მიდგომა
მკურნალობა დამხმარეა, რადგანაც სპეციფიკური ანტივირუსული თერაპია არ არსებობს დენგეს ინფექციის სამკურნალოდ; მკურნალობა ეფუძნება ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციისა და სხვა რეგიონებისათვის სპეციფიკური ორგანოების მითითებებს. ერთადერთი აღიარებული მკურნალობა არის შესაბამისი ჰიდრატაციის შენარჩუნება და სითხის ჩანაცვლება დენგეს ჰემორაგიული ცხელებისა და დენგეს შოკის სინდრომის დროს. დენგეს ენდემურ რეგიონებში დენგეს შესაძლო შემთხვევების ტრიაჟი საჭიროა ჰოსპიტალის სპეციალურად გამოყოფილ განყოფილებაში მოხდეს.
ადრეული დიაგნოსტიკა და ოპტიმალური კლინიკური მართვა დაკავშირებული ავადობისა და სიკვდილობის შემცირებასთან. საზიანო გავლეანას ახდენს დიაგნოსტიკის დაყოვნება, არასწორი დიაგნოზი, არასათანადო მკურნალობა (მაგ., ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები) და ქირურგიული ჩარევა. ყველა პაციენტმა, კლინიკურად საეჭვო დენგეს ინფექციით უნდა მიიღოს შესაბამისი მკურნალობა დიაგნოსტიკური კვლევის შედეგების მოლოდინში. საზოგადოების განათლება დენგეს ინფექციის ნიშნებისა და სიმპტომების ადრეული ამოცნობისა და სამედიცინო დახმარების მოთხოვნის შესახებ ოპტიმალური დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის საფუძველია.
დენგესთვის სპეციფიკურ რეგიონებში, დენგეს შესაძლო, საეჭვო და დადასტურებული შემთხვევები ექვემდებარება შეტყობინებას შესაბამის ორგანოებთან რაც შეიძლება მალე, რათა მიღებულ იქნას ინფექციის გავრცელების საპრევენციო ზომები.[2]
ინფექციის სიმძიმე
ყველაზე ხშირად გამოყენებული და პრაქტიკული მკურნალობის გეგმა მოცემულია ჯანმოს მიერ და ეფუძნება ინფექციის სიმძიმეს.[2] ჯანმოს კლასიფიკაცია პაციენტებს ყოფს სამ ჯგუფად (A, B ან C), კლინიკური გამოვლინების მიხედვით.
A ჯგუფი
A ჯგუფში ერთიანდებიან ჩამოთვლილი ნიშნების მქონე პაციენტები; მათი მართვა სახლის პირობებშიც შეიძლება:
არ ვლინდება საგანგაშო ნიშნები (განსაკუთრებით ცხელების კუპირებისას)
პაციენტს შეუძლია პერორალური სითხეების საკმარისი მოცულობის ატანა და სულ მცირე ყოველ 6 საათში ერთხელ შარდავს
სისხლის ანალიზი და ჰემატოკრიტი თითქმის ნორმაშია.
B ჯგუფი
B ჯგუფში ერთიანდებიან ჩამოთვლილი ნიშნების მქონე პაციენტები; მათი მართვა საჭიროა ჰოსპიტალში:
საგანგაშო ნიშნების არსებობა (ე.ი. მუცლის ტკივილი ან მტკივნეულობა, პერსისტენტული ღებინება, კლინიკურად სითხის აკუმულირება, კერძოდ ასციტი ან პლევრული ეფუზია, ლორწოვანიდან სისხლდენა, ლეთარგია/მოუსვენრობა, ღვიძლის გადიდება >2 სმ-ით, ჰემატოკრიტის მატება თრომბოციტების რაოდენობის სწრაფ კლებასთან ერთად)
გვაქვს მძიმე ინფექციის თანმხლები რისკფაქტორები (მაგ. ორსულობა, მცირე ან ხანდაზმული ასაკი, სიმსუქნე, დიაბეტი, თირკმლის დაზიანება, ჰემოლიზური დაავადებები)
მწირია ოჯახის ან სოციალური დახმარება (პაციენტები, რომლებიც მარტო ან სამედიცინო დაწესებულებებიდან მოშორებით ცხოვრობენ და სანდო სატრანსპორტო საშუალება არ აქვთ)
მზარდი ჰემატოკრიტი ან სწრაფად შემცირებადი თრომბოციტების რაოდენობა.
C ჯგუფი:
C ჯგუფში ერთიანდებიან ჩამოთვლილი ნიშნების მქონე პაციენტები; ისინი საჭიროებენ გადაუდებელ სამედიცინო ჩარევას:
დადასტურებულია საგანგაშო ნიშნები
ინფექციის კრიტიკული ფაზა, პლაზმის მძიმე ხარისხის გაჟონვა (შოკით ან მის გარეშე), ძლიერი ჰემორაგია ან ორგანოთა მძიმე უკმარისობა (მაგ. ღვიძლის ან თირკმლის უკმარისობა, კარდიომიოპათია, ენცეფალოპათია ან ენცეფალიტი).
დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) ასევე 3 ჯგუფად (A, B, C) ჰყოფს პაციენტებს მართვისთვის. A ჯგუფში შედან გამაფრთხილებელი ნიშნების არმქონე პაციენტები, B ჯგუფში -პაციენტები, გამაფრთხილებელი ნიშნებით ან თანმხლები დაავადებებით, ხოლო C ჯგუფში- პაციენტები, პლაზმის მძიმე ფორმის გაჟონვით, შოკთან ერთად და/ან სითხის დაგროვებით სუნთქვის დარღვევასთან ერთად, მძიმე სისხლდენით ან ორგანოთა მძიმე დაზიანებით.[96]
მიუხედავად იმისა, რომ WHO და CDC პაციენტთა კლასიფიცირებას ახდენენ 3-დან 1 ჯგუფში, პანამერიკული ჯანმრთელობის ორგანიზაციის გაიდლაინები პაციენტთა კლასიფიცირებას ახდენენ 4-დან 1 ჯგუფში (A, B1, B2, C). B ჯგუფი იყოფა B1 და B2 ჯგუფებად. B1 ჯგუფს მიეკუთვნებიან პაციენტები, რომელთაც არ აღენიშნებათ გამაფრთხილებელი ნიშნები და არ აკმაყოფილებენ ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმებს, მაგრამ აქვთ თანმხლები დაავადება ან მდგომარეობა, ან სოციალური რისკი. B2 ჯგუფს მიეკუთვნებიან პაციენტები, გამაფრთხილებელი ნიშნებით, მაგრამ არა დენგეს მძიმე ფორმით.[97] მართვის რეკომენდაციები ამ თემაში ეფუძნება WHO-ის მითითებებს.
გაეცანით თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებს, რადგან სხვა ქვეყნის რეკომენდაციები შეიძლება განსხვავდებოდეს.
WHO-ის C ჯგუფის პაციენტების მართვა
აღნიშნული პაციენტები საჭიროებენ გადაუდებელ სამედიცინო ჩარევას. ინტენსიური თერაპიის და სისხლის გადასხმის ობიექტები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს. რეკომენდებულია ინტრავენური კრისტალოიდების და კოლოიდების სწრაფი მიღება, WHO- ს მიერ წარმოებული ალგორითმების მიხედვით.[1][2] უნდა ვეცადოთ გავარკვიოთ, თუ რამდენი ხანი იმყოფება პაციენტი კრიტიკულ ფაზაში და როგორი იყო მანამდე სითხის ბალანსი.
48 საათში ჯამში გადასახმელი სითხის რაოდენობა ამ ფორმულით ითვლება:[1][75]
შემანარჩუნებელი (M) + 5% სითხის დეფიციტი
შენარჩუნება (M) + 5% სითხის დეფიციტი (M = 100 მლ/კგ სხეულის წონის პირველ 10 კილოგრამზე, 50 მლ/კგ წონის მეორე 10 კილოგრამზე, ხოლო 20 მლ/კგ ყოველ კილოგრამზე როცა სხეულის წონა 20-დან 50 კგ-მდეა; და 5% სითხის დეფიციტი ითვლება, როგორც 50 მლ/კგ 50 კილოგრამამდე) 48 საათის განმავლობაში მაგალითად:
მაგალითად, მოზრდილი ადამიანისთვის, წონით 50 კგ ან მეტი, სითხის ჯამური დასაშვები ნორმა 48 საათის განმავლობაში შეადგენს 4600 მლ-ს.
ფორმულის გამოყენება შეიძლება როგორც ბავშვებში, ასევე მოზრდილებში; თუმცა, ინფუზიის სიჩქარე განსხვავდება ამ პაციენტთა ჯგუფებში, ამიტომ საჭიროა ადგილობრივი პროტოკოლების გათვალისწინება. ბავშვებისათვის განკუთვნილ ფორმულაში უნდა გამოიყენოთ სხეულის იდეალური წონა.
აღწერტილია სითხის პერორალური ჩანაცვლების მცდელობებიც, ამიტომ საჭიროა ადგილობრივი პროტოკოლების გაცნობა და მათი დაცვა. ინფუზიის სიჩქარე დაკორექტირებული უნდა იყოს დაკვირვების სტანდარტული პარამეტრების მიხედვით, თერაპია მხოლოდ 24-48 საათია საჭირო, თანდათან შემცირებით მანამ, სანამ პლაზმის გაჟონვის სიჩქარე შემცირდება და კრიტიკული ფაზა დასასრულს მიუახლოვდება.[2]
კოლოიდური ხსნარების გამოყენებას (მაგ., დექსტრანი 70) არ აქვს კლინიკური უპირატესობა კრისტალოიდებთან შედარებით (მაგ.0.9% ფიზიოლოგიური ხსნარი, რინგერ ლაქტატი).[98][99][100] 0.9%-იანი ფიზიოლოგიური ხსნარი, რინგერის ლაქტატი). ჯანმოს გაიდლაინებში ნათლადაა ახსნილი, თუ როდის უნდა გამოიყენოთ კოლოიდური ხსნარები (მაგ.[1][2]
პაციენტს ყურადღებით უნდა დავაკვირდეთ, შევაფასოთ სასიცოცხლო ნიშნები, პერიფერიული პერფუზია, სითხის ბალანსი, ჰემატოკრიტი, თრომბოციტების რაოდენობა, შარდის გამოყოფა, ტემპერატურა, სისხლის გლუკოზა, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები (LFT), თირკმლის პროფილი, კოაგულაციის პროფილი, ჩვენებისმიხედვით სხვა ორგანოების ფუნქციური ტესტები.
უმეტესად, პაციენტის მდგომარეობა სტაბილურდება სითხის გადასხმის რამდენიმე საათის შემდეგ. თუ პაციენტი კვლავ არასტაბილურ მდგომარეობაშია, უნდა გამოვიკვლიოთ და ვმართოთ სხვა ხელშემწყობი ფაქტორები, როგორიცაა მეტაბოლური აციდოზი, ელექტროლიტური დისბალანსი (მაგ. ჰიპოკალციემია, ჰიპოგლიკემია), მიოკარდიტი ან ღვიძლის ნეკროზი. თუ პაციენტი არ გამოკეთდება და ჰემატოკრიტი შემცირდება, ეჭვი უნდა მივიტანოთ შინაგან სისხლდენაზე და დაუყოვნებლივ დავიწყოთ სისხლის გადასხმა; თუმცა, საჭიროა სიფრთხილის გამოჩენა სითხით გადატვირთვის თავიდან ასაცილებლად. რეფრაქტორულ, არასტაბილურ პაციენტებში ამჟამად მიღწეულია კონსენსუსი კოლოიდური ხსნარებისა და სისხლის ადრეული გადასხმის შესახებ.
"ზედმეტი" მკურნალობა და სწრაფი ჰიდრატაცია შეიძლება გახდეს სითხის სიჭარბის მიზეზი, რაც გამოვლინდება ფილტვის შეშუპებით, სახის შეშუპებით, საუღლე ვენებში წნევის მატებით, პლევრული გამონაჟონით ან ასციტით. აღნიშნულ გართულებებს უნდა უმკურნალოთ ინტრავენური სითხეების შეზღუდვით და ინტრავენური ფუროსემიდის ბოლუსით, მანამ, სანამ პაციენტი დასტაბილურდება.
WHO-ის B ჯგუფის პაციენტების მართვა
აღნიშნული პაციენტები ჰოსპიტალიზაციას ექვემდებარებიან. უნდა შეფასდეს ინფექციის სიმძიმე. თუ პაციენტი ადრეულ კრიტიკლ ფაზაში არ არის (პლაზმის გაჟონვა), მოწოდებულია პერორალური სითხეების მიღება (მაგ. დაახლოებით 2500 მლ/24 საათში მოზრდილებში ან ასაკის შესაბამისი შემანარჩუნებელი მოცულობა ბავშვებში). თუ ეს შეუძლებელია ან პაციენტი გადადის კრიტიკულ ფაზაში (იმატებს ჰემატოკრიტი, ვლინდება ჰიპოალბუმინემია, პროგრესირებადი ლეიკოპენია, თრომბოციტოპენია, მესამე სივრცის სითხის დაკარგვა და პულსური წნევის შევიწროება პოზიციურ კლებასთან ერთად), ინტრავენური გადასხმა 0.9%-იანი ფიზიოლოგიური ხსნარით (ან რინგერის ლაქტატით) უნდა დაიწყოს ზემოთ აღწერილი (შენარჩუნება +5% სითხის დეფიციტი) ფორმულით.[1][75] კოლოიდური ხსნარების გამოყენებას (მაგ., დექსტრანი 70) არ აქვს კლინიკური უპირატესობა კრისტალოიდებთან შედარებით (მაგ.0.9% ფიზიოლოგიური ხსნარი, რინგერ ლაქტატი).[98][99][100] 0.9%-იანი ფიზიოლოგიური ხსნარი, რინგერის ლაქტატი). ჯანმოს გაიდლაინებში ნათლადაა ახსნილი, თუ როდის უნდა გამოიყენოთ კოლოიდური ხსნარები (მაგ.[1][2]
გართულებული შოკი, რეზისტენტობა კრისტალოიდების გადასხმაზე). მთელი პროცესის განმავლობაში საჭიროა პაციენტზე ახლო დაკვირვება, მათ შორის სასიცოცხლო ნიშნების შეფასება, პერიფერიული პერფუზიის, სითხის ბალანსის, ჰემატოკრიტის, თრომბოციტების რაოდენობის, შარდის გამოყოფის, ტემპერატურის, სისხლში გლუკოზის, ღვიძლის ფუნქციური სინჯების, თირკმლის პროფილისა და კოაგულაციის შეფასება.
WHO-ის A ჯგუფის პაციენტების მართვა
აღნიშნული პაციენტების მართვა დასაშვებია სახლის პირობებშიც. პაციენტს უნდა მოვუწოდოთ მიიღოს პერორალური სითხეები (დაახლოებით 2500 მლ/24 საათში მოზრდილისთვის, ან ასაკისთვის შესაბამისი შემანარჩუნებელი მოცულობა ბავშვებისთვის). პერორალური რეჰიდრატაციის პროდუქტები, ხილის წვენები და სუპები უმჯობესია წყალთან შედარებით; თუმცა, რეკომენდებულია თავი ავარიდოთ წითელი ან ყავისფერი შეფერილობის სითხეებს, რადგანაც შეიძლება ღებინების შემთხვევაში ჰემატემეზისში აგვერიოს მსგავსი სითხეების პირღებინება.
პაციენტს უნდა ვურჩიოთ დაისვენოს. ცხელების შესამსუბუქებლად შესაძლოა ნელთბილი საფენების გამოყენება. ცხელების ან ტკივილის საწინააღმდეგოდ შესაძლებელია პარაცეტამოლის ნორმალური დოზის გამოყენება; თუმცა, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების გამოყენებისაგან თავი უნდა შევიკავოთ სისხლდენისადმი მიდრეკილების გამო.[2]
საგანგაშო ნიშნების აღწერის საინფორმაციო ფურცელი უნდა გადაეცეს პაციენტს. მას უნდა ავუხსნათ, რომ კლინიკაში დაბრუნება აუცილებელია რომელიმე აღწერილი ნიშნის გამოვლენის შემთხვევაში. ყოველდღიურად უნდა გაკეთდეს სისხლის საერთო ანალიზი.[2]
ორსულობა
ორსულობა დედათა მაღალი სიკვდილობისა და ცუდი ანტენატალური გამოსავლის რისკფაქტორია. ასევე, მაღალია საკეისრო კვეთის, პრეეკლამფსიის, ნაადრევი მშობიარობის, ახალშობილის მცირე წონით დაბადების და ინფექციის პერინატალური გადაცემის ინციდენტობა.[45][46] თუმცა, 14 კვლევის ერთი მეტა ანალიზით დადგინდა, რომ არსებული მონაცემები არ მიუთითებს იმაზე, რომ დედის დაინფიცირება ზრდის ნაადრევი მშობიარობის, ახალშობილის დაბალი წონის, სპონტანური აბორტის ან მკვდრადშობადობის რისკს.[48] შესაბამისად, საგულდაგულო დაკვირვება და ფრთხილი მართვა მნიშვნელოვანია პაციენტთა ამ ჯგუფში. სითხის მიღება იმავე პროტოკოლს ეფუძნება, რომელიც არაორსული ზრდასრულებისთვის არის შემუშავებული; თუმცა, ფორმულაში უნდა გამოვიყენოთ ორსულობამდელი წონა.[1][101]
რადგანაც ორსულობა ასოცირებულია სხვადასხვა ფიზიოლოგიურ ცვლილებებთან, როგორიცაა მაღალი პულსი, დაბალი არტერიული წნევა, ფართო პულსური წნევა, შემცირებული ჰემოგლობინი და ჰემატოკრიტი, თრომბოციტების რაოდენობის დაქვეითება, აუცილებელია ბაზისური პარამეტრების განსაზღვრა ინფექციის პირველ დღეს, რათა შემდგომი შედეგების სწორი ინტერპრეტაცია შევძლოთ. ასევე, უნდა გვახსოვდეს, რომ ორსულებში შესაძლებელია სხვა მდგომარეობების, მაგ. პრეეკლამფსიის ან HELLP სინდრომის განვითარებაც, რაც ლაბორატორიულ პარამეტრებზე იქონიებს გავლენას.[1][101]
პლაზმური გამონაჟონის აღმოჩენა (მაგ. ასციტი, პლევრული გამონაჟონი) რთულია ორსულებში.[1][101]
რეკომენდებულია ულტრაბგერის ადრეული გამოყენება. ორსულებში აუცილებელია დენგეს ცხელებისა და ზიკას ვირუსული ინფექციის გარჩევა, რადგანაც ეს უკანასკნელი ასოცირებულია ახალშობილების მიკროცეფალიასთან.[83]
ბავშვები
ჯანმოს გაიდლაინები მეტწილად დაფუძნებულია პედიატრიულ პოპულაციაში ჩატარებულ კვლევებზე; ამიტომ, მართვის მიდგომა წააგავს მოზრდილების მართვას, ხოლო სითხის კალკულაცია დაფუძნებულია სხეულის იდეალურ წონაზე.
რადგანაც ბავშვებში უფრო ხშირია დენგეს ჰემორაგიული ცხელების ან დენგეს შოკის სინდრომის განვითარება, ლაბორატორიული პარამეტრები (ჰემატოკრიტი, თრომბოციტების რაოდენობა, შარდის გამოყოფა) რეგულარულად უნდა შემოწმდეს.
სიმპტომების სიმძიმის შეფასება მცირეწლოვან ბავშვებში ბევრად უფრო რთულია, ვიდრე მოზრდილ ბავშვებსა და ზრდასრულ პაციენტებში. ჩვილებში ნაკლებია რესპირატორული რეზერვი და უფრო მიდრეკილები არიან ელექტროლიტური დისბალანსისა და ღვიძლის დაზიანებისკენ. ბავშვებში პლაზმის გაჟონვა შეიძლება იყოს მცირე და უფრო სწრაფად პასუხობდეს რეჰიდრატაციას.[1]
გამოჯანმრთელების პერიოდი და გაწერა
კონვალესცენტურ ფაზაზე მიუთითებს კლინიკური პარამეტრების გაუმჯობესება, ასევე პაციენტი აღნიშნავს მადის დაბრუნებას და თავს უკეთ გრძნობს. დიურეზს შესაძლოა მოჰყვეს ჰიპოკალიემია. პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ დიურეზი ჰიპოკალიემიით. ამ შემთხვევაში, ინტრავენური სითხეების გადასხმა უნდა შეწყდეს და პაციენტს მიეცეს კალიუმით მდიდარი სითხე. გამოჯანმრთელების პერიოდში ასევე შესაძლებელია გამონაყარის ან გენერალიზებული ქავილის განვითარებაც. მას შემდეგ, რაც პაციენტი თავს კარგად იგრძნობს და ცხელება 48 საათის განმავლობაში აღარ გამოვლინდება, ხოლო თრომბოციტების რაოდენობა მოიმატებს და ჰემატოკრიტი დასტაბილურდება, შესაძლებელია პაციენტის გაწერა.[2]
დამატებითი მკურნალობა
თრომბოციტების პროფილაქტიკური გადასხმა იშვიათადაა საჭირო (თრომბოციტების ძალიან მცირე რაოდენობის შემთხვევაშიც კი) და რეკომენდებული არაა, გარდა იმ სიტუაციაში, როცა ადგილი აქვს აქტიურ სისხლდენას. ახლადგაყინული პლაზმის, კორტიკოსტეროიდების, ინტრავენური იმუნოგლობულინისა და ანტიბიოტიკების კლინიკური ღირებულება სადავოა და საჭიროა მეტი მტკიცებულების მოპოვება, რომ მათი გამოყენების რეკომენდაცია გაიცეს.[1][102]
ერთი მულტიცენტრული, ღია ეტიკეტის, რანდომიზებული კვლევით დადგინდა, რომ თრომბოციტების პროფილაქტიკური ტრანსფუზია დამხმარე თერაპიასთან ერთად არ იყო უპირატესი მხოლოდ დამხმარე თერაპიასთან შედარებით, სისხლდენის პროფილაქტიკის თვალსაზრისით, დენგეს და თრომბოციტემიის მქონე პაციენტებში და შეიძლება არასასურველი მოვლენებიც კი გამოიწვიოს (მაგ. ურტიკარია, ანაფილაქსია, ტრანსფუზიასთან დაკავშირებული ფილტვის მწვავე დაზიანება, სითხით გადატვირთვა).[103]
როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.
ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას