მიდგომა
როცა სავარაუდოა განგრენა, ყველაზე მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილებაა იშემიური და ინფექციური განგრენის დიფერენცირება და ღრმა დამანეკროზებელი ინფექციის გამოვლენა, რაც საჭიროებს გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას.
ამისთვის უმთავრესად საჭიროა:
ყველნაირი რისკფაქტორის გამოვლენა
ანამნეზის ყურადღებით შეკრება და ყოველმხრივი სამედიცინო შემოწმება
შესაბამისი ლაბორატორიული გამოკვლევები
ვიზუალური და სხვა სახის კვლევები, ზოგიერთ შემთხვევაში.
სწრაფი პროგრესირება, გავრცელება, ან კლინიკური გაუარესება დიაგნოსტიკური ოპერაციის მაჩვენებელია. გაურკვეველ და საეჭვო შემთხვევებში აუცილებელია ბიოფსია, ან დიაგნოსტიკური ქირურგიული ჩარევა, რათა გაირკვეს, რამდენად ჩართული პროცესში ფასცია, ვინაიდან ღრმა რბილი ქსოვილების დათვალიერება არის ერთადერთი ღირებული დიაგნოსტიკური მეთოდი.[38]
რისკფაქტორების იდენტიფიცირება
იშემიური განგრენის რისკფაქტორები მოიცავენ შაქრიან დიაბეტს, ათეროსკლეროზს, თამბაქოს მწევლობას, ლახტის ხანგრძლივად დადებას, ჰიპერკოაგულაციურ მდგომარეობას, ნარკოტიკების მომხმარებლობას, ავთვისებიან სიმსივნეებს და თირკმლის პათოლოგიებს.
ინფექციური განგრენის რისკფაქტორებს მიეკუთვნება: ტრავმა და აბდომინური ქირურგია, დაბინძურებული ჭრილობები, შაქრიანი დიაბეტი, ალკოჰოლიზმი, თირკმელების დაავადებები, ნარკოტიკების მომხმარებლობა, ვარიცელას დამახასიათებელი გამონაყარი, ავთვისებიანი დაავადებები, იმუნოსუპრესია და მალნუტრიცია.
კლინიკური შეფასება
არტერიულ იშემიურ განგრენაზე მიმანიშნებელი მონაცემებია: ცივი კიდური, ანამნეზში გადატანილი თრომბოზი, ქრონიკული დაავადება, კანის ტროფიკული დაზიანებები, ტკივილი (კლასიკურ შემთხვევაში მწველი ტკივილი ფეხის ტერფის და თითების მიდამოში, რაც ღამ-ღამობით უარესდება), სიწითლე, შეშუპება, წყლულები და მარმარილოსებრი კანი(livedo reticularis).[19]
არტერიული წნევის შეფასება სარგებლიანია იშემიური განგრესის გამოკვლევისას. იშემიური განგრენის დიაგნოსტირების სასიკეთოდ მეტყველებს წვივის არტერიაში სისტოლური წნევა 50 მმ.ვწყ.სვ ან ნაკლები ან ფეხის თითების დონეზე სისტოლური წნევა 30 მმ.ვწყ.სვ ან ნაკლები. ამასთან, აღნიშნული პარამეტრები შეიძლება, ნაკლებად სანდო იყოს დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, რადგანაც წნევის საზომი აპარატის მანჟეტის მიერ არტერიებზე ზეწოლის ეფექტი შეიძლება გაზარდოს არტერიის კედლის კალციფიკაციამ და შესაბამისად მივიღოთ სისტოლური წნევის არსებულზე მაღალი მაჩვენებელი.[9] მეორე მნიშვნელოვანი მონაცემია წვივ-კოჭის ინდექსი(ABI), რომელიც a. dorsalis pedis ან a. tibia posterios დონეზე გაზომილი არტერიული წნევის შეფარდებაა მხრის არტერიაზე გაზომილ არტერიული წნევის მონაცემებთან. კიდურის კრიტიკული იშემიის მქონე პაციენტებში ABI-ის დონე 0.4 ან ნაკლებია.[9]
კლინიკური მონაცემები, რომელთა მიხედვითაც შეიძლება შევაფასოთ იშემიური კიდურის სიცოცხლისუნარიანობა:
სიცოცხლისუნარიანი: გადაუდებელი საფრთხის გარეშე; არ აღინიშნება მგრძნობელობის კარგვა ან კუნთის სისუსტე; არტერიებისა და ვენების დოპლეროგრაფიული სიგნალები ისმინება.
მინიმალური საშიშროება: სწრაფად ჩარევის შემთხვევაში გადარჩენა შესაძლებელია; მგრძნობელობა შენარჩუნებულია ან მინიმალურად დაქვეითებული; კუნთოვანი სისუსტე არ ვლინდება; ვენების დოპლეგროფიისას სიგნალი მოისმინება.
მაღალი საშიშროება; პროცესი შექცევადია გადაუდებელი რევასკულარიზაციის შემთხვევაში; მგრძნობელობა დაქვეითებულია არა მხოლოდ ფეხის თითებში და თან ახლავს ტკივილი მოსვენებისას; სუსტად ან ზომიერად გამოხატული კუნთების სისუსტე; არტეერიების დოპლეროგრაფიისას სიგნალები უხშირესად არ ისმის; ვენური დოპლეროგრაფიისას სიგნალები მოისმინება.
შეუქცევადი/არასიცოცხლისუნარიანი: ქსოვილის მაქსიმალური დანაკარგი და /ან ნერვების პერმანენტული დაზიანება; ღრმა ანესთეზია; ღრმა დამბლა(რიგიდულობა); არტერიებისა და ვენების დოპლეროგრაფიისას სიგნალები არ მოისმინება.
Phlegmasia cerulea dolens იშვიათი პათოლოგიაა, ძირითადად ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებული, იწვევს კიდურიდან ვენური დრენაჟის სრულ ან თითქმის სრულ ობსტრუქციას. ტკივილი, კიდურის გამოხატული შეშუპება და კანის ციანოზი გამოვლინდება სხვადასხვა დროის შემდეგ. შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარში ციანოზი შეიძლება წინ უსწრებდეს კანის სიფერმკრთალეს, რასაც იევევს კანქვეშა შეშუპება ვენური შეგუბების გარეშე.
ინფექციური განგრენის დამახასიათებელი ნიშნებია: სუბფებრილური ცხელება და შემცივნება; ალისფერი, ან წითელი ბულოზური დაზიანებები' მომიჯნავე, მაგრამ ზედაპირულად დაუზიანებელი არეალის პალპაციისას ძლიერი ტკივილი; არამკაფიო საზღვრები; კრეპიტაცია; მგრძნობელობის დაკარგვა დაზიანებული არის დისტალურად და ინფექციის სწრაფი პროგრესირება.[6]
ნეკროზული ცელულიტი(NC) წარმოდგენილია ჭრილობის მუქი თხელი დრენაჟით და კანში აირების გამოყოფით და ვრცელდება ფასციასა და ღრმა კუნთებზეც. დასაწყისი თანდათანობითია ტკივილის, შეშუპებისა და სისტემური ინტოქსიკაციის გარეშე.[39][40]
ნეკროზული ფასციტი(NF) კანქვეშა ქსოვილის ღრმა ინფექციაა. იწვევს ფასციებისა და ცხიმოვანი ქსოვილის დაშლას. დაზიანებული რეგიონი ძირითადად წარმოდგენილია ერითემით მკვეთრი საზღვრების გარეშე; შეშუპებულია, თბილია, კრიალა და ძალიან მგრძნობიარეა რაც პროგრესირდება უცაბედად, რამდენიმე დღის განმავლობაში კანის ფერის ცვლილებასა და ბუშტუკების განვითარებასთან ერთად. კანის გამოხატული განგრენა შეიძლება, გამოვლინდეს 3-5 დღეში. პროდრომულ ფაზაში სახეზეა ანესთეზია და მას მოსდევს კანის ნეკროზი. ამით შეიძლება გავარჩიოთ ზემოთ აღნიშნული NC-გან.[39][40]
ნეკროზული მიოზიტი(სპონტანური განგრენული მიოზიტი) ცხელებით, გამოხატული ტკივილით და კუნთების შეშუპებით მიმდინარე აგრესიული ინფექციური პროცესია. ზემდებარე კანზე შეიძლება მონაცვლეობდეს ერითემა, სითბო, პეტექიები, ბულოზური წარმონაქმნები და ბუშტუკები რამდენიმე საათის განმავლობაში პროგრესირებით, რომლის დროსაც ზიანდება მომიჯნავე კუნთები და რბილი ქსოვილები. შეიძლება სტრეპტოკოკური ტოქსიური შოკის სინდრომის სახით განვითარდეს სეპტიური შოკი. პროგრესირების დრო განასხვავებს მას NF-გან.[39][40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჰემორაგიული ბუშტების განვითარება იშემიური განგრენის შემდგომხოსე კონტერას-რუისის კოლექციიდან(Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ახალშობილი Streptococcus B haemolyticus ფონზე განვითარებული ელვისებური პურპურითხოსე კონტერას-რუისის კოლექციიდან(Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
ლაბორატორიული კვლევები
იშემიური და ინფექციური განგრენის დროს საწყისი ლაბორატორიული გამოკვლევები მოიცავს სისხლის საერთო ანალიზს პერიფერიული სისხლის ნიმუშიდან, ღვიძლის ფუნქციურ სინჯებს, თირკმელების ფუნქციურ ანალიზებს, C-რეაქტიულ ცილას, შრატში LDH შემცველობას და ძირითად კოაგულაციურ კვლევებს.
მონაცემები, რომლებიც გვეხმარებიან განგრენის დიაგნოსტირებაში და შეიძლება განაპირობონ შემდგომი კვლევების მოცულობა:
CRP >3.26 მმოლი/ლ (> 150 მგ/დლ)
სისხლის თეთრი უჯრედების შემცველობა > 15X 10⁹/ლ (> 15,000 უჯრედი/მიკროლიტრზე); აღსანიშნავია, რომ მიუხედავად სერიოზული ინფექციისა, სისხლის თეთრი უჯრედების შემცველობა შეიძლება, მომატებული არც იყოს.
ჰემოგლობინის შემცველობა < 135 გ/ლ(< 13.5 გ/დლ); ანაერობული განგრენის დროს ჰემოლიზური ანემია ხშირი თანმხლები პათოლოგიაა
ნატრიუმი < 135 მმოლ/ლ(< 135 mEq/ლ)
LDH მომატებული შემცველობა
ლაბორატორიული კვლევის მონაცემები მიგვანიშნებენ თირკმლის მწვავე უკმარისობის, ღვიძლის უკმარისობის, ან მეტაბოლური აციდოზის არსებობაზე.
სისხლის დათესვა რეკომენდებულია, თუ ეჭვი გვაქვს ინფექციური განგრენის არსებობაზე.
LRINEC შკალა სასარგებლო მეთოდია საწყისი ლაბორატორიული სინჯების ჩატარებისას ნეკროზული ფასციიტის რისკის გამოსათვლელად.[3][41] ის გამოირჩევა 92%-იანი დადებით და 96%-იანი უარყოფითი პროგნოზული ღირებულებით. მოცემულია შკალები შემდეგი მაჩვენებლებით: C-რეაქტული ცილის, სისხლის საერთო ანალიზის, ჰემოგლობინის, ნატრიუმის, კრეატინინის და გლუკოზას შემცველობით. ნებისმიერი შკალის მონაცემით 6 და მეტი ქულა უკვე საეჭვოს ხდის NF არსებობას, ხოლო 8 და მეტი ქულა ნეკროზული ფასციტის გამოხატული პროგნოზული მაჩვენებელია.
თუ რუტინული ტესტები უშედეგოა, შემდგომი ნაბიჯები შეიძლება დაგვეხმაროს იმ პათოლოგიური მდგომარეობების გამოვლენაში, რომლებსაც შეუძლია იშემიისა და განგრენის გამოწვევა: ანტინუკლეური ანტისხეულები (შორგენის სინდრომი, SLE, დისკოიდური მგლურა), ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულები (ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი), ცივი აგლუტინინები (პირველადი, ან მეორადი ცივი აგლუტინინის დაავადება), კრიოფიბრინოგენები(ესენციური კრიოფიბრინოგენემია, ან თანმხლები დაავადება ინფექციურ, რევმატოლოგიურ პათოლოგიებთან, ან სიმსივნეებთან ერთად), და კრიოგლობულინი (დაკავშირებული ლიმფოპროლიფერაციულ, ანთებით, ან ინფექციურ დაავადებებთან) შეიძლება ნაჩვენები იყოს პაციენტებში, თუ საეჭვოა იშემიური განგრენის არსებობა, რაც იწვევს ლურჯი ან ალისფერი ტერფის განვითარებას.[19]
გრამის მეთოდით შეფერილ ინფიცირებულ ქსოვილში შეიძლება გამოვლინდეს გრამ-დადებითი ბაქტერიები. გრამ-დადებითი კოკების მოკლე ჯაჭვები მიგვანიშნებენ სტრეპტოკოკულ ინფექციაზე; დიდი ზომის კოკების ჯგუფები მიუთითებს Staphylococcus aureus არსებობაზე.[1] სისხლის და ქსოვილოვანი კულტურების დათესვამ შეიძლება, ზუსტი ბაქტერიოლოგიური დიაგნოზი დაგვისვას და მიგვანიშნოს, ინფექცია პოლიმიკრობულია თუ მონომიკრობულია.
გამოსახულების მიღება
თუ სავარაუდოა ანაერობული განგრენა, რენტგენოგრაფიით შეიძლება გამოვლინდეს რბილ ქსოვილებში ჰაერის არსებობა და/ან ოსტეომიელიტზე მიმანიშნებელი ცვლილებები. მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევთ(MRI) ან კომპიუტერული ტომოგრაფით (CT) სკანირებით შეიძლება გამოვლინდეს აბსცესის წარმოქმნა ან ფასციის გაძლიერების, შეშუპების ან გასქელების მტკიცებულება. ამასთან, აირების არარსებობა რბილ ქსოვილებში არ გამორიცხავს მანეკროზებელი ინფექციის დიაგნოზს. კტ კვლევით, რენტგენოგრაფიულ კვლევასთან შედარებით რბილ ქსოვილებში აირების უფრო მცირე მოცულობაც გამოვლინდება და, შესაბამისად, მიჩნეეულია, კვლევის უპირატეს მეთოდად. კტ სკანირებით შესაძლებელია სითხის დაგროვების უფრო ადვილად გამოვლინება. მიუხედავად იმისა, რომ MRI რბილ ქსოვილებზე უფრო მეტ ინფორმაციას გვაწვდის, უფრო ნაკლებად ხელმისაწვდომი კვლევაა და მძიმე პაციენტების გამოკვლევისას შეიძლება გამოვლინდეს ლოჯისტიკური პრობლემები.
სავარაუდოდ იშემიური განგრენის მქონე პაციენტებში კონკრეტული კლინიკური მდგომარეობიდან გამომდინარე, შეიძლება ნაჩვენები იყოს სხვადასხვა ვიზუალური კვლევა:
დუპლექს ულტრაბგერითი გამოკვლევა შეიძლება სასარგებლო იყოს არტერიის შევიწროების ან ობსტრუქციის ლოკალიზაციისა და ხარისხის დასადგენად და აგრეთვე შეიძლება გამოავლინოს ვენური თრომბოემბოლიზმი.[19] ეს არის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული მეთოდი სტენოზის ადგილმდებარეობისა და ხარისხის, ისევე როგორც შუნტირების მდგომარეობის შესაფასებლად. თეძოს არტერიიდან მუხლქვეშა არტერიამდე ≥50% სტენოზის დროს სენსიტიურობა და სპეციფიკურობა არის შესაბამისად 90% და 95%.
სტანდარტული ანგიოგრაფია ხშირად გამოიყენება არტერიის ან ვენის ობსტრუქციის ადგილმდებარეობისა და ხარისხის დასადგენად. სიზუსტე და ინტერპრეტაცია უმჯობესდება ისეთი ტექნოლოგიის გამოყენებით, როგორიცაა დიგიტალური სუბტრაქციული მეთოდი, რომელიც გამოყოფს ძვლის და სხეულის მყარი ქსოვილების არტეფაქტებს. ეს არის ინვაზიური პროცედურა და საჭიროებს კონტრასტის შეყვანას.
ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში, ათეროგენული ემბოლების არსებობის დასადგენად,შესაძლებელია კტ ანგიოგრაფიის ან მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფიული კვლევის(MRA) გამოყენება. კტ ანგიოგრაფია სულ უფრო ფართოდ გამოიყენება, მაგრამ ჯერ კიდევ საჭიროებს ინტრავენურ კონტრასტირებას, თუმცა რადიაციის ინტენსიობა უფრო ნაკლებია ტრადიციულ ანგიოგრაფიასთან შედარებით. მას შეუძლია გამოსახულების 3D პროექციაში წარმოჩენა. ახალი 64 შრიანი CT-ის მგრძნობელობა >50 % სტენოზის დროს არის 89% დან100%- მდე, ხოლო სპეციფიურობა - 92%-დან 100 % -მდე. მიუხედავად იმისა, რომ დიგიტალურ სუბტრაქციულ ანგიოგრაფიასთან შედარებით სივრცული აღქმის უნარი დაბალი აქვს და ვენურმა კონტრასტირებამ შესაძლოა დაფაროს არტერიული ავსება. მართალია ნაკლებად ხელმისაწვდომია, მაგრამ MRA მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა 50%-ზე მეტად გამოხატული სტენოზის გამოვლენისას შეიძლება იყოს 90%-დან 100%-მდე. ყველაზე მნიშვნელოვანი სიზუსტე ვლინდება გადოლინიუმის გამოყენებისას. მაგრამ აქვს რამდენიმე შეზღუდვა. MRA გამოყენებისას ვლინდება სტენოზირებისა და ოკლუზიის გადაჭარბებული შეფასების ტენდენცია, რის გამოც პოსტოპერაციულ პაციენტებში შეზღუდულია მისი გამოყენება. ამასთან, შეუძლებელია პეისმეკერის, ინტრაკარდიული დეფიბრილატორებისა და ზოგიერთი ტიპის ცერებრული ანევრიზმის კლიპირების მქონე პაციენტების უხიფათო სკანირება, ხოლო გადოლინიუმი იწვევს თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში ნეფროგენული სისტემის ფიბროზს(NSF).
გულმკერდისა და მუცლის კტ სკანირება ნაჩვენებია სავარაუდოდ ფარული ავთვისებიანი პათოლოგიის მქონე პაციენტებში, რომელთაც ამის ფონზე შეიძლება განუვითარდეთ იშემიის გამომწვევი პარანეოპლასტიური თრომბოემბოლიზმის სინდრომი.
ექოკარდიოგრაფია ნაჩვენებია, როდესაც ანამნეზისა და კლინიკური გასინჯვის (მაგ. ანამნეზში სარქვლოვანი პათოლოგიის, გულზე შუილების არსებობა) შედეგები მეტყველებს ინფექციური ენდოკარდიტის, მიქსომის და არაბაქტერიული თრომბოზული ენდოკარდიტის სავარაუდო არსებობაზე.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას