Abordaje
El diagnóstico se realiza evaluando los signos y síntomas, la evidencia bioquímica de hipertiroidismo y la gammagrafía con captación y aspecto típicos.
Anamnesis y exploración física
Se deberá investigar si hay antecedentes de residencia en alguna región con deficiencia de yodo. El inicio de los síntomas del bocio multinodular (BMN) tóxico es más gradual y los síntomas son menos intensos que los de la enfermedad de Graves.[12] En pacientes más jóvenes es más probable que se den los síntomas típicos de hipertiroidismo, como hiperfagia, pérdida de peso, sudoración, intolerancia al calor, nerviosismo, palpitaciones, oligomenorrea o aumento del ritmo intestinal.
Los pacientes de edad avanzada pueden presentar hipertiroidismo enmascarado con cambios en el estado de ánimo, pérdida de peso o fibrilación auricular solamente.[5] El sistema de conducción es más lento en personas de edad avanzada que en personas jóvenes; por ello, la taquicardia es menos frecuente y la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular puede no ser rápida.
Generalmente hay bocio, pero puede ser pequeño y no palpable, particularmente en pacientes de edad avanzada. Algunos pacientes presentan síntomas de compresión del cuello como disfagia, disnea o sensación de atragantamiento, pero se deben descartar otras causas.[1] En casos graves de síndrome del opérculo torácico, puede estar presente el signo de Pemberton (la extensión de los brazos por encima de la cabeza produce distensión venosa yugular y plétora facial).[23][24]
Cuando el hipertiroidismo es manifiesto, los hallazgos físicos pueden incluir piel húmeda y caliente, mirada fija, retracción palpebral, temblor o debilidad muscular proximal. Los estigmas de la enfermedad de Graves, incluidos exoftalmos y mixedema pretibial, no están presentes.[3]
Pruebas
La prueba de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es la prueba de cribado inicial. Si hay inhibición de TSH, se deberán medir los niveles de hormonas tiroideas (tiroxina [T4]/triyodotironina [T3]). Las pruebas de elección son: T4 libre y T3 total más un análisis de fijación. Generalmente, el nivel de T4 libre es elevado. Algunos pacientes pueden presentar hipertiroidismo subclínico con inhibición de TSH y niveles normales de hormonas tiroideas. En la toxicosis por T3, los niveles de T3 son elevados y los de T4, generalmente, normales-altos.
En ausencia de los estigmas de la enfermedad de Graves o resultado positivo para anticuerpos contra receptores de TSH, están indicadas la gammagrafía tiroidea y la prueba de captación tiroidea cuando se confirma el hipertiroidismo bioquímico. En el BMN tóxico, esto presenta como múltiples zonas calientes y frías que consisten en áreas de autonomía y supresión. El isótopo preferido es I-123.[25] La gammagrafía con Tc-99 pertecnetato es un estudio por imágenes alternativo de la glándula tiroides, pero existe el riesgo de falsos positivos en las imágenes y no se puede medir la captación.[1] La captación de I-123 es generalmente inferior que en la enfermedad de Graves y, a menudo, se encuentra en el rango normal.
La ecografía de tiroides no es útil para el diagnóstico, pero se puede utilizar para definir mejor cualquier nódulo frío hallado en la exploración. Los nódulos fríos de más de 1 cm de diámetro con características ecográficas sospechosas (como una forma más alta que ancha, márgenes irregulares, microcalcificaciones o hipoecogenicidad marcada) deben considerarse para una evaluación adicional con biopsia con aguja fina.[1][26][27][28]
El hemograma completo puede mostrar anemia inespecífica o leucocitosis. El recuento inicial de leucocitos es útil antes de iniciar el tratamiento con fármacos antitiroideos. La neutropenia leve no debe considerarse una contraindicación para el uso de la terapia farmacológica con antitiroideos y el hipertiroidismo suele normalizar el recuento de neutrófilos.[29] Los niveles de urea y electrolitos pueden revelar pruebas de función hepática (PFH) o calcio elevados. La fosfatasa alcalina elevada generalmente es de origen óseo, debido a un recambio óseo elevado. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo presentarán las transaminasas elevadas antes de iniciar el tratamiento y los niveles suelen mejorar con la terapia farmacológica antitiroidea.[30] Los anticuerpos antitiroperoxidasa son inespecíficos, pero un resultado positivo puede apoyar un diagnóstico de enfermedad de Graves. Los anticuerpos frente al receptor de la TSH pueden ser útiles para distinguir el BMN tóxico de la enfermedad de Graves; las pruebas de detección de anticuerpos frente al receptor de la TSH de tercera generación son muy sensibles y específicas para la enfermedad de Graves.
Puede ser necesario un electrocardiograma (ECG) si hay sospecha de arritmia. En ocasiones, está indicada una exploración por tomografía computarizada (TC) sin contraste del cuello para evaluar un bocio de gran tamaño con síntomas compresivos, o como parte de una evaluación preoperatoria antes de una tiroidectomía.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gammagrafía tiroidea que muestra captación jaspeada en bocio multinodular tóxicoCortesía de la Dra. Elizabeth Pearce; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax que muestra un marcado agrandamiento de la glándula tiroides con un extenso componente intratorácico que provoca la compresión de la tráqueaDias T et al. Acute airway obstruction due to benign multinodular goitre. BMJ Case Reports. 2019;12:e228095; usado con autorización [Citation ends].
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