მიდგომა
ბარტონელას სხვადასხვა ინფექციების დიაგნოსტიკა უნდა ეფუძნებოდეს რისკფაქტორებს, კლინიკურ გამოვლინებას და ლაბორატორიულ მონაცემებს. მიუხედავად იმისა, რომ უმეტეს შემთხვევაში აშკარაა რისკფაქტორები, როგორიცაა კატის ნაკბენი ან ტილებთან ექსპოზიცია, თავდაპირველი გამოვლინება ბევრ შემთვევაში გაურკვეველი რჩება.
მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ბართონელას სახეობების სადიაგნოსტიკო სხვადასხვა ლაბორატორიული მეთოდი, მათ შორის კულტურის კვლევა, პირდაპირი შეღებვა, სეროლოგია, ჰისტოპათოლოგია და მოლეკულური ტექნიკები, როგორიცაა პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია, არცერთი ჩამოთვლილი ტესტი ბოლომდე სანდო არ არის.[5][30][4] ბართონელას კულტივირებას ჩვეულებრივ რამდენიმე კვირა სჭირდება და ხასიათდება ცვალებადი ზრდით. მიუხედავად იმისა, რომ ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სეროლოგიური ტესტი, მათი უმეტესობა ხასიათდება დაბალი მგრძნობელობით და სხვა ანტიგენებთან ჯვარედინი რეაქციით. სეროლოგიური კვლევით აგრეთვე, ვერ განირჩევა ბართონელას სახეობები.[16] შემუშავებულია მოლეკულური ტექნიკა, მათ შორის ახალი PCR მეთოდები, მაგრამ ჯერ კიდევ არ არის ფართოდ ხელმისაწვდომი.[4][5][30]
ბარტონელას სახეობის ბაქტერიები იწვევს უამრავ კლინიკურ სინდრომს, მათ შორის უცნობი ეტიოლოგიის გახანგრძლივებული ცხელება, ჰემატოლოგიური გამოვლინებები, ენცეფალიტი და ენცეფალოპათია, გენერალიზებული ლიმფადენოპათია, ღვიძლ-ელენთის დაავადება, რეტინოპათია, კულტურაზე უარყოფითი ენდოკარდიტი, ოსტეომიელიტი, ართრიტი, წარმონაქმნი შუასაყარში და პლევრიტი.[4][5] ასევე ცნობილია, რომ იმუნოკომპრომეტირებულ პირებში B henselae და B quintana იწვევს ბაცილარულ ანგიომატოზს.[4][5]
ადამიანებში აღწერილი სამი კლასიკური ინფექციაა:[4][5]
კატის-ნაკაწრის დაავადება (B henselae)
კერიონის დაავადება (B bacilliformis), რომელიც მოიცავს ბაქტერემიულ ფაზას (ოროიას ცხელება) და გამონაყრის ფაზას (verruga peruana ან Peruvian მეჭეჭი)
სანგრის ცხელება (B quintana).
შესაბამისად, მიმდინარე მიდგომა უნდა მოიცავდეს დეტალურ ანამნეზს, ბარტონელას ინდივიდუალური სახეობებისთვის სპეციფიკური რისკ-ფაქტორების მოძიებას და ზედმიწევნით გასინჯვას სპეციფიურ ლაბორატორიულ ანალიზებთან ერთად.
ბარტონელა ჰენსელე
კანის ნაკაწრის დაავადება
ჩამოთვლილი ფაქტორების შემთხვევაში საჭიროა დამატებითი დიაგნოსტიკური კვლევები.[4][5][30]
კატებთან ექსპოზიციის ანამნეზი, რაც მოიცავს კბენას, ნაკაწრს ან რაიმე სახის სხვა კონტაქტს.
ნაკაწრი ან საეჭვო დაზიანება კანზე, კატასთან ექსპოზიციის თანხლებით.
პაპულური, პუსტულური ან ქერქოვანი დაზიანების არსებობა ინოკულაციის ადგილზე, რომელიც ექსპოზიციიდან 3-10 დღის შემდეგ ჩნდება.
რეგიონული ლიმფადენოპათია- ცალმხრივი რეგიონული ლიმფადენოპათია, რომელიც ერთ ლიმფურ კვანძს აზიანებს, გვხვდება კატის ნაკაწრის დაავადების ტიპური შემთხვევების 85%-ში. კვანძების დაახლოებით 10% ჩირქოვანი ხდება.
ატიპური კატის ნაკაწრის დაავადება შეიძლება გამოვლინდეს სხვადასხვა სისტემურ ნიშნებთან ერთად:
პარინოს სინდრომი (ცხელება, რეგიონული ლიმფადენოპათია და ფოლიკულური კონიუნქტივიტი).
აუხსნელი ენცეფალოპათია და თითქმის ნორმალური თავზურგტვინის სითხე - ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება გამოწვეულია ენცეფალოპათიით, რომელიც B henselae-ს ყველაზე ხშირ ნევროლოგიურ გამოვლინებას წარმოადგენს. ნევროლოგიური გართულებები გვხვდება ინფექციების მხოლოდ 2%-ში.
კეფის კუნთების რიგიდობა - თავზურგტვინის სითხე ტიპურად ნორმაშია, თუმცა შეიძლება გამოვლინდეს პლეოციტოზი და მომატებული ცილა.
მხედველობის უმტკივნეულო დაკარგვა, ცალმხრივად, უეცარი დაწყებით - ნეირორეტინიტის კლასიკური გამოვლინებაა, რომლისთვისაც B henselae ყვველაზე გავრცელებული ეტიოლოგიური აგენტია. ნეირორეტინიტი წარმოადგენს ოპტიკური ნეიროპათიის ერთ-ერთ ფორმას, რომლის დროსაც ვლინდება ოპტიკური დისკის შეშუპება და მაკულარული ვარსკვლავისებრი ექსუდატები. აღნიშნული B henselae-ს თვალის უკანა ნაწილის ყველაზე ხშირ გართულებას წარმოადგენს.
ინფექციის დროს შეიძლება გამოვლინდეს მასტოიდიტი დვრილისებრი ძვლის ძვლოვანი ტიხრების დესტრუქციით, რაც მასტოიდექტომიას საჭიროებს. კატის ნაკაწრის დაავადების ქსოვილოვანი დიაგნოზი დგინდება გრანულაციური ქსოვილიდან და ინფიცირებული ლიმფური კვანძებიდან, რომლებიც დვრილისებრი ძვლის კორტექსის გვერდით მდებარეობენ.[41]
ძვლის ტკივილი - B henselae ინფექციით განპირობებული ოსტეომიელიტი შესაძლოა გამოვლინდეს ძვლის ტკივილით, მომატებული მგრძნობელობით და ცხელებით.
ეპიზოდური ტკივილი მუცელში - სისტემური სიმპტომების მქონე მრავალი პაციენტი უჩივის მუცლის მარჯვენა ზედა კვადრანტის ტკივილს ან ჭიპის გარშემო ტკივილს, რაზეც პასუხისმგებელია ღვიძლის ჩართულობა.
გამოვლინებები კანზე - მაკულოპაპულური ან ურტიკარიული გამონაყარი, ბეჭდისებრი გრანულომა, კვანძოვანი ერითემა, საზღვრების ერითემა და ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტი.
ბარტონელური ენდოკარდიტი: Bartonella henselae შესაძლოა განვითარდეს კულტურა-უარყოფითი ენდოკარდიტის სახით და პასუხისმგებელია ენდოკარდიტის შემთხვევათა დაახლოებით 3%-ზე.[6] ჩვეულებრივ მოიცავს აორტის სარქველს და ვეგეტაციები გვხვდება შემთხვევების 100%-ში. შესაძლოა გამოვლინდეს ენდოკარდიტის ტიპური სიმპტომები, როგორიცაა დაუზუსტებელი წარმოშობის გახანგრძლივებული ცხელება, შეუძლოდ ყოფნა, დაღლილობა, ღამით ოფლიანობა ან გულის ფრიალი. ფიზიკური გასინჯვით მიღებული მონაცემები შეიძლება არასპეციფიკური იყოს ან გამოვლინდეს კლასიკური ნიშნები, როგორიცაა როთის ლაქები, ჯეინუეის დაზიანებები, ოსლერის კვანძები ან ნატეხისებრი ჰემორაგიები (სისხლჩაქცევა).
ასევე, იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში შესაძლოა განვითარდეს ბაცილით გამოწვეული ანგიომატოზი ან ღვიძლის პელიოზი.
ღვიძლის პელიოზი: იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში გვხვდება ღვიძლის პელიოზი, რომელსაც დილატირებული კაპილარები და ღვიძლში სისხლით სავსე კავერნოზული სივრცეების განვითარება ახასიათებს (ვლინდება კომპიუტერული სკანირებით). პაციენტებს უვლინდებათ ცხელება, შეციება, გასტროინტესტინური სიმპტომები და ჰეპატოსპლენომეგალია.
ბაცილარული ანგიომატოზი: B henselae და B quintana იწვევს ბაცილურ ანგიომატოზს იმუნოკომპრომისულ პირებში.[4][5] ვლინდება კაპოშის სარკომის მსგავსი მოწითალო-ყავისფერი პაპულები.
კვლევები
საბოლოო დიაგნოსტიკური კვლევა შეიძლება მოიცავდეს ერთ ან რამდენიმე ჩამოთვლილ ტესტს, სიმპტომების გათვალისწინებით.[4][5][23][30][42]
უპირატესია სეროლოგია - არაპირდაპირი ფლუორესცენტული კვლევა (IFA). ასევე ხელმისაწვდომია იმუნოფერმენტული ანალიზი (EIA).[30] ტესტი დადებითია, თუ მწვავე და კონვალესცენტურ ნიმუშებს შორის ტიტრი 4-ჯერ გაიზარდა ან ერთ ნიმუშში ტიტრი არის ≥1:64 IFA ანალიზით. სეროლოგია შეიძლება უარყოფითი იყოს დაავადების ადრეულ ეტაპზე (<1 კვირა); IgM უარყოფითი ხდება 3 თვის შემდეგ; IgG დადებითი რჩება პაციენტთა 25%-ში პირველი წლის შემდეგ. IFA სენსიტიურობა: IgM 2% - 50%, IgG 14% - 100%; სპეციფიკურობა: IgM 86% - 100%, IgG 34% - 100%. იმუნოფერმენტული ანალიზის (EIA) სენსიტიურობა: IgM 60% - 85%, IgG 10% - 25%; სპეციფიკურობა: IgM 98%, IgG 97%.
სისხლის კულტურა და სხვა ქსოვილების ნიმუშები: ბარტონელას სახეობების კულტურები რთული გასაზრდელია. ლიმფური კვანძის ასპირატიდან კულტურაზე მიკროორგანიზმის ამოთესვა უფრო რთულია. ბაქტერიის ზრდას შეიძლება დასჭირდეს 2-6 კვირა.
ლიმფური კვანძის ასპირაცია შეღებვისათვის (ვარტინ-სტარი) და კულტურისათვის: ჰისტოპათოლოგიურად ვლინდება გრანულომის ფომირება, მიკროაბსცესები, ფოლიკულური ჰიპერპლაზია.
PCR: ლიმფური კვანძის, ქსოვილის ნიმუში, როგორიცაა გულის სარქვლის ან სისხლის ნიმუში შესაძლოა გაიგზავნოს PCR ანალიზზე. სენსიტიურობა არის 43%-76%, ხოლო სპეციფიკურობა- 100%. როდესაც ხელმისაწვდომია, გვეხმარება სწრაფ დიაგნოსტირებაში.
ექოკარდიოგრამით ვლინდება ვეგეტაციები Bartonella ენდოკარდიტის შემთხვევათა 100%-ში, რაც ჩვეულებრივ აორტის სარქვლებზე გვხვდება. ვეგეტაციების მქონე სარქვლების ნიმუში შეიძლება გაიგზავნოს PCR ანალიზზე. თუ ხელმისაწვდომია, გვეხმარება სწრაფ დიაგნოსტიკაში.
ლუმბური პუნქცია თავზურგტვინის სითხის ანალიზით: კისრის რიგიდობის შემთხვევაში თავზურგტვინის სითხე ტიპურად ნორმაშია, თუმცა შეიძლება გამოვლინდეს პლეოციტოზი და მომატებული ცილა.
ძვლის სკანირება: მაღალი შეთვისება ოსტეომიელიტის შემთხვევაში.
მუცლის კტ სკანირება: იმუნოკომპეტენტურ ბავშვებში B henselae ინფექციის შედეგად შესაძლოა გამოვლინდეს ღვიძლისა და ელენთის მიკროაბსცესები. იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში გვხვდება ღვიძლის პელიოზი (პურპურა), რომელსაც დილატირებული კაპილარები და ღვიძლში სისხლით სავსე კავერნოზული სივრცეების განვითარება ახასიათებს.
შემდეგი 4 კრიტერიუმიდან 3-ის არსებობა ადასტურებს B henselae ინფექციის დიაგნოზს (ადაპტირებულია Margileth-დან):[30][43]
კატასთან ან რწყილებთან კონტაქტი, მიუხედავად ნაკაწრის ან დაზიანების არსებობისა ინოკულაციის ადგილზე
უარყოფითი ტუბერკულინის კანის ტესტი ან გამა ინტერფერონის გამოთავისუფლების ანალიზი, ან უარყოფითი სეროლოგიური ტესტი ადენოპათიის სხვა მიზეზებზე; კვანძიდან სტერილური ჩირქის ასპირაცია; დადებითი PCR ანალიზი B henselae-ზე; და/ან ღვიძლის/ელენთის დაზიანებები კტ-ზე
დადებითი იმუნოფერმენტული ანალიზი ან იმუნოფლუორესცენტული ანტისხეულის ანალიზი, ერთჯერადი ტიტრით ≥1:64 ან ტიტრის 4-მაგი ზრდა მწვავე და კონვალესცენტურ შრატებს შორის
ბიოფსიით ვლინდება გრანულომატოზური ანთება, რომელიც მიესადაგება კატის ნაკაწრის დაავადებას, ან დადებითია ვარტინ-სტარის ვერცხლით შეღებვა.
Bartonella quintana
სანგრის ცხელება
კვინტანას ან სანრგის ცხელებაზე ეჭვი უნდა მივიტანოთ უსახლკარო პირებში და პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ალკოჰოლის მოხმარებასთან დაკავშირებული დარღვევები ხანგრძლივი ცხელებასთან ერთად, განსაკუთრებით თუ დაინფიცირებულნი არიან Pediculus humanus humanus-ით (ადამიანის სხეულის ტილები).[4][5] ცხელება შემცივნებით, ოფლიანობა, სისუსტე და ანორექსია ჩნდება სხეულის ტილების ზემოქმედების საშუალო ინკუბაციური პერიოდის 8 დღის (დიაპაზონი 5-დან 20 დღემდე) შემდეგ. ცხელება კლასიკურად გრძელდება 5-დან 7 დღემდე, რასაც მოჰყვება ხელახალი ტალღები ყოველ 3-5 დღეში (აქედან გამომდინარეობს სახელწოდებები „კვინტანა“ ან „5 დღიანი ცხელება“), თუმცა აღნიშნული მახასიათებლები ცვალებადია და ცხელება შეიძლება დაფიქსირდეს ერთჯერადად.[16]
შეიძლება გამოვლინდეს გენერალიზებული თავის ტკივილი პოსტორბიტული ტკივილით. გვხვდება მიალგია, ართრალგია, კირის, ზურგისა და ფეხების (მათ შორის წვივის დიდი ძვლის) ძლიერი ტკივილი; შესაბამისად, ამ მდგომარეობას ზოგჯერ წვივის დიდი ძვლის ცხელებასაც უწოდებენ.
ბარტონელური ენდოკარდიტი: შეიძლება ასევე გამოვლინდეს კულტურა-უარყოფითი ენდოკარდიტის სახით, განსაკუთრებით ქალაქებში მცხოვრებ უსახლკარო ადამიანებში. შეიძლება გამოვლინდეს ენდოკარდიტის ტიპური სიმპტომები, როგორიცაა ცხელება, შეუძლოდ ყოფნა, დაღლილობა, ღამის ოფლიანობა, გულის ფრიალი. გასინჯვით მიღებული მონაცემები შეიძლება არასპეციფიკური იყოს ან გამოვლინდეს კლასიკური ნიშნები, როგორიცაა ჯეინვეის დაზიანებები, ოსლერის კვანძები ან ნატეხისებრი ჰემორაგიები.
ბაცილარული ანგიომატოზი: B henselae და B quintana იწვევს ბაცილარულ ანგიომატოზს იმუნოკომპრომისულ მასპინძლებში.[4][5] ვლინდება კაპოშის სარკომის მსგავსი მოწითალო-ყავისფერი პაპულები.
კვლევები
ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სეროლოგიური ტესტი:[5][44]
არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენტული კვლევა (IIF)
იმუნოფერმენტული კვლევა
კომპლემენტის ფიქსაცია
ჰემაგლუტინაცია
ვესტერნ ბლოტი (მაღალსპეციფიკურია).
უპირატესი სეროლოგიური მეთოდი არის IIF კვლევა; თუ ტიტრი >50-ზე, ტესტი დადებითია; თუ ტიტრი >800-ზე, სავარაუდოა ბაქტერიემია და ენდოკარდიტი.[42][44] რადგანაც აღნიშნულ ანალიზს ახასიათებს ჯვარედინი რეაქცია Coxiella burnetii და Chlamydia pneumoniae-სთან, დასადასტურებლად უნდა დავუკვეთოთ ვესტერნ ბლოტ ანალიზი.
სისხლის კულტურას სჭირდება სპეციალური გარემო, როგორიცაა შოკოლადის აგარი ან ცხვრის სისხლის აგარი.[4][5] ბაქტერიის ზრდას შეიძლება დასჭირდეს 9-36 დღე.
ექოკარდიოგრამით ვლინდება ვეგეტაციები Bartonella ენდოკარდიტის შემთხვევათა 100%-ში, რაც ჩვეულებრივ აორტის სარქვლებზე გვხვდება. ვეგეტაციების მქონე სარქვლების ნიმუში შეიძლება გაიგზავნოს PCR ანალიზზე. თუ ხელმისაწვდომია, გვეხმარება სწრაფ დიაგნოსტიკაში.
ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში უნდა ჩატარდეს კანის ან საეჭვო ქსოვილის ბიოფსია, რასაც მოჰყვება ჰისტოპათოლოგიური გასინჯვა, იმუნოჰისტოქიმია და PCR.[4][5][44] სისხლის PCR ასევე შეიძლება ჩატარდეს ბაქტერემიაზე ეჭვის დროს.[16]
Bartonella bacilliformis
კერიონის დაავადებაზე ეჭვი უნდა მივიტანოთ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ შესაბამისი ექსპოზიციის ანამნეზი, მაგ.: ენდემურ რეგიონში ცხოვრება ან მოგზაურობა, როგორიცაა სამხრეთ ამერიკის ანდების მთები (პერუ, ეკვადორი და კოლუმბია), ექსპოზიცია მოსკიტებთან.
თუ პაციენტს აღენიშნება გახანგრძლივებული ცხელება, სისტემური სიმპტომები (მადის დაკარგვა, შეუძლოდ ყოფნა, შეციება), ჰეპატოსპლენომეგალია, ლიმფადენოპათია, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, პერიკარდიუმში გამონაჟონი და მძიმე ანემია, ეჭვი უნდა მივიტანოთ ოროიას ცხელებაზე, ხოლო კანზე კვანძოვანი დაზიანებების განვითარების შემთხვევაში შესაძლოა პერუს მეჭეჭის დაავადების დიაგნოზი.
გახანგრძლივებული ბაქტერიემიული პროდრომული ფაზის შემდეგ, რომელიც რამდენიმე კვირას ან თვეს გრძელდება, პაციენტს უვითარდება კვანძოვანი დაზიანებები სახესა და ტანზე. თავდაპირველად აღნიშნული დაზიანებები მილიური ფორმისაა: წითელი პაპულები, ზომით <3 მმ. დაზიანებების მეორე სტადია ხასიათდება წანაზარდოვანი, კვანძოვანი სიმსივნეებით, რომელთა დიამეტრი დაახლოებით 5 მმ-ს შეადგენს. მესამე სტადიის დაზიანება არის უფრო დიდი ზომის, უმტკივნეულო, კანქვეშა კვანძი, რომელიც მეტწილად კიდურების გამშლელ ზედაპირებზე გვხვდება და მიდრეკილია სისხლდენის, დაწყლულებისა და დაინფიცირებისაკენ.
შემთხვევების ანგარიშების მიხედვით, B baciliformis-მა შეიძლება გამოიწვიოს ენდოკარდიტი, მაგრამ ეს იშვიათია[45][16]
მწვავე ფაზაში სისხლის ნაცხზე ვლინდება ერითროციტების შიგნით დაგროვებული ბაცილები. აღნიშნული სურათი ყველაზე კარგად ვლინდება რომანოვსკის, გიმზას ან რაითის შეღებვით. სისხლის კულტურა და სეროლოგიური ტესტირება გამოსადეგია დიაგნოსტირებისათვის. კულტურაზე მიკროორგანიზმის ამოთესვას შეიძლება 5-30 დღე დასჭირდეს. კულტურა საჭიროებს ნახევრადმყარ აგარს, კურდღლის შრატსა და ჰემოგლობინს. კულტურა უნდა გავაჩეროთ დაბალ ტემპერატურაზე (25°C -28°C; [77°F -82°F]).
ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სეროლოგიური ანალიზი.[5][46] დადებითი ტიტრის ზღვრული მაჩვენებელი განსხვავდება გამოყენებული ანალიზის მიხედვით:
არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენცია
იმუნოფერმენტული კვლევა
კომპლემენტის ფიქსაცია
ჰემაგლუტინაცია
ვესტერნ ბლოტი (მაღალმგრძნობიარე და მაღალსპეციფიკურია).
გამონაყრის ფაზაში საჭიროა კანის ბიოფსია.[4][5][46] ბიოფსიის ნიმუში შეიძლება ასევე გაიგზავნოს იმუნოჰისტოქიმიური კვლევისთვის და მიკროორგანიზმის კულტურაზე დასათესად.[5] ჰისტოპათოლოგიურად ვლინდება ენდოთელიუმის, მონოციტებისა და მაკროფაგების პროლიფერაცია; ვარტინ-სტარის შეღებვით ვლინდება მიკროორგანიზმები
Bartonella vinsonii
B vinsonii-ის იზოლირება მოხდა იმუნოკომპეტენტური პაციენტებისგან, რომლებშიც იგი წარმოადგენდა სისხლძარღვშიდა ბაქტერიულ პათოგენს და იწვევდა ენდოკარდიტს, ვაზოპროლიფერაციულ ნეოპლაზიას, ართრიტს და ნევროლოგიურ დაავადებას (მაგ. თავის ტკივილი, ინსომნია, წონის პროგრესირებადი კლება, კუნთების სისუსტე და კოორდინაციის ნაკლებობა).[12]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას