Abordaje
Generalmente, el hipertiroidismo del bocio multinodular (BMN) tóxico no remite espontáneamente y, por lo tanto, con frecuencia es necesario un tratamiento definitivo, por ejemplo, con yodo radioactivo (I-131). Un objetivo secundario del tratamiento puede ser disminuir el tamaño del bocio, sobre todo, en relación con bocios de gran tamaño, que son frecuentes en muchas regiones del mundo.
Valores y preferencias de los pacientes
Son parte importante en cualquier toma de decisiones terapéuticas sobre tratamientos definitivos. Los pacientes que eligen el tratamiento con I-131 seguramente prefieren evitar los aspectos relacionados con la cirugía, como la anestesia o la hospitalización, y sus posibles complicaciones, y esperan mantenerse eutiroideos. A su vez, los pacientes que eligen la cirugía prefieren evitar la radioactividad, desean un control muy rápido del hipertiroidismo o les preocupan menos los riesgos de la cirugía o la probabilidad de hipotiroidismo permanente inmediato.[14] Los problemas particulares como el riesgo cardiovascular también desempeñan un papel importante a la hora de elegir el tratamiento.
Tratamiento sintomático
Generalmente, se recomienda el uso de betabloqueantes para adultos de edad avanzada con síntomas o personas jóvenes con frecuencia cardíaca >90 ppm.[14]
En ausencia de contraindicaciones, se pueden utilizar betabloqueantes si son necesarios para el alivio sintomático, en espera de los resultados del tratamiento definitivo. Sin embargo, los BMN tóxicos causan síntomas más leves que la enfermedad de Graves. Los betabloqueantes pueden ser adecuados para pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida. Los pacientes de edad avanzada pueden tener contraindicaciones para los betabloqueantes, como bradicardia o bloqueo cardíaco. Si los betabloqueantes están contraindicados, los antagonistas del calcio pueden ser útiles.
Yodo radioactivo (I-131)
El tratamiento con I-131 es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes que no son mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.[3] Se recomienda la derivación a un especialista en medicina nuclear. El efecto total del tratamiento se consigue después de varias semanas o meses. El hipertiroidismo persistente puede requerir una segunda dosis.
Generalmente, el BMN tóxico requiere dosis más altas de I-131 que la enfermedad de Graves, debido a la radiorresistencia.[1] La captación también es generalmente inferior a la de los pacientes con enfermedad de Graves.
El tratamiento del BMN tóxico con I-131 se asocia a una reducción del bocio del 40% aproximadamente a los 2 años desde la última dosis.[32]
Fármacos antitiroideos
Los fármacos antitiroideos son el tratamiento de elección durante el embarazo.[33] También se deberán considerar para pacientes que no son candidatos al tratamiento definitivo o que lo rechazan. Generalmente, se requiere tratamiento indefinido.
Los fármacos antitiroideos también se pueden utilizar para restablecer el eutiroidismo antes del tratamiento definitivo. Se puede utilizar un ciclo de fármacos antitiroideos para normalizar la función tiroidea antes del tratamiento con I-131 en pacientes con síntomas graves, edad avanzada o comorbilidades como cardiopatía. Los fármacos antitiroideos también se pueden retirar para producir más captación de rebote antes del I-131. En tal caso, se deberán retirar de 3 a 5 días antes del tratamiento con I-131 y reiniciar de 3 a 5 días después del tratamiento. Un ciclo de fármacos antitiroideos también se utiliza antes de la cirugía para lograr el estado de eutiroidismo.
Tanto el tiamazol como el propiltiouracilo se han asociado con defectos congénitos cuando se usan durante el primer trimestre de embarazo, aunque los defectos asociados con el uso de tiamazol tienden a ser más graves. No obstante, el propiltiouracilo se administra con mayor frecuencia que el tiamazol y su uso puede, en casos raros, provocar insuficiencia hepática fulminante. Por lo tanto, el tiamazol es el fármaco antitiroideo preferido siempre y cuando no se trate de una paciente en su primer trimestre de embarazo; cuando se precisan fármacos antitiroideos durante el primer trimestre, se recomienda propiltiouracilo.
El manejo de las mujeres embarazadas lo deberá realizar un equipo multidisciplinario. Se debe evitar el hipotiroidismo materno y fetal para evitar daños en el desarrollo neurológico del feto, el riesgo de aborto espontáneo o el parto pretérmino.[34] Generalmente, las dosis de fármacos antitiroideos son inferiores en el embarazo y los niveles maternos de T4 libre se mantienen entre altos-normales y ligeramente elevados.[34] Durante el periodo de lactancia se pueden usar dosis de bajas a moderadas de fármacos antitiroideos.[34]
Cirugía
La cirugía está indicada para pacientes con bocios de gran tamaño que producen síntomas obstructivos como atragantamiento o disnea, o para pacientes que son resistentes al tratamiento con yodo radioactivo o lo rechazan o que prefieren la cirugía.[1][35] La cirugía también puede estar indicada sobre la base de los hallazgos de la aspiración con aguja fina cuando se produce un nódulo frío sospechoso en un BMN tóxico.[27][28]
En el embarazo, la cirugía está indicada ocasionalmente para el hipertiroidismo no controlado debido a una reacción adversa o a la falta de cumplimiento del tratamiento con fármacos antitiroideos y se realiza preferentemente en el segundo trimestre.
Para reducir el riesgo de complicaciones, es preferible que la operación la realice un cirujano experto con alto volumen de intervenciones.
Hipertiroidismo subclínico
Se debe individualizar el tratamiento del hipertiroidismo subclínico (supresión aislada de la hormona estimulante de la tiroides[TSH] con niveles normales de hormonas tiroideas libres). El tratamiento es tema de controversia debido a la falta de ensayos aleatorizados controlados prospectivos relacionados con los beneficios, a pesar del mayor riesgo de complicaciones, como disminución de masa ósea o arritmia, derivados de la inhibición prolongada de TSH.[36][37] Es necesario que un endocrinólogo considere detenidamente los posibles riesgos y beneficios del tratamiento para los pacientes.[36]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad