ეტიოლოგია
დენგეს ინფექციას იწვევს დენგეს ვირუსის ანტიგენურად განსხვავებული 4 სეროტიპი: DENV-1, DENV-2, DENV-3 და DENV-4. აღნიშნული ვირუსები რნმ ვირუსებია, რომლებიც ფლავივირუსის გვარს/Flaviviridae ოჯახს მიეკუთვნებიან. აღნიშნულ ოჯახში ასევე შედის ყვითელი ცხელების ვირუსი, დასავლეთ ნილოსის ვირუსი, იაპონური ენცეფალიტის ვირუსი, ზიკას ვირუსი და სენტ ლუისის ენცეფალიტის ვირუსი.[1]
ერთზე მეტი სეროტიპით კოინფექცია ეპიდაფეთქებების 48%-ში დაფიქსირდა. 2000 წლამდე ეპიდეაფეთქებების დროს პრედომინანტური სეროტიპი იყო DENV-2, 2000-დან 2009წლამდე შუალედში - DENV-3, ხოლო 2010 წლის შემდეგ - DENV-1.[18] DENV-2 სეროტიპი იყო ყველაზე გავრცელებული სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში და ითვლიდა შემთხვევათა 41%-ს, რასაც მოჰყვება DENV-1 (22%), DENV-3 (15%) და DENV-4 (6%).[19] ოთხივე ქვეტიპს აქვს მძიმე დაავადების გამოწვევის უნარი; თუმცა, არსებობს მტკიცებულება, რომ სპეციფიკურმა სეროტიპებმა შეიძლება გაზარდოს მძიმე ინფექციის რისკი.[20]
ინფექციის ძირითად გადამტანს წარმოადგენს Aedes aegypti სახეობის, მაღალი ხარისხით გაშინაურებული დღის კოღო (განსაკუთრებით აქტიურია შებინდების და გამთენიის დროს). თუმცა, დენგეს ვირუსის გადამტანს ასევე წარმოადგენს Aedes albopictus სახეობის კოღოც. მიუხედავად იმისა, რომ აღნიშნული კოღო აზიური წარმოშობისაა, იგი ახლა გავრცელებულია აფრიკაში, ევროპასა და აშშ-ში. საერთაშორისო მოგზაურობამ და საქონლის ტრანსპორტირებამ ხელი შეუწყო როგორც გადამტანის, ასევ ვირუსის გავრცელებას, რის შედეგადაც დენგე გლობალური ინფექცია გახდა.[1] - Aedes კოღოს ასევე გადააქვს ზიკას და ჩიკუნგუნიას ვირუსები.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: - Aedes aegypti კოღო, რომელიც ავრცელებს დენგეს ვირუსსFrom the collection of N. Samarasinghe, Department of Zoology, University of Peradeniya, Sri Lanka [Citation ends].
საუკუნეების განმავლობაში მიმდინარეობდა დენგეს ვირუსის ევოლუცია, ადაპტაცია და იცვლებოდა მისი ვირულენტობა. არ არსებობს ზუსტი მტკიცებულება ვირუსის წარმოშობის შესახებ; თუმცა, სავარაუდოდ, აფრიკიდან ან აზიიდან გავრცელდა. აღწერილია ზოგიერთი სეროტიპის ნახევრად ცხოველური სასიცოცხლო ციკლიც (ანუ, პათოგენის სასიცოცხლო ციკლის გარკვეული ნაწილი ებმება ციკლში გარეულ ცხოველებსა და ვექტორს [გადამტანს] შორის), თუმცა ვირუსი ძირითადად ადამიანებში ვრცელდება.[17] ვირუსის განვითარების ციკლი, ადამიანზე გადაცემამდე, კოღოს წვრილი ნაწლავის ეპითელიუმის უჯრედებში მიმდინარეობს.[21]
თითოეულ ვირუსულ სეროტიპს შორის მნიშვნელოვანი გენეტიკური ვარიაბელობა გვხვდება, ამიტომ ფილოგენეტიკურად განსხვავებული გენოტიპები იქმნება. ვირიონი შედგება 3 სტრუქტურული ცილისგან + ლიპოპროტეინური გარსისგან და არასტრუქტურული ცილებისგან, რომელთაგანაც არასტრუქტურული ცილა 1 (NS1) ატარებს დიაგნოსტიკურ და პათოლოგიურ მნიშვნელობას. რომელიმე ერთი სეროტიპით ინფექცია ადამიანს ანიჭებს ცხოვრებისეულ იმუნიტეტს ამ კონკრეტული სეროტიპის მიმართ; თუმცა, სხვა სეროტიპებზე ჯვარედინი რეაქცია მხოლოდ რამდენიმე თვეს გასტანს.[1][2][22] ზოგიერთი კვლევის მიხედვით, DENV-1 ან DENV-2 სეროტიპით ინფექცია შეიძლება იწვევდეს ინფექციის უფრო მძიმე ფორმას.[23][24]
კოღოს ნაკბენის გარდა, დენგეს ვირუსი ასევე გადაეცემა სისხლის პროდუქტებით, ლორწოვანთან კონტაქტით ან ნემსის ჩხვლეტით.[25][26] ერთ-ერთი კვლევის თანახმად, სისხლის პროდუქტებით დენგეს გადაცემის უნარი დაახლოებით 37%-ს შეადგენს.[27]
პათოფიზიოლოგია
პათოგენეზი დაკავშირებულია მასპინძლის იმუნურ პასუხთან, რომელსაც დენგეს ვირუსით ინფექცია უწევს პროვოცირებას.[28] პირველადი ინფექცია, ჩვეულებრივ, კეთილთვისებიანი მიმდინარეობისაა; თუმცა, სხვა სეროტიპით მეორეული ინფექცია ან მრავლობითი ინფექცია სხვადასხვა სეროტიპებით შეიძლება გახდეს მძიმე ინფექციის მიზეზი, რომელიც შემდეგ კლინიკური ნიშნების მიხედვით კლასიფიცირდება როგორც დენგეს ჰემორაგიული ცხელება (DHF) ან დენგეს შოკის სინდრომი (DSS). საინკუბაციო პერიოდი 4-დან 10 დღეს შეადგენს.
არაგამანეიტრალებელი, ჯვარედინად რეაქტიული ანტისხეულები, რომლებიც გადატანილი, პირველადი ინფექციის შემდეგ ყალიბდება, ერთვებიან ანტისხეულზე დამოკიდებული გაძლიერებული რეაქციის ფენომენში, რომელიც ვირუსით მძიმე დატვირთვას იწვევს. ვირუსული რეპლიკაცია ძირითადად მონოციტურ-მაკროფაგური ხაზის უჯრედებში გვხვდება, თუმცა ვირუსს შეუძლია სხვა ქსოვილების ინფიცირებაც, როგორიცაა ღვიძლი, თავის ტვინი, პანკრეასი და გული.[29][30][31]
პათოგენეზში ჩართულია ანტიგენწარმდგენი დენდრიტული უჯრედები, ჰუმორული იმუნური პასუხი და უჯრედული იმუნური პასუხი. მეხსიერების T უჯრედების პროლიფერაცია და ანთებითი ციტოკინების წარმოქმნა იწვევს სისხლძარღვოვანი ენდოთელიური უჯრედების დისფუნქციას, რომელიც პლაზმის გაჟონვის საწინდარია. აღინიშნება ციტოკინების (მაგ. გამა ინტერფერონი, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფა და ინტერლეიკინ-10) მომატებული კონცენტრაცია და აზოტის ოქსიდისა და კომპლემენტის სისტემის ზოგიერთი ფაქტორის დონის დაქვეითება. არასტრუქტურული ცილა 1 კომპლემენტის გზის მოდულატორია და ფაქტორების კონცენტრაციის შემცირებაში თამაშობს როლს.[29][32] ინფიცირების შემდეგ ორგანიზმში მრავალი წლის განმავლობაში რჩება ჯვარედინად რეაქტიული ანტისხეულები და CD4+ და CD8+ T-უჯრედები.[2]
სისხლძარღვოვანი გაჟონვა დენგეს ჰემორაგიული ცხელებისა და დენგეს შოკის სინდრომის ძირითადი მახასიათებელია და იწვევს ჰემატოკრიტის მომატებას, ჰიპოალბუმინემიას და პლევრული გამონაჟონის ან ასციტის განვითარებას. წინასწარი მონაცემების მიხედვით, სისხლძარღვოვანი გაჟონვის მექანიზმი ენდოთელიუმის გლიკოკალიქსის შრის გარდამავალი დისფუნქციაა.[33] ასევე ვლინდება მიდრეკილება ჰემორაგიისადმი, რაც დაკავშირებულია მძიმე თრომბოციტოპენიასთან და კოაგულაციის დარღვევებთან.[1][29]
მძიმე ინფექციის შემთხვევაში სისხლძარღვშიდა სითხის კარგვა იწვევს ქსოვილების ჰიპოპერფუზიას, რაც ვლინდება ლაქტოაციდოზით, ჰიპოგლიკემიით, ჰიპოკალციემიით და სრულდება მულტიორგანული უკმარისობით.[1] მულტიორგანული უკმარისობა მოიცავს მიოკარდიტს, ენცეფალოპათიას და ღვიძლის უჯრედების ნეკროზს. იგი ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს პირდაპირი ვირუსული დაზიანებით და ქსოვილების ანთებით.[1][30][31]
ახალშობილებში შესაძლებელია განვითარდეს დენგეს მძიმე ინფექცია პირველადი ინფექციის დროსაც კი (რომელიც, ჩვეულებრივ, კეთილთვისებიანი მიმდინარეობისაა), რადგანაც დედისგან პლაცენტის გავლით ნაყოფი იღებს ანტისხეულებს, რომლებიც ახალშობილის იმუნური პასუხის ამპლიფიკაციას იწვევენ პირველადი ინფექციის დროს.[29]
არსებობს ჩიკუნგუნიას ან ზიკას ვირუსით (ან ორივეთი) კოინფიცირების შესაძლებლობა.[34][35] ასევე შესაძლებელია მალარიით კოინფექცია და ასეთ პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ მძიმე ფორმის მალარია ან მძიმე დენგე, სისხლდენით მიმდინარე გართულებებით.[36][37]
დენგეს მიმართ მიდრეკილება დაკავშირებულია TNF-ალფა(-308) პოლიმორფიზმთან.[38][39]
კლასიფიკაცია
ჯანმო მხარს უჭერს ორივე აღნიშნულ განსაზღვრებას, თუმცა 2009 წლის ვერსია უფრო მარტივი გამოსაყენებელია, ამიტომ უფრო და უფრო მეტად ინერგება. ერთი კვლევის მიხედვით, ახალი კლასიფიკაცია გამოსადეგია შემთხვევათა მართვისათვისა და ეპიდზედამხედველობისათვის.[2]
ასევე, იგი უფრო მგრძნობიარეა დაავადების დროული აღმოჩენისათვის, ვიდრე 1997 წლის განსაზღვრება. აღნიშნული შეზღუდვის გამო, ჯანმომ გამოსცა დენგეს ახალი კლასიფიკაცია, რომლის მიხედვითაც დენგეს სიმძიმე იყოფა სამ ტიპად: დენგე საგანგაშო ნიშნების გარეშე, დენგე საგანგაშო ნიშნებითა და მძიმე ფორმის დენგე. ჯანმო მხარს უჭერს ორივე აღნიშნულ განსაზღვრებას, თუმცა 2009 წლის ვერსია უფრო მარტივი გამოსაყენებელია, ამიტომ უფრო და უფრო მეტად ინერგება. ერთი კვლევის მიხედვით, ახალი კლასიფიკაცია გამოსადეგია შემთხვევათა მართვისათვისა და ეპიდზედამხედველობისათვის. ასევე, იგი უფრო მგრძნობიარეა დაავადების დროული აღმოჩენისათვის, ვიდრე 1997 წლის განსაზღვრება.[3]
დენგე საგანგაშო ნიშნების გარეშე:
ცხელება და ჩამოთვლილთაგან 2:
გულისრევა/ღებინება
გამონაყარი
ტკივილები
ლეიკოპენია
მანჟეტის დადებითი ტესტი
დენგე გამაფრთხილებელი ნიშნების არსებობისას:
დენგე (როგორც ეს განსაზღვრულია ზემოთ) ჩამოთვლილთაგან ნებისმიერთან ერთად:
მუცლის ტკივილი ან მგრძნობელობის მომატება
პერსისტენტული ღებინება
სითხის კლინიკური აკუმულაცია (მაგ: ასციტი, პლევრული ეფუზია)
სისხლდენა ლორწოვანიდან
ლეთარგია/მოუსვენრობა
ღვიძლის გადიდება >2 სმ
ლაბორატორია: ჰემატოკრიტის მატება თრომბოციტების რაოდენობის სწრაფად შემცირებასთან ერთად.
გამაფრთხილებელი ნიშნები საჭიროებს მკაცრ დაკვირვებას და სამედიცინო ჩარევას.
მძიმე ფორმის დენგე:
დენგე ერთ-ერთ ჩამოთვლილთაგან ერთად:
პლაზმის მძიმე გაჟონვა, რაც იწვევს შოკს (დენგეს შოკის სინდრომი) ან სითხის დაგროვებას რესპირატორული დისტრესით
ძლიერი სისხლდენა (კლინიციტის შეფასებით)
ორგანოების მძიმე დაზიანება (ე.ი. ასპარტატ ამინოტრანსფერაზა [AST] ან ალანინ ამინოტრანსფერაზა [ALT] 1000 ან მეტი, ცნობიერების მოშლა, ორგანოთა უკმარისობა).
მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია (WHO): შემთხვევის განსაზღვრება (1997)[2]
ტრადიციული კლასიფიკაციით გამოყოფილია დენგეს ცხელება, დენგეს ჰემორაგიული ცხელება და დენგეს შოკის სინდრომი.
დენგეს ცხელება (DF):
ღვიძლის >2 სმ გადიდება
ლაბორატორიულად: ჰემატოკრიტის მატება, ამავდროულად თრომბოციტების რაოდენობის სწრაფი კლება.
თავის ტკივილი
გამონაყარი
მიალგია
AST ან ALT 1000 ან მეტია, ვლინდება ცნობიერების დარღვევა, ორგანოების უკმარისობა). ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია:
ლეიკოპენია
ტრადიციული კლასიფიკაცია ამგვარია: დენგეს ცხელება, დენგეს ჰემორაგიული ცხელება და დენგეს შოკის სინდრომი.
დენგეს ცხელება: განისაზღვრება, როგორც ცხელება და ორი ან მეტი ჩამოთვლილი ნიშანი (მაგრამ არ აკმაყოფილებს დენგეს ჰემორაგიული ცხელების შემთხვევის განსაზღვრებას):
ცხელება გრძელდება 2-დან 7 დღემდე
გამონაყარი მიალგია
თრომბოციტოპენია
ჰემორაგიული გამოვლინებები (მაგ. ლახტის დადებითი ტესტი, პეტექიები, პურპურა/ეკქიმოზები, ეპისტაქსისი, სისხლდენა ღრძილებიდან, სისხლი პირნაღებ მასაში ან განავალში, ვაგინალური სისხლდენა).
დენგეს ჰემორაგიული ცხელება: ცხელება, რომელიც გასტანს 2-7 დღეს
ჰემორაგიული გამოვლინების მტკიცებულება ან ლახტის დადებითი ტესტი თრომბოციტოპენია
პლაზმის გაჟონვის მტკიცებულება- ჰემოკონცენტრაცია, პლევრული გამონაჟონი ან ასციტი. დენგეს შოკის სინდრომი:
აკმაყოფილებს დენგეს ჰემორაგიული ცხელების ყველა კრიტერიუმს + ვლინდება სისხლის მიმოქცევის უკმარისობა, შემდეგი ნიშნებით: სწრაფი და სუსტი პულსი და ვიწრო პულსური წნევა, ან
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას