განგრენა

ქირურგიული განაკვეთები კეთდება ნეკროზის ხილული არეების მიღმა, ხოლო მთლიანი ნეკროტული უბანი ექვემდებარება ამოკვეთას. გადაუდებელ აუცილებლობას წარმოადგენს მომდევნო ქირურგიული შეფასება და, საჭიროების შემთხვევაში, ხელახალი ნეკრექტომია. შესაძლოა საჭირო გახდეს რამდენიმე პროცედურის ჩატარება.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com ინტენსიური ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა ინტრავენური ინფუზიის მეშვეობით ქირურგიული მართვის მნიშვნელოვანი ეტაპია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

I ტიპის შერეული ინფექციის ემპირიული მკურნალობისთვის ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება(IDSA) გვირჩევს, როგორც აერობული(მათ შორის MRSA), ისე ანაერობული მიკროორგანიზმების წინააღმდეგო ეფექტურ პრეპარატებს.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com რეკომენდაციები მოიცავს ვანკომიცინის ან ლინეზოლიდის კომბინაციას: პიპერაცილინთან/ტაზობაქტამთან, კარბაპენემთან, ცეფტრიაქსონსა და მეტრონიდაზოლთან ან ფთორქინოლონთან და მეტრონიდაზოლთან. პენიცილინი და კლინდამიცინი რეკომენდებულია სავარაუდო (ან დადასტურებული) A ჯგუფის სტრეპტოკოკებით გამოწვეული ნეკროზული ფასციიტის სამკურნალოდ.

პენიცილინზე ალერგიის მქონე პაციენტებში შეიძლება კლინდამიცინის ან მეტრონიდაზოლის გამოყენება ამინოგლიკოზიდებთან ან ფტორქინოლონთან ერთად.

როდესაც ხელმისაწვდომი ხდება დამატებითი ინფორმაცია და ეტიოლოგიური აგენტი განსაზღვრულია, ანტიბიოტიკოთერაპია ექვემდებარება შესწორებებს სამიზნე აგენტის სპეციფიკის გათვალისწინებით.

რადგან ამჟამად განმსაზღვრელი კლინიკური კვლევები არ არის ჩატარებული, IDSA-ს მიერ რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიის გახანგრძლივება მანამდე, სანამ აღრ იქნება ხელახალი ქირურგიული ნეკრექტომიის საჭიროება, გაუმჯობესდება პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა, და 48-72 საათის განმავლობაში აღარ აღინიშნება ცხელების ეპიზოდი.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

2018 წლის ნოემბერში, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. ეს გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გახევას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ძვალკუნთოვან ან ნერვული სისტემისმხრივ ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად, EMA იძლევა ფტორქინოლონების შეზღუდვის რეკომენდაციას, მხოლოდ მნიშვნელოვანი ან სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. მეტიც რეკომენდებულია, რომ ფტორქინოლონები არ უნდა გამოვიყენოთ მსუბუქი და ზომიერი ინფექციების დროს, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც კონკრეტული ინფექციის სხვა შესაბამისი ანტიბიოტიკები ვერ გამოიყენება; ფტორქინოლონები ასევე არ უნდა გამოვიყენოთ არამძიმე, არაბაქტერიული, ან თვითგანკურნებადი ინფექციების დროს. მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან ასაკოვანი, თირკმელების უკმარისობის მქონე პაციენტები ან პაციენტები, რომელთაც გადანერგული აქვთ პარენქიმული ორგანოები, ასევე ისინი, რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით. თავიდან უნდა ავიცილოთ ფტორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

ნეკროზული ფასციიტი გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის საჭიროების მქონე დაავადებაა და სსასურველია პაციენტის დაუყოვნებლად გადაყვანა საოპერაციოში სიცოცხლის უნარდაკარგული დაინფიცირებული ქსოვილების ქირურგიული ნეკრექტომიისათვის. შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ამპუტაცია.

ყველა ნეკროზული ქსოვილის ფართო ამოკვეთა, დრენირება და შესაფერისი ქირურგიული ნეკრექტომია აუცილებელია როგორც დიაგნოსტირების, ისე - მკურნალობისთვის.[43]Wong CH, Yam AK, Tan AB. Approach to debridement in necrotizing fasciitis. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):e19-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614147?tool=bestpractice.com უმრავლეს შემთხვევაში საჭირო ხდება შემდგომი ქირურგიული შეფასება და აუცილებელი ნეკრექტომია. შესაძლებელია ჩასატარებელი გახდეს რამდენიმე პროცედურა.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

ინტენსიური ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა ინტრავენური ინფუზიის მეშვეობით ქირურგიული მართვის მნიშვნელოვანი ეტაპია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ქირურგიული ნეკრექტომიის შემდგომ ბევრი ქირურგი იყენებს ირიგაციას ბაციტრაცინის შემცველი ფიზიოლოგიურ ხსნარით.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

I ტიპის შერეული ინფექციის ემპირიული მკურნალობისთვის ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება(IDSA) გვირჩევს, როგორც აერობული(მათ შორის MRSA), ისე ანაერობული მიკროორგანიზმების წინააღმდეგო ეფექტურ პრეპარატებს.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com რეკომენდაციები მოიცავს ვანკომიცინის, ან ლინეზოლიდის კომბინაციას: პიპერაცილინთან/ტაზობაქტამთან, კარბაპენემთან, ცეფტრიაქსონსა და მეტრონიდაზოლთან ან ფთორქინოლონთან და მეტრონიდაზოლთან.

პენიცილინზე ალერგიის მქონე პაციენტებში შეიძლება კლინდამიცინის ან მეტრონიდაზოლის გამოყენება ამინოგლიკოზიდებთან ან ფტორქინოლონთან ერთად.

როდესაც ხელმისაწვდომი ხდება დამატებითი ინფორმაცია და ეტიოლოგიური აგენტი განსაზღვრულია, ანტიბიოტიკოთერაპია ექვემდებარება შესწორებებს სამიზნე აგენტის სპეციფიკის გათვალისწინებით.

რადგან ამჟამად განმსაზღვრელი კლინიკური კვლევები არ არის ჩატარებული, IDSA-ს მიერ რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიის გახანგრძლივება მანამდე, სანამ აღრ იქნება ხელახალი ქირურგიული ნეკრექტომიის საჭიროება, გაუმჯობესდება პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა, და 48-72 საათის განმავლობაში აღარ აღინიშნება ცხელების ეპიზოდი.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

2018 წლის ნოემბერში, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. ეს გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გახევას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ძვალკუნთოვან ან ნერვული სისტემისმხრივ ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად, EMA იძლევა ფტორქინოლონების შეზღუდვის რეკომენდაციას, მხოლოდ მნიშვნელოვანი ან სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. მეტიც რეკომენდებულია, რომ ფტორქინოლონები არ უნდა გამოვიყენოთ მსუბუქი და ზომიერი ინფექციების დროს, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც კონკრეტული ინფექციის სხვა შესაბამისი ანტიბიოტიკები ვერ გამოიყენება; ფტორქინოლონები ასევე არ უნდა გამოვიყენოთ არამძიმე, არაბაქტერიული, ან თვითგანკურნებადი ინფექციების დროს. მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან ასაკოვანი, თირკმელების უკმარისობის მქონე პაციენტები ან პაციენტები, რომელთაც გადანერგული აქვთ პარენქიმული ორგანოები, ასევე ისინი, რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით. თავიდან უნდა ავიცილოთ ფტორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

აგრესიული და სრული ქირურგიული ნეკრექტომია აუცილებელია სიკვდილობის შემცირებისთვის, კიდურების გადასარჩენად და გართულებების თავიდან ასაცილებლად.[1]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2005.[6]Lu J, Wu XT, Kong XF, et al. Gas gangrene without wound: both lower extremities affected simultaneously. Am J Emerg Med. 2008 Oct;26(8):970.e3-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18926377?tool=bestpractice.com [22]Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p323.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892352?tool=bestpractice.com დაზიანებული კიდურების მქონე პაციენტებში ფასცექტომია შეიძლება საჭირო აღმოჩნდეს კომპარტმენტ სინდრომის სამკურნალოდ და მისი ჩატარება სასურველია დაუყოვნებლად დიაგნოზის დასმისთანავე. ყოველდღიური ნეკრექტომია აუცილებელია და უკიდურესად მნიშვნელოვანია ყველა ინფიცირებული და ნეკროზული ქსოვილის მოსაცილებლად. ასევე მეტად მნიშვნელოვანია გავითვალისწინოთ კიდურის ამპუტაცია საჭიროებისამებრ, რადგანაც ეს შეიძლება აღმოჩნდეს სიცოცხლის შემანარჩუნებელი ჩარევა.

ინტენსიური ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა ინტრავენური ინფუზიის მეშვეობით ქირურგიული მართვის მნიშვნელოვანი ეტაპია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

სადღეისოდ ფართოდ გამოიყენება პენიცილინისა და კლინდამიცინის კომბინაცია.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com პროტეინის სინთეზის ინიბიტორები(მაგ. კლინდამიცინი, ქლორამფენიკოლი, რიფამპიცინი, ტეტრაციკლინი) ეფექტურია, რადგანაც ისინი თრგუნავს კლოსტრიდიულ ეგზოტოქსინების სინთეზს და ამცირებს აღნიშნული პროტეინების ლოკალურ და სისტემურ ტოქსიკურ ეფექტს.[60]Stevens DL, Maier KA, Laine BM, et al. Comparison of clindamycin, rifampin, tetracycline, metronidazole, and penicillin for efficacy in prevention of experimental gas gangrene due to Clostridium perfringens. J Infect Dis. 1987 Feb;155(2):220-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2879873?tool=bestpractice.com

პენიცილინისადმი ალერგიულ პაციენტებში კარგი არჩევანია კლინდამიცინისა და მეტრონიდაზოლის კომბინაცია.