Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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adultos excepto mujeres embarazadas o en periodo de lactancia: sin efecto de masa ni sospecha de cáncer

Primera línea – tratamiento con yodo radioactivo (I-131)

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tratamiento con yodo radioactivo (I-131)

Generalmente el hipertiroidismo del bocio multinodular (BMN) tóxico no remite espontáneamente y, por lo tanto, con frecuencia es necesario un tratamiento definitivo.

Los valores y preferencias del paciente son importantes en el proceso de toma de decisiones terapéuticas sobre el tratamiento definitivo. Por ejemplo, los pacientes que eligen el tratamiento con I-131 seguramente prefieren evitar los aspectos relacionados con la cirugía, como la anestesia o la hospitalización, y sus posibles complicaciones, y esperan mantenerse eutiroideos.[14]

El tratamiento con I-131 es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes que no son mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Generalmente se utiliza una dosis de I-131 fija, una calculada en función del tamaño del bocio o una calculada en función de la cantidad de radiación que se vaya a administrar.[1]

Los fármacos antitiroideos, si se utilizan de manera adyuvante, se deberán suspender de 3 a 5 días antes del tratamiento con I-131 y reiniciar de 3 a 5 días después del tratamiento.

El I-131 puede agravar la tirotoxicosis durante varios días debido al escape de hormona tiroidea.[38]

Antes de someter a tratamiento a mujeres en edad fértil es necesario realizar una prueba de embarazo.[1]

Se debe actuar con precaución con las personas de edad avanzada, sobre todo con las que padezcan alguna cardiopatía. En el caso de estos pacientes, se debe considerar la posibilidad de tratarlos previamente con fármacos antitiroideos y requieren una monitorización rigurosa.

Considerar – fármacos antitiroideos previos al tratamiento

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fármacos antitiroideos previos al tratamiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se pueden administrar antes del tratamiento con I-131 a pacientes de edad avanzada y a pacientes con síntomas graves o comorbilidades como cardiopatía. También se pueden reiniciar después del tratamiento con I-131 si es necesario. Existe cierta controversia respecto a la necesidad de tratamiento previo con fármacos antitiroideos si los síntomas ya están controlados mediante betabloqueantes.[14]

Se deberán suspender de 3 a 5 días antes del tratamiento con I-131 y reiniciar de 3 a 5 días después del tratamiento.

Las complicaciones graves incluyen agranulocitosis (0.1% a 0.3% de los pacientes) y toxicidad hepática.[3] El propiltiouracilo puede producir vasculitis.[33]

El tiamazol es el fármaco de elección debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad con propiltiouracilo. El tiamazol también tiene la ventaja de requerir una dosificación menos frecuente.

Opciones primarias

tiamazol: 5-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2-3 tomas fraccionadas; rara vez las dosis exceden los 40 mg/día en la práctica

Opciones secundarias

propiltiouracilo: 50-400 mg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas

Segunda línea – cirugía tiroidea

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cirugía tiroidea

Generalmente el hipertiroidismo del bocio multinodular (BMN) tóxico no remite espontáneamente y, por lo tanto, con frecuencia es necesario un tratamiento definitivo.

Los valores y preferencias del paciente son importantes en el proceso de toma de decisiones terapéuticas sobre el tratamiento definitivo. Por ejemplo, los pacientes que eligen la cirugía prefieren evitar la radioactividad, desean un control muy rápido del hipertiroidismo o les preocupan menos los riesgos de la cirugía o la probabilidad de hipotiroidismo permanente inmediato.[14]

La cirugía es una opción para los pacientes que son resistentes al tratamiento con yodo radioactivo o lo rechazan o que prefieren la cirugía.[1]

Se recomienda que la operación la realice un cirujano experto con alto volumen de intervenciones. Si el cirujano es experto, los riesgos de complicaciones, incluidos el daño en el nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo, deberán ser <2%.[39] La hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo puede ser transitoria o permanente.

La reducción de la función tiroidea es inmediata, aunque el hipertiroidismo recurrente es posible y el hipotiroidismo posterior probable.

Considerar – fármacos antitiroideos prequirúrgicos

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fármacos antitiroideos prequirúrgicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se deben administrar para normalizar la función tiroidea antes de la cirugía, sobre todo, a pacientes de edad avanzada y a pacientes con síntomas graves o comorbilidades como cardiopatía.

Las complicaciones graves incluyen agranulocitosis (0.1% a 0.3% de los pacientes) y toxicidad hepática.[3] El propiltiouracilo puede producir vasculitis.[33]

El tiamazol es el fármaco de elección debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad con propiltiouracilo. El tiamazol también tiene la ventaja de requerir una dosificación menos frecuente.

Opciones primarias

tiamazol: 5-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2-3 tomas fraccionadas; rara vez las dosis exceden los 40 mg/día en la práctica

Opciones secundarias

propiltiouracilo: 50-400 mg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas

Tercera línea – fármacos antitiroideos solos

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fármacos antitiroideos solos

Generalmente, es el tratamiento menos preferido en pacientes no embarazadas, debido a que la remisión del hipertiroidismo en pacientes con bocio multinodular tóxico es poco frecuente.[33]

Estos fármacos también se utilizan cuando son necesarios antes de la cirugía o del tratamiento con I-131, sobre todo en pacientes de edad avanzada, pacientes con síntomas graves o comorbilidades como cardiopatía, o cuando los pacientes rechazan tratamientos más definitivos o estos están contraindicados.

Las complicaciones graves incluyen agranulocitosis (0.1% a 0.3% de los pacientes) y toxicidad hepática.[3] El propiltiouracilo puede producir vasculitis.[33]

El tiamazol es el fármaco de elección debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad con propiltiouracilo. El tiamazol también tiene la ventaja de requerir una dosificación menos frecuente.

Opciones primarias

tiamazol: 5-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2-3 tomas fraccionadas; rara vez las dosis exceden los 40 mg/día en la práctica

Opciones secundarias

propiltiouracilo: 50-400 mg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas

Considerar – betabloqueantes a la espera de los efectos del tratamiento definitivo

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con síntomas moderados o graves y/o riesgo cardiovascular elevado
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betabloqueantes a la espera de los efectos del tratamiento definitivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se utilizan para tratar síntomas como palpitaciones, ansiedad o temblor o en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.[3][38] Generalmente, se recomiendan para adultos de edad avanzada con síntomas o personas jóvenes con frecuencia cardíaca >90 ppm.[14] Se deberán utilizar con precaución en personas de edad avanzada y pacientes con cardiopatía.

La dosis se deberá aumentar gradualmente hasta que los síntomas y el pulso se controlen y, una vez alcanzado el estado eutiroideo, se deberá disminuir también gradualmente.[3][40]

Son útiles antes de la cirugía y del tratamiento con I-131 o durante el periodo de espera hasta que los fármacos antitiroideos hacen efecto.[3]

Se puede utilizar un betabloqueante selectivo en pacientes que no toleran el propranolol.

Si los betabloqueantes están contraindicados, una alternativa son los antagonistas del calcio, como diltiazem.

Opciones primarias

propranolol: 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día, aumentar si es necesario hasta que los síntomas y el pulso estén controlados, la dosis habitual es 80-160 mg/día aunque algunos especialistas han notificado dosis más altas

Opciones secundarias

atenolol: 25-50 mg por vía oral una vez al día, aumentar si es necesario hasta 100 mg/día

efecto de masa o sospecha de cáncer

Primera línea – cirugía tiroidea

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cirugía tiroidea

Es la opción idónea para los pacientes con bocios de gran tamaño que producen síntomas obstructivos como atragantamiento o disnea.[1][35] La cirugía también puede estar indicada sobre la base de los hallazgos de la aspiración con aguja fina cuando se produce un nódulo frío sospechoso en un bocio multinodular tóxico.[27][28]

Rara vez se indica la cirugía durante el embarazo y, en ese caso, es preferible realizar la intervención durante el segundo trimestre.

Se recomienda que la operación la realice un cirujano experto con alto volumen de intervenciones. Si el cirujano es experto, los riesgos de complicaciones, incluidos el daño en el nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo, deberán ser <2%.[39] La hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo puede ser transitoria o permanente.

La reducción de la función tiroidea es inmediata, aunque el hipertiroidismo recurrente es posible y el hipotiroidismo posterior probable.

Considerar – fármacos antitiroideos prequirúrgicos

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fármacos antitiroideos prequirúrgicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Normalizan la función tiroidea antes de la cirugía.

Las complicaciones graves incluyen agranulocitosis (0.1% a 0.3% de los pacientes) y toxicidad hepática.[3] El propiltiouracilo puede producir vasculitis.[33]

Se han asociado tanto el tiamazol como el propiltiouracilo con defectos congénitos cuando se usan durante el primer trimestre de embarazo, aunque los defectos asociados con el uso de tiamazol tienden a ser más graves.

No obstante, el propiltiouracilo se administra con mayor frecuencia que el tiamazol y su uso puede, en casos raros, provocar insuficiencia hepática fulminante. Por lo tanto, el tiamazol es el fármaco antitiroideo preferido siempre y cuando no se trate de una paciente en su primer trimestre de embarazo; cuando se precisenafármacos antitiroideos durante el primer trimestre, se recomienda propiltiouracilo.

Generalmente, las dosis de fármacos antitiroideos son inferiores en el embarazo y los niveles maternos de T4 libre se mantienen entre altos-normales y ligeramente elevados.[34] Durante el periodo de lactancia se pueden usar dosis de bajas a moderadas de fármacos antitiroideos (p. ej., tiamazol <20 mg/día).[34]

Opciones primarias

tiamazol: 5-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2-3 tomas fraccionadas; rara vez las dosis exceden los 40 mg/día en la práctica; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis durante el embarazo

Opciones secundarias

propiltiouracilo: 50-400 mg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis durante el embarazo

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con síntomas moderados o graves y/o riesgo cardiovascular elevado
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betabloqueantes a la espera de los efectos del tratamiento definitivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se utilizan para tratar síntomas como palpitaciones, ansiedad o temblor o en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.[3][38] Generalmente, se recomiendan para adultos de edad avanzada con síntomas o personas jóvenes con frecuencia cardíaca >90 ppm.[14] Se deberán utilizar con precaución en personas de edad avanzada y pacientes con cardiopatía.

La dosis se deberá aumentar gradualmente hasta que los síntomas y el pulso se controlen y, una vez alcanzado el estado eutiroideo, se deberá disminuir también gradualmente.[3][40]

Son útiles antes de la cirugía y del tratamiento con I-131 o durante el periodo de espera hasta que los fármacos antitiroideos hacen efecto.[3]

Se puede utilizar un betabloqueante selectivo en pacientes que no toleran el propranolol.

Si los betabloqueantes están contraindicados, una alternativa son los antagonistas del calcio, como diltiazem.

Consulte a un especialista para obtener orientación sobre la elección del betabloqueante adecuado e información de la dosis durante el embarazo.

Opciones primarias

propranolol: 10-40 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día, aumentar si es necesario hasta que los síntomas y el pulso estén controlados, la dosis habitual es 80-160 mg/día aunque algunos especialistas han notificado dosis más altas

Opciones secundarias

atenolol: 25-50 mg por vía oral una vez al día, aumentar si es necesario hasta 100 mg/día

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fármacos antitiroideos

El manejo de las mujeres embarazadas lo deberá realizar un equipo multidisciplinario. Se debe evitar el hipotiroidismo materno y fetal para evitar daños en el desarrollo neurológico del feto, un mayor riesgo de aborto espontáneo o el parto pretérmino.[34]

Generalmente, las dosis de fármacos antitiroideos son inferiores en el embarazo y los niveles maternos de T4 libre se mantienen entre altos-normales y ligeramente elevados.[34] Durante el periodo de lactancia se pueden usar dosis de bajas a moderadas de fármacos antitiroideos (p. ej., tiamazol <20 mg/día).[34]

Las complicaciones graves incluyen agranulocitosis (0.1% a 0.3% de los pacientes), toxicidad hepática o vasculitis.[3][33]

Se han asociado tanto el tiamazol como el propiltiouracilo con defectos congénitos cuando se usan durante el primer trimestre de embarazo, aunque los defectos asociados con el uso de tiamazol tienden a ser más graves.

No obstante, el propiltiouracilo se administra con mayor frecuencia que el tiamazol y su uso puede, en casos raros, provocar insuficiencia hepática fulminante. Por lo tanto, el tiamazol es el fármaco antitiroideo preferido siempre y cuando no se trate de una paciente en su primer trimestre de embarazo; cuando se precisenafármacos antitiroideos durante el primer trimestre, se recomienda propiltiouracilo.

Opciones primarias

propiltiouracilo: 50-300 mg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas; consulte a un especialista para obtener más información

O

tiamazol: 5-30 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2-3 tomas fraccionadas; consulte a un especialista para obtener más información

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Opción de segunda línea para mujeres embarazadas.[34] Durante el embarazo, la cirugía está indicada en caso de hipertiroidismo no controlado debido a una reacción adversa o a la no adherencia al tratamiento con fármacos antitiroideos y es preferible realizarla en el segundo trimestre.

Se recomienda que la operación la realice un cirujano experto con alto volumen de intervenciones. Si el cirujano es experto, los riesgos de complicaciones, incluidos el daño en el nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo, deberán ser <2%.[39] La hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo puede ser transitoria o permanente.

La reducción de la función tiroidea es inmediata, aunque el hipertiroidismo recurrente es posible y el hipotiroidismo posterior probable.

Considerar – betabloqueantes a la espera de los efectos del tratamiento definitivo

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betabloqueantes a la espera de los efectos del tratamiento definitivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se utilizan para tratar síntomas como palpitaciones, ansiedad o temblor tras interconsultar con un especialista.[3][38]

La dosis se deberá aumentar gradualmente hasta que los síntomas y el pulso se controlen y, una vez alcanzado el estado eutiroideo, se deberá disminuir también gradualmente.[3][40]

Son útiles antes de la cirugía o durante el periodo de espera hasta que los fármacos antitiroideos hacen efecto.[3]

Se deberán utilizar con precaución en personas con cardiopatía.

El labetalol está considerado el betabloqueante más seguro durante el embarazo. Se puede utilizar propranolol para el control a corto plazo de los síntomas hipertiroideos en mujeres embarazadas, pero su uso está asociado a bradicardia y retraso del crecimiento fetales.

Opciones primarias

labetalol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

propranolol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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