მიდგომა

ბარტონელოზის მკურნალობა შესაძლოა ვარირებდეს ბარტონელას სახეობისა და კლინიკური გამოვლინების მიხედვით. დაავადების მიმდინარეობაც შეიძლება მერყეობდეს სპონტანური თვითგანკურნებიდან ფატალურ ინფექციებამდე. პროსპექტული რანდომიზებული კვლევებიდან მხოლოდ შეზღუდული მონაცემებია ხელმისაწვდომი მკურნალობის წარმართვის შესახებ. გართულებების ან სიკვდილობის მაღალი რისკის მქონე ბარტონელურ ინფექციებს (ოროიას ცხელება, ინფექციეური ენდოკარდიტი, ბაცილარული ანგიომატოზი) უნდა ვუმკურნალოთ ემპირული ანტიბიოტიკოთერაპიით.[51] არასაკმარისი მტკიცებულებები არსებობს რომელიმე რეჟიმის რეკომედაციისთვის და მკურნალობა ძირითადად ეფუძნება მიკრობიოლოგიურ მგრძნობელობას და ექიმის გამოცდილებას/მოსაზრებას.

ენდოკარდიტი (Bartonella henselae ან Bartonella quintana)

თუ არ ვუმკურნალებთ ბარტონელურ ენდოკარდიტს, შესაძლოა განვითარდეს გულისმიერი გართულებები, მათ შორის სარქვლების დაზიანება, აბსცესები და გულის უკმარისობა

თუ დადასტურდა, რომ ენდოკარდიტის გამომწვევი ბართონელაა, უპირატესია მკურნალობა გენტამიცინით (14 დღის განმავლობაში) პერორალურ დოქსიციკლინთან კომბინაციაში (6 კვირის განმავლობაში).[10][52]​​​​ თუ მოსალოდმელია თირკმელების დაზიანება, გამოყენებულ უნდა იქნას რიფამპიცინისა და დოქსიციკლინის კომბინაცია (6 კვირა).[53][54]​​​ როდესაც ვეჭვობთ, რომ ენდოკარდიტის გამომწვევია B henselae ან B quintana და დამადასტურებელი ტესტების მოლოდინში ვართ, ინიშნება ცეფტრიაქსონი, რომელიც გადაფარავს სხვა დამატებით ბაქტერიებს.[10][52]​​​​ენდოკარდიტი შესაძლოა გამოიწვიოს ბართონელას სხვა სახეობებმა (მათ შორის B baciliformis), თუმცა ძალიან იშვიათად; თუ პაციენტს დაუდასტურდა ატიპური სახეობით გამოწვეული ენდოკარდიტი, მიმართეთ ინფექციური დაავადებების სპეციალისტს.[10]​​[16][45]​​​

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ცეფტრიაქსონის დაფარვის ზონა არ მოიცავს ბართონელას სახეობებს და დიაგნოზის დადასტურების შემთხვევაში, უნდა შეწყდეს.

ადრე გარკვეულწილად წუხდნენ მცირეწლოვან ბავშვებში დოქსიციკლინის გამოყენებასთან დაკავშირებით, კბილების დალაქვის შესაძლო რისკის გამო.[55][56]​ თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ ძველი თაობის ტეტრაციკლინები დაკავშირებული იყო მუდმივი კბილების დალაქვასთან ბავშვებში, არანაირი მტკიცებულება არ მიუთითებს დოქსიციკლინის ასეთივე ეფექტზე. ამიტომ, ამერიკის პედიატრიის აკადემიის (AAP) მოწოდებით, 8 წლამდე ასაკის ბავშვებში დოქსიციკლინის გამოყენება რეკომენდებულია მცირე ხანგრძლივობით (ანუ ≤21 დღე).[54] თუ ეფექტური ალტერნატივა არსებობს, პრიორიტეტულად მიიჩნევა მკურნალობის ხანგრძლივი კურსებისთვის.

იქიდან გამომდინარე, რომ ბართონელათი გამოწვეული ენდოკარდიტის დროს დეფიციტურია ეფექტური ალტერნატიული ანტიბიოტიკები და ინფექციის სერიოზული ხასიათიდან გამომდინარე, დოქსიციკლინის გამოყენება გამართლებულია ყველა ასაკის ბავშვებში, ხანგრძლივი მკურნალობის კურსის მიუხედავად (>21 დღე). რეკომენდებულია ბავშვთა ინფექციონისტის კონსულტაცია.[54] დიდ ბრიტანეთში დოქსიციკლინი არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის, გარდა მძიმე ინფექციებისა, როდესაც არ არსებობს ალტერნატიული ვარიანტები.

Bartonella-თი გამოწვეული ენდოკარდიტის მკურნალობა იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში უნდა შეირჩეს ინდივიდუალურად, ვინაიდან შესაძლოა საჭირო გახდეს ხანგრძლივი მკურნალობა. ბარტონელას დადასტურებული ენდოკარდიტის რეკომენდებული მკურნალობა აივ-ის მქონე მოზრდილებში არის ინტრავენური დოქსიციკლინი პლუს ინტრავენური ან პერორალური რიფამპიცინი 6 კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ინტრავენური ან პერორალური დოქსიციკლინით მონოთერაპია ≥3 თვის მანძილზე. ალტერნატიული ვარიანტია დოქსიციკლინი პლუს გენტამიცინი, ორივე ინტრავენური ფორმით, 14 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება ინტრავენური ან პერორალური დოქსიციკლინით მონოთერაპია ≥3 თვის განმავლობაში, მაგრამ ნაკლებად სასურველია გენტამიცინის შესაძლო ნეფროტოქსიკურობის გამო.[53] აივ ინფექციის მქონე ბავშვების მართვა უნდა მოხდეს სპეციალისტის მეთვალყურეობის ქვეშ.

თუ პაციენტს სარქველი ძლიერად აქვს დაზიანებული და ვლინდება გაჟონვა, რაც იწვევს გულის შეგუბებით უკმარისობას ან ემბოლიას, შეიძლება საჭირო გახდეს სარქვლის ჩანაცვლება. აუცილებელია ყველა პაციენტის კლინიკური მეთვალყურეობა და ზედმიწევნითი დაკვირვება, რათა დროულად ამოვიცნოთ გართულებები, როგორიცაა ემბოლია და გულის შეგუბებითი უკმარისობა. შესაბამის შემთხვევებში შეიძლება დაგვეხმაროს განმეორებითი ექოკარდიოგრამა, რათა დავინახოთ, ალაგდა თუ არა სარქველზე ვეგეტაციები.

ენდოკარდიტის შემთხვევაში დამხმარე მოვლა ანალოგიურია ენდოკარდიტის სხვა ტიპებისა: სითხისა და ელექტროლიტების ბალანსის ზედმიწევნით კონტროლი, ელექტროკარდიოგრამის კონტროლი და გულის უკმარისობის მართვა.

კატის ნაკაწრით განპირობებული დაავადება (Bartonella henselae): არ ვლინდება ენდოკარდიტი, ღვიძლის ჩართულობა ან ბაცილური ანგიომატოზი

იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ინფექცია მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმისაა და თვითგანკურნებადია, ამიტომ ანტიბიოტიკები საჭირო არ არის.[10][43] სიმპტომები, ჩვეულებრივ, რამდენიმე კვირაში კუპირდება.

აზითრომიცინის 5-დღიანი კურსი ინიშნება იმუნოკომპრომისულ (ნებისმიერი სიმძიმის ინფექციით) და იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ დიდი ზომის ლიმფური კვანძები.[10][43][57] ალტერნატივაა დოქსიციკლინისა და რიფამპიცინის კომბინაცია, რომელიც 7-10 დღით ინიშნება. აივ ინფექციის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია დოქსიციკლინით ან ერითრომიცინით მონოთერაპია, როგორც უპირატესი მკურნალობა კატის ნაკაწრის დაავადების სამკურნალოდ.[53] აივ ინფიცირებული პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ხანგრძლივი მკურნალობა (სულ მცირე, 3 თვე).[53]

მიუხედავად იმისა, რომ კბილების გაუფერულება ზოგადი პრობლემაა 8 წლამდე ასაკის ბავშვებში (<12 წელი დიდ ბრიტანეთში), AAP-ის რეკომენდაციით დოქსიციკლინი შეიძლება გამოვიყენოთ ასაკის მიუხედავად, ხანმოკლე პერიოდით (≤21 დღე).[54]

რამდენიმე ანტიბიოტიკი, მაგ. კლარითრომიცინი, ტრიმეთოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი და ციპროფლოქსაცინი, გამოყენებადია კატის ნაკაწრის დაავადების დროს, თუმცა მათი მიზნობრივი ეფექტურობა ვარიაბელურია. თუმცა, კლინიკურ პრაქტიკაში მათი გამოყენების მტკიცებულებები დაუსაბუთებელია და, შესაბამისად, მკურნალობისას არ უნდა გამოვიყენოთ. რიფამპიცინის მონოთერაპიულად გამოიყენება ჰეპატოსპლენური ბართონელოზის დროს.[58]

ცხელების მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ შესაბამისი მედიკამენტები (სიცხის დამწევები).

თუ ლიმფური კვანძი ჩირქოვანია, ნაჩვენებია ნემსით ასპირაცია. შეიძლება საჭირო გახდეს მრავლობითი ასპირაცია.

მტკივნეული ლიმფადენოპათიის შემთხვევაში შეიძლება საჭირო გახდეს ტკივილგამაყუჩებლები.

სანგრის ცხელება ან კვინტანას ცხელება (Bartonella quintana): არ აღინიშნება ენდოკარდიტი ან ბაცილარული ანგიომატოზი

B quintana ინფექცია მწვავე სტადიაზე ძირითადად იწვევს სანგრის ცხელებას. ინფექცია შეიძლება სპონტანურად ალაგდეს, მაგრამ ასევე შეიძლება გადავიდეს ქრონიკულ ბაქტერიემიასა და ენდოკარდიტში, თუ არ ვუმკურნალეთ. მწვავე და ქრონიკულ სტადიაზე პაციენტების მკურნალობა მიმდინარეობს დოქსიციკლინისა და გენტამიცინის კომბინაციით. მოზრდილ პაციენტებს მკურნალობენ პერორალური დოქსიციკლინით 28 დღის განმავლობაში და ინტრავენური გენტამიცინით - 14 დღის განმავლობაში.[10][59][60]​​ ერითრომიცინი და გენტამიცინი შეიძლება გამოიყენოთ მოზრდილებში, დოქსიციკლინზე უკუჩვენების არსებობის შემთხვევაში. დოქსიციკლინის გამოყენება 21 დღეზე მეტი ხანგრძლივობით <8 წლის ბავშვებში არ არის რეკომენდებული, კბილების შეფერილობის შეცვლის გამო.[54] დიდ ბრიტანეთში დოქსიციკლინი რეკომენდებული არ არის 12 წლამდე ბავშვებში. სანაცვლოდ, ამ ჯგუფში ალტერნატიულად გამოიყენება გენტამიცინი და ერითრომიცინი. დოქსიციკლინის მონოთერაპიულად გამოყენების მხარდამჭერი მონაცემები მწირია.

სანგრის ცხელება გადადის ადამიანის სხეულის ტილებით (Pediculus humanus humanus) და ადამიანი ერთადერთი ცნობილი რეზერვუარია. ტანის ტილებით ინვაზიის (პედიკულოზის) მართვა ჩვეულებრივ შესაძლებელია პირადი ჰიგიენის გაუმჯობესებით, მათ შორის ტანსაცმლის გამოცვლა კვირაში ერთხელ მაინც და ტანსაცმლის, საწოლებისა და პირსახოცების რეცხვა და გაშრობა ცხელი წყლით (მინიმუმ 54°C [130°). F]).[61]​ თუმცა, ინსექტიციდებით და/ან პედიკულიციდით მკურნალობა შეიძლება მიზანშეწონილინიყოს ბართონელასთან ასოცირებული ინფექციის შემთხვევაში, რეინფიცირების ან შემდგომი გადაცემის თავიდან ასაცილებლად. ინსექტიციდები, როგორიცაა DDT, მალატიონი ან პერმეტრინი, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ტანსაცმლისა და თეთრეულის დასამუშავებლად. რეკომენდებული პედიკულიციდები იგივეა, რაც თავის ტილების შემთხვევაში.[61] იხ პედიკულოზი კაპიტი (მართვის მიდგომა).

ბაცილური ანგიომატოზი (Bartonella henselae ან Bartonella quintana)

აღნიშნული არის B henselae და B quintana-ით გამოწვეული სისხლძარღვოვანი პროლიფერაციული დაავადება იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში, განსაკუთრებით აივ ინფიცირებულებში.[4][5] ბაცილური ანგიომატოზი ვითარდება აივ ინფექციის მოგვიანებით ეტაპზე, როცა CD4 უჯრედების რაოდენობა ნაკლებია 50 უჯრედი/მიკროლიტრზე.[53] სწორი თერაპია უმნიშვნელოვანესია ინფექციის გავრცელების საპრევენციოდ, რასაც შესაძლო ფატალური შედეგები შეიძლება მოჰყვეს.

ბაცილარული ანგიომატოზის სამკურნალოდ არჩევის ანტიბიოტიკებია ერითრომიცინი ან დოქსიციკლინი, ინიშნება 3 ან მეტი თვის განმავლობაში.[53] დოქსიციკლინის გამოყენება 21 დღეზე მეტი ხანგრძლივობით <8 წლის ბავშვებში არ არის რეკომენდებული, კბილების შეფერილობის შეცვლის გამო.[54]​ დიდ ბრიტანეთში დოქსიციკლინი არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის.

მიუხედავად იმისა, რომ გამოქვეყნებული მონაცემები არასაკმარისია, აზითრომიცინის 3-თვიანი კურსი ასევე წარმატებით გამოიყენება.[62] ვინაიდან აზითრომიცინი კარგად ფარავს B quintana და B henselae-ს, მისი გამოყენება შეიძლება ერითრომიცინის ან დოქსიციკლინის ალტერნატივად.[53][54]​ კლარითრომიცინი ასევე შეიძლება განვიხილოთ, როგორც ალტერნატივა, მაგრამ მხარდამჭერი მტკივებულებები მწირი და შეზღუდულია.[53]

ტანის ტილებით ინვაზიის (პედიკულოზის) მართვა ჩვეულებრივ შესაძლებელია პირადი ჰიგიენის გაუმჯობესებით, მათ შორის ტანსაცმლის გამოცვლა კვირაში ერთხელ მაინც და ტანსაცმლის, საწოლებისა და პირსახოცების რეცხვა და გაშრობა ცხელი წყლით (მინიმუმ 54°C [130°). F]).[61]​ თუმცა, ინსექტიციდებით და/ან პედიკულიციდით მკურნალობა შეიძლება მიზანშეწონილინიყოს ბართონელასთან ასოცირებული ინფექციის შემთხვევაში, რეინფიცირების ან შემდგომი გადაცემის თავიდან ასაცილებლად. ინსექტიციდები, როგორიცაა DDT, მალატიონი ან პერმეტრინი, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ტანსაცმლისა და თეთრეულის დასამუშავებლად. რეკომენდებული პედიკულიციდები იგივეა, რაც თავის ტილების შემთხვევაში.[61] იხ პედიკულოზი კაპიტი (მართვის მიდგომა).

ცხელების მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ შესაბამისი მედიკამენტები (სიცხის დამწევები). იმუნოკომპრომისულ პირებში საჭიროა იმუნიტეტის გამაძლიერებელი ზომების მიღება: მაგ. ანტირეტროვირუსული თერაპია აივ/შიდსის დროს ან იმუნოსუპრესიული აგენტების შემცირება ტრანსპლანტის მიმღებ პაციენტებში.

ღვიძლისმიერი პურპურა ან ღვიძლისა და ელენთის მიკრო აბსცესი (Bartonella henselae)

იმუნოკომპრომისულ პაციენტებსა და ბავშვებში გვხვდება ღვიძლის პელიოზი, რომელსაც დილატირებული კაპილარები და ღვიძლში სისხლით სავსე კავერნოზული სივრცეების განვითარება ახასიათებს. პაციენტებს უვლინდებათ ცხელება, შეციება, გასტროინტესტინური სიმპტომები და ჰეპატოსპლენომეგალია.

ღვიძლისმიერი პელიოზის მკურნალობა ტარდება ერითრომიცინით ან დოქსიციკლინით, 3 ან მეტი თვის განმავლობაში.[53] დოქსიციკლინის გამოყენება 21 დღეზე მეტი ხანგრძლივობით <8 წლის ბავშვებში არ არის რეკომენდებული, კბილების შეფერილობის შეცვლის გამო.[54]​ დიდ ბრიტანეთში დოქსიციკლინი არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის.

იმუნოკომპეტენტურ ბავშვებს შესაძლოა ჰქონდეთ B henselae-ს ინფექციის შედეგად განვითარებული ღვიძლისა და ელენთის მიკროაბსცესები, აღნიშნული მდგომარეობის მკურნალობა საჭიროა მხოლოდ რიფამპიცინის 2-კვირიანი კურსით ან რიფამპიცინისა და გენტამიცინის ან ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის კომბინაციით.[63]

ცხელების მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ შესაბამისი მედიკამენტები (სიცხის დამწევები). იმუნოკომპრომისულ პირებში საჭიროა იმუნიტეტის გამაძლიერებელი ზომების მიღება: მაგ. ანტირეტროვირუსული თერაპია აივ/შიდსის დროს ან იმუნოსუპრესიული აგენტების შემცირება ტრანსპლანტის მიმღებ პაციენტებში.

კარიონის დაავადება (Bartonella bacilliformis)

ოროიას ცხელება (კერიონის დაავადების მწვავე ფაზა)

  • ოროიას ცხელების მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს დიაგნოზის დასმისთანავე, ვინაიდან არანამკურნალები შემთხვევბის 40%-დან 85%-ში ფიქსირდება სიკვდილობა.[19]

  • პერუს მთავრობამ გამოსცა ეროვნულ დონეზე სტანდარტიზებული მკურნალობის სქემა მწვავე ფაზისთვის, რომლის მიხედვითაც რეკომენდებულია ციპროფლოქსაცინის დანიშვნა პირველი რიგის აგენტად, ქლორამფენიკოლზე მზარდი რეზისტენტობის გათვალისწინებით.[64]​ ამ გაიდლაინებიდან გამომდინარე, რეკომენდებულია მკურნალობის შემდეგი რეჟიმები:[19]

    • მოზრდილებს და მოზარდებს (ანუ ≥14 წელი და ≥45 კგ), გაურთულებელ შემთხვევებში მკურნალობენ ორალური ციპროფლოქსაცინით 14 დღის განმავლობაში. ალტერნატივები მოიცავს ამოქსიცილინს/კლავულანატს და ტრიმეთოპრიმს/სულფამეთოქსაზოლს. მძიმე შემთხვევებში მკურნალობა მიმდინარეობს ციპროფლოქსაცინითა და ცეფტრიაქსონით 7-14 დღის განმავლობაში. მძიმე შემთხვევების ალტერნატიული რეჟიმები მოიცავს ციპროფლოქსაცინის ცეფტაზიდიმთან ან ამიკაცინთან კომბინაციას.[19]

    • ორსულობის ან მეძუძურობის პერიოდში ამოქსიცილინი/კლავულანატი რეკომენდებულია გაურთულებელი შემთხვევებისთვის, ხოლო მძიმე შემთხვევებისათვის - ცეფტრიაქსონისა და ქლორამფენიკოლის კომბინაცია.[19]

    • 14 წლამდე ასაკის ბავშვებში რეკომენდებულია ამოქსიცილინი/კლავულანატი, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა გაურთულებელი შემთხვევებისთვის, ხოლო ციპროფლოქსაცინი პლუს ცეფტრიაქსონი მძიმე შემთხვევებში.[19]

  • ნევროლოგიური გამოვლინებების მქონე პაციენტებმა ასევე უნდა მიიღონ ინტრავენური დექსამეტაზონი. სხვა დამხმარე ზომებია სისხლის გადასხმა მძიმე ანემიის შემთხვევაში და პერიკარდიოცენტეზი გამონაჟონით მიმდინარე პერიკარდიტის დროს.[5][19]​[46][65]

პერუს მეჭეჭი (კერიონის დაავადების გამონაყრის ფაზა)

  • აზითრომიცინი არის რეკომენდებული არჩევის პრეპარატი ვერუგა პერუანას სამკურნალოდ როგორც მოზრდილებში, ასევე ბავშვებში. ინიშნება პერორულად 7 დღის განმავლობაში.[19]​ორსულობისა და მეძუძურობის დროს ასევე რეკომენდებულია აზითრომიცინი, მაგრამ დოზა და მკურნალობის კურსი შეიძლება განსხვავდებოდეს.[19] ალტერნატივები მოიცავს რიფამპიცინს, ციპროფლოქსაცინს ან ერითრომიცინს.[19][5][46][65]​ ორსულობის დროს ციპროფლოქსაცინის გამოყენება არ არის რეკომენდებული. ინფექციის ამ ფაზაში ქლორამფენიკოლი და პენიცილინები არ არის გამოსადეგი.

  • გამონაყრის ფაზაში პაციენტი ნაკლებად შეუძლოდაა და არ სჭირდება დამხმარე მოვლა.

Bartonella vinsonii ინფექცია

არსებობს შემთხვევათა აღწერა დოქსიციკლინით და რიფამპიცინით ხანგრძლივად მკურნალობის წარმატებით გამოყენებასთან დაკავშირებით, რომლის დროსაც აღინიშნებოდა სიმპტომების ალაგება რეციდივების გარეშე B vinsonii-ით დაინფიცირებულ პაციენტებში.[12] ერთ პედიატრიულ შემთხვევაში, აზითრომიცინის ფონზე კლინიკური გაუმჯობესების მიუხედავად, პაციენტს აღენიშნა რეციდივი და წარმატებით უმკურნალეს დოქსიციკლინით. გაიარეთ კონსულტაცია პედიატრიული ინფექციური დაავადებების ექსპერტთან მცირეწლოვანი ბავშვების მკურნალობის შესახებ. დოქსიციკლინი არ არის რეკომენდებული <8 წლის ბავშვებში 21 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში, კბილების შეფერილობის შეცვლის გამო, მაგრამ ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას მძიმე ინფექციების დროს, როდესაც არ არსებობს ეფექტური ალტერნატივა.[54]​ დიდ ბრიტანეთში დოქსიციკლინი არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის.

შემთხვევათა მოხსენებების თანახმად, თერაპიული პროგრესის მეთვალყურეობა შესაძლებელია განმეორებითი სეროლოგიური ტესტირებით.[12]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას