკუთვნებოდეს, რომელშიც დაავადების მოდიფიკაციის მკურნალობის სარგებელი ნაკლებად გამოხატულია.
როგორც წესი, პირველი რიგის პრეპარატებად განიხილება ინტერფერონ ბეტა პრეპარატები, გლატირამერი, დიმეთილ ფუმარატი, დიროქსიმელ ფუმარატი და ტერიფლუნომიდი.[58][59][60][61][62]
[ 
]
[ ]
[მტკიცებულების დონე B] ზოგიერთ ქვეყანაში ფინგოლიმოდი და სიპონიმოდი პირველი რიგის აგენტადაც გამოიყენება. თუმცა, ფინგოლიმოდი, სიპონიმოდი, ნატალიზუმაბი, ოკრელიზუმაბი, კლადრიბინი და ალემტუზუმაბი უფრო ხშირად დამარაგებულია უფრო აგრესიული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის ან მათთვის, ვისაც სხვა აგენტების მიმართ აუტანლობა აქვთ.[58][59][63][64][65][66][67]
დიმეთილ ფუმარატის ფონზე ფიქსირდება ღვიძლის დაზიანების კლინიკურად მნიშვნელოვანი შემთხვევები.[85] გამოვლილნდებოდა მკურნალობის დაწყებიდან რამდენიმე დღეში ან რამდენიმე თვეში. ღვიძლის ფუნქციური ტესტები უნდა შემოწმდეს ბაზისურად და შემდეგ - 6-12 თვის ინტერვალებით. დიმეთილ ფუმარატით მკურნალობისას აღწერილია პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის შემთხვევები; პერსისტენტული ლიმფოპენია, როგორც ჩანს, არის რისკფაქტორი.[84] მკურნალობის პეროიდში ლიმფოციტების რაოდენობის მონიტორინგი რეკომენდებულია ყოველ 6 თვეში ერთხელ.
დიროქსიმელ ფუმარატი მსგავსია დიმეთილ ფუმარატისა (ორივე წამალს აქვს ერთი და იგივე აქტიური მეტაბოლიტი, მონომეთილ ფუმარატი). მას აქვს მსგავსი ეფექტურობა, თუმცა იწვევს უფრო ნაკლებ გასტროინტესტინურ არასასურველ მოვლენებს.[86][87] დიროქსიმელ ფუმარატით მკურნალობისას გასათვალისწინებელია ღვიძლის დაზიანების კლინიკურად მნიშვნელოვანი შემთხვევების რისკი; ამიტომ, მკურნალობის განმავლობაში აუცილებელია ღვიძლის ფუნქციური სინჯების მონიტორინგი.
ტერიფლუნომიდი არის პოტენციური ტერატოგენი; მკურანლობის დაწყებამდე უნდა გამოირიცხოს ორსულობა, ხოლო მკურნალობისას აუცილებელია კონტრაცეფცია. ჩასახვის მცდელობამდე უნდა ჩატარდეს წამლის ელიმინაციის პროცედურა.
ფინგოლიმოდმა შეიძლება გამოიწვიოს პერსისტირებადი ბრადიკარდია, რაც ზრდის გულის მძიმე არითმიების რისკს. დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტოს თანახმად, ფინგოლიმოდი უკუნაჩვენებია გულის თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში.[91] აღწერილია გაფანტული სკლეროზის და მძიმე ფინგოლიმოდის შემდეგ, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს მუდმივი უნარშეზღუდულობა, თუმცა ეს იშვიათია.[93] ფინგოლიმოდის მიმღებ პაციენტებში, ასევე ფიქსირდება პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის და ბაზალურუჯრედოვანი კარცინომის შემთხვევები. ევროპის სამედიცინო პროდუქტების სააგენტოს რეკომენდაციით, ვინაიდან არსებობს მნიშვნელოვანი თანდაყოლილი მალფორმაციების რისკი, ფინგოლიმოდი არ უნდა გამოიყენებოდეს ორსულ ქალებში ან რეპროდუქციული ასაკის ქალებში, რომლებიც არ იყენებენ ეფექტური კონტრაცეპციას. თუ ფინგოლიმოდის გამოყენების დროს ორსულობა დადგება, უნდა მიმდინარეობდეს მკაცრი მონიტორინგით და მედიკამენტის მიღება უნდა შეწყდეს.[119]
სიპონიმოდი ასოცირებულია გვერდითი ეფექტების უფრო დაბალ რისკთან, ვიდრე ფინგოლიმოდი.
ნატალიზუმაბი დაკავშირებულია პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის მომატებულ რისკთან. ჯონ კანინგემის ვირუსის ტესტირება უნდა ჩატარდეს რისკის სტრატიფიკაციისთვის, ხოლო ნატალიზუმაბის გამოყენება უნდა გაგრძელდეს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სარგებელი აჭარბებს რისკს პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში.[98][99][166] გამოქვეყნდა ექსპერტთა ჯგუფის რეკომენდაციები ნატალიზუმაბთან ასოცირებული პროგრესირებადი მულტიფოკალური ლეიკოენცეფალოპათიის რისკის სტრატიფიკაციასა და მიმდინარე მონიტორინგთან დაკავშირებით.[100]
ოგაფანტული სკლეროზის მორეციდივე ფორმების დროს კრელიზუმაბის გამოყენება , დამტკიცებულია ევროპის სამედიცინო საშუალებების სააგენტოსა და აშშ სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ.[102][103] ოკრელიზუმაბმა შეიძლება გამოიწვიოს ინფუზიასთან დაკავშირებული რეაქციები, რომლებიც შეიძლება იყოს მძიმე. იზრდება ინფექციის რისკიც. ასევე შესაძლებელია იმატებდეს ავთვისებიანი დაავადების, განსაკუთრებით ძუძუს კიბოს რისკი.
რიტუქსიმაბი, გაფანტული სკლეროზის მართვის მიზნით, ზოგიერთ ქვეყანაში გამოიყენება ავტორიზაციის გარეშე.[106] არსებობს მტკიცებულებები, რომ რიტუქსიმაბს გააჩნია ეფექტურობა და არის უსაფრთხო მორეციდივე-რემისიული გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტებში.[107][108]
პერორული კლადრიბინი დამტკიცებულია აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ გაფანტული სკლეროზის მორეციდივე ფორმების, მათ შორის მორეციდივე-რემისიული გაფანტული სკლეროზით დაავადებული პაციენტების მკურნალობისთვის. ლიცენზირებულია ევროპის წამლის სააგენტოს მიერ ზრდასრულებში აქტიური მორეციდივე ფორმის სამკურნალოდ. კლადრიბინის ფონზე შეიძლება გაიზარდოს ავთვისებიანი მდგომარეობის და ნაყოფის დაზიანების რისკი. შესაბამისად, მედიკამენტი არ ინიშნება სითმსივნით დაავადებულ პირებში ან რეპროდუქციული ასაკის ქალებში/მამაკაცებში, რომლებიც არ გეგმავენ ეფექტური კონტრაცეფციის გამოყენებას.
ალემტუზუმაბის ინფუზიიდან 3 დღის ფარგლებში დაფიქსირებული იშვიათი, მნიშვნელოვანი, ზოგჯერ ფატალური გვერდითი მოვლენებია: მიოკარდიუმის იშემია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, ცერებრული ჰემორაგია, ცერვიკოცეფალური არტერიის აშრევება, ფილტვის ალვეოლების ჰემორაგია და თრომბოციტოპენია.[113] იმუნურად გაშუალებული მდგომარეობები შეიძლება აღინიშნოს მკურნალობიდან რამდენიმე თვის შემდეგ. აღწერილია მძიმე და სიცოცხლისათვის საშიში რეაქციების რისკი, მათ შორის ინფექციების, ავთვისებიანი მდგომარეობების, ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს, მელანომის და ლიმფოპროლიფერაციული დაავადებების.[112]
[ ]
აღწერილია მძიმე შემთხვევები ინსულტისა და თავ-კისრის არტერიების შიდა გარსის მთლიანობის დარღვევის შესახებ (არტერიული აშრევება) ალემტუზუმაბით მკურნალობის დაწყებიდან მალევე (როგორც წესი, 1 დღეში). ამ ეფექტებმა შეიძლება გამოიწვიოს მუდმივი ფუნქციური შეზღუდვა ან სიკვდილიც კი.[114] ჯანდაცვის პროფესიონალმა სპეციალისტებმა უნდა განიხილონ ალემტუზუმაბით მკურნალობის შეწყვეტა პაციენტებში, რომელთაც მსგავსი მდგომარეობების ნიშნები ექნებათ.
ალემტუზუმაბი პაციენტმა უნდა მიიღოს კლინიკაში, სადაც არის წვდომა ინტენსიურ განყოფილებაზე და სპეციალისტებზე, რომლებიც მძიმე გვერდით მოვლენებს მართავენ. თითოეული ინფუზიის დაწყებამდე და ინფუზიის მიმდინარეობისას საჭიროა სასიცოცხლო ნიშნების მონიტორინგი; ღვიძლის ფუნქციური ტესტები ტარდება მკურნალობამდე და შემდეგ. საჭიროა პათოლოგიური იმუნური აქტივაციის მონიტორინგი. პაციენტებმა უნდა იცოდნენ ინფუზიის გვერდითი ეფექტების ნიშნების შესახებ. ამ სიმპტომების შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა მოითხოვონ სამედიცინო დახმარება.[115] უსაფრთხოების პროფილის გამო, ალემტუზუმაბი დამტკიცებულია სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ გაფანტული სკლეროზის მკურნალობისთვის მითითებული ორი ან მეტი წამლის მიმართ არასასურველი პასუხი. ევროპაში ალემტუზუმაბის გამოყენება მოწოდებულია მხოლოდ რემისიული-მორეციდივე ფორმის პაციენტებში, რომლებსაც ადეკვატური მკურნალობის მიუხედავად, სულ მცირე მონოთერაპიის ფონზე, აქვთ მაღალაქტიური დაავადება ან პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ სწრაფად პროგრესირებადი დაავადება(სულ მცირე ორი რეციდივი ბოლო 1 წლის განმავლობაში და თავის ტვინის რადიოლოგიურ კვლევაზე ახალი დაზიანება). ალემტუზუმაბი არ უნდა გამოიყენოთ გულის, სისხლის მიმოქცევის პათოლოგიების ან სისხლდენით მიმდინარე დაავადებების მქონე პაციენტებში.[115]
არსებობს გაურკვევლობა დაავადების მამოდიფიცირებელი მედიკამენტების პოტენციური ზიანის შესახებ ახალშობილებში, როდესაც წამლები გამოიყენება ნაყოფის ჩასახვამდე და ორსულობის დროს. ნებისმიერი წამლის შემთხვევაში, უნდა შედარდეს ახალშობილის პოტენციური ზიანის რისკი და პაციცენტის დაავადების რეციდივის რისკი.[57] ბრიტანეთის ნევროლოგთა ასოციაციის გაიდლაინებში ხაზგასმულია მითითებები სპეციფიკური მედიკამენტების და გარემოებების შესახებ.[116]
პირველადი პარამეტრები
ინტერფერონ ბეტა 1a: 30 მიკროგრამი კუნთშიდა ინექციით, კვირაში ერთხელ; ან 44 მიკროგრამი კანქვეშ კვირაში სამჯერ
მეტიან
ინტერფერონ ბეტა 1b: 250 მიკროგრამი კანქვეშ დღეში ერთხელ ყოველდღიურად დღეგამოშვებით
ან
პეგინტერფერონ ბეტა 1a: თავდაპირველად 63 მიკროგრამი კანქვეშ, დღეში ერთხელ პირველ დღეს, გაზარდეთ დოზა 94 მიკროგრამამდე/დღეში მე-15 დღეს, შემდგომ გამოიყენეთ 125 მიკროგრამი ყოველ ორ კვირაში ერთხელ
ან
გლატირამერი: (20 მგ/მლ ხსნარი) 20 მგ კანქვეშ დღეში ერთჯერ; (40 მგ/მლ ხსნარი):40 მგ კანქვეშ სამჯერ კვირაში
ან
ტერიფლუნომიდი: 7-14 მგ პერორულად დღეში ერთჯერ
ან
დიმეთილ ფუმარატი: 120-240 მგ პერორულად დღეში ორჯერ
ან
დიროქსიმელ ფუმარატი: 231 მგ პერორულად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 462 მგ დღეში ორჯერ; შესაძლოა დროებით დოზის შემცირება საწყის დოზამდე, თუ პაციენტს აქვს ამტანობის პრობლემა შემანარჩუნებელი დოზის მიღების დროს. ამ შემთხვევაში დოზას ხელმეორედ 4 კვირის ფარგლებში ვზრდით
მეორეული ვარიანტები
ფინგოლიმოდი: 0.5 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ
ან
სიპონიმოდი: დოზასთან დაკავშირებით გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან; დოზა დამოკიდებულია CYP2C9 გენოტიპზე
ან
ნატალიზუმაბი: 300 მგ ინტრავენურად ყოველ 4 კვირაში ერთხელ
ან
ოკრელიზუმაბი: თავდაპირველად 300 მგ ინტრავენურად ერთეული დოზის სახით, შემდგომ 300 მგ 2 კვირის შემდეგ ასევე ერთეული დოზის სახით, შემდგომ 600 მგ ყოველ 6 თვეში ერთხელ
ან
რიტუქსიმაბი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.
მესამე ვარიანტები
კლადრიბინი: გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან პერორულ დოზირებასთან დაკავშირებით.
ან
ალემტუზუმაბი: 12 მგ ინტრავენურად, ყოველდღიურად ზედიზედ 5 დღის განმავლობაში მკურნალობის პირველი კურსის ფარგლებში, შემდგომ 12 მგ ინტრავენურად, ყოველდღიურად ზედიზედ 3 დღის განმავლობაში 12 თვის შემდეგ
აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას