Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

todos los pacientes

Primera línea – fluidoterapia intravenosa

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Primera línea – 

fluidoterapia intravenosa

Se debe tratar a todos los pacientes con hidratación intravenosa durante las primeras 24 horas y monitorizados estrechamente para detectar pérdidas tempranas de fluidos, shock hipovolémico y síntomas sugestivos de disfunción orgánica en las primeras 48-72 horas desde su presentación.[8]

El tratamiento inicial de la pancreatitis aguda requiere una hidratación intravenosa temprana.[1][5][70][74][75][76][77]​​[78]​​​ Los médicos deben centrarse en un ritmo constante de reanimación inicial (no más de 1.5 ml por kg de peso corporal y hora) y administrar un bolo de 10 ml por kg solo si hay signos de hipovolemia.[71] Los pacientes con pancreatitis aguda pueden desarrollar hipovolemia rápidamente después del ingreso y requerir bolos de líquidos y/o aumentos en la tasa de hidratación.[8]​ Un cristaloide equilibrado (como el lactato de Ringer [solución de Hartmann] o Plasma-Lyte®) puede tener beneficios en comparación con la solución salina normal.[8][47][80]​​​ Anteriormente, se recomendaba una rehidratación precoz agresiva para todos los pacientes con pancreatitis aguda, pero la evidencia apoya un enfoque moderado con mucha atención a las constantes vitales, especialmente la frecuencia cardíaca, con evaluación de urea y hematocrito a intervalos frecuentes (en las 6 horas posteriores a la presentación y durante las siguientes 24-48 horas).[8][70][72]​​

Se recomienda una monitorización estrecha para determinados grupos de pacientes, como las personas mayores y aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca y/o renal, que corren un mayor riesgo de hidratación intravenosa excesiva.[8]

No se debe clasificar a ningún paciente como con enfermedad leve hasta al menos 48 horas después del inicio de los síntomas, ya que algunos pacientes que pasan a desarrollar una enfermedad grave se presentan sin signos de fallo orgánico o complicaciones locales.[8]

Es fundamental reconocer la importancia de la disfunción orgánica para determinar la gravedad de la enfermedad.[8] En presencia de una disfunción orgánica asociada al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), puede ser necesaria una monitorización adicional y un soporte orgánico (p. ej., oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para la insuficiencia respiratoria). Puede haber signos de disfunción cardiovascular, respiratoria o renal. Se debe ingresar a los pacientes con fallo orgánico y/o SRIS persistente en una unidad de cuidados intensivos siempre que sea posible.[8][28]

La definición de SRIS se cumple con la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: pulso >90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria >20 por minuto o presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) <32 mmHg; temperatura >38°C o <36ºC; recuento de leucocitos>12,000 o <4000 células/mm³, o >10% de neutrófilos inmaduros (bandas).[49]

La presencia de un fallo mono o multiorgánico persistente (>48 horas) define la pancreatitis aguda como grave según los criterios revisados de Atlanta.[8][28] En la práctica clínica diaria, se pueden utilizar los siguientes parámetros (de los Criterios de Atlanta originales) para establecer la disfunción orgánica: shock: presión arterial sistólica <90 mmHg; insuficiencia pulmonar: presión parcial de oxígeno (PaO₂) ≤60%; insuficiencia renal: creatinina >176.8 micromol/L (>2 mg/dL); sangrado gastrointestinal: >500 mL de pérdida de sangre en 24 horas.[8]

más – analgesia

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analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El control del dolor con opiáceos puede reducir la necesidad de analgesia multimodal.[89] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C]

Se pueden usar fentanilo o morfina, ya sea para los episodios de dolor irruptivo o como analgesia controlada por el paciente. En los casos leves, se puede utilizar la escala de dolor estándar de la Organización Mundial de la Salud para orientar la selección, el seguimiento y el ajuste de la analgesia.

El ketorolaco, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), se puede usar en pacientes con función renal intacta. No se debe usar en pacientes mayores debido al riesgo de efectos gastrointestinales adversos.[90]

Opciones primarias

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por vía intravenosa/intramuscular/subcutánea cada 2-6 horas cuando sea necesario

O

fentanilo: 50-100 microgramos por vía intravenosa/intramuscular cada 1-2 horas cuando sea necesario

O

ketorolac: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – soporte nutricional

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más – 

soporte nutricional

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La nutrición oral se debe reanudar tan pronto como el dolor y las náuseas/vómitos comiencen a disminuir. Tanto el American College of Gastroenterology como la American Gastroenterological Association recomiendan la alimentación oral en un plazo de 24 horas, si se tolera, en pacientes con pancreatitis aguda.[8][84]

La nutrición por sonda enteral debe utilizarse para los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral; debe evitarse la nutrición parenteral.[95] Se prefiere la infusión enteral continua a la administración cíclica o en bolo.[8] Pueden utilizarse fórmulas de triglicéridos de cadena media basadas en péptidos si no se toleran las fórmulas estándar.[95]

Se recomienda la alimentación por sonda nasogástrica con preferencia a la vía nasoyeyunal para la mayoría de los pacientes.[8][95][101]​​ Los pacientes con mayor riesgo de aspiración deben colocarse en una posición más vertical y tomar precauciones contra la aspiración.[8] La colocación de la sonda nasoyeyunal requiere radiología intervencionista o endoscopia y, por lo tanto, tiene implicaciones de recursos.[8]

No se ha demostrado que una fórmula de nutrición enteral sea mejor que otra en pacientes con pancreatitis aguda.[102]

Considerar – antiemético

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antiemético

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las náuseas y/o los vómitos son un síntoma de presentación en el 70% al 80% de los pacientes. El ondansetrón es el antiemético usado más frecuentemente.

Opciones primarias

ondansetrón: 8 mg por vía intravenosa cada 8 horas cuando sea necesario

Considerar – antibióticos intravenosos empíricos (si se confirma la infección o se sospecha fuertemente de ella)

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antibióticos intravenosos empíricos (si se confirma la infección o se sospecha fuertemente de ella)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Cuando se sospecha una infección, deben administrarse antibióticos mientras se estudia el origen de la misma.

La fiebre, la taquicardia, la taquipnea y la leucocitosis se asocian al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede producirse al principio del curso de la pancreatitis aguda. Este cuadro clínico puede ser indistinguible de la sepsis.

Otras complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda son la colangitis, las infecciones del tracto urinario, los pseudoquistes infectados, las acumulaciones de líquido y la necrosis pancreática infectada.

Si los hemocultivos y otros cultivos resultan negativos y no se identifica ninguna fuente de infección, debe suspenderse el tratamiento con antibióticos.

El American College of Gastroenterology y la American Gastroenterology Association desaconsejan el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (o con predicción de pancreatitis aguda grave).[8][84]

Elija un antibiótico que tenga buena penetración pancreática, como un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina), una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina) o metronidazol.[8][28] Imipenem/cilastatina suele ser la opción de primera línea porque tiene una adecuada penetración pancreática. Consulte las orientaciones locales sobre la administración de antibióticos.

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[105] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento y falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.​

Opciones primarias

imipenem/cilastatina: 500-1000 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Más

Opciones secundarias

ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas

O

metronidazol: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, máximo 4000 mg/día

más – colecistectomía

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con cálculos biliares; sin colangitis
más – 

colecistectomía

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con pancreatitis biliar leve deben someterse a una colecistectomía durante el ingreso inicial, una vez resueltos los síntomas agudos. La colecistectomía suele retrasarse en el caso de los pacientes con enfermedad grave; estos pacientes requieren una compleja toma de decisiones entre el cirujano y el gastroenterólogo.[8][47]

más – colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

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todos los pacientes
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con cálculos biliares; con colangitis concurrente
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colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares y colangitis concurrente se benefician de una CPRE temprana. El beneficio se observa en los pacientes con sepsis complicada por fallo orgánico que se someten al procedimiento en las primeras 24 horas desde el ingreso.[8][47][87][88] Aunque los cálculos biliares en el conducto biliar común son una causa común de pancreatitis aguda, la mayoría de los cálculos biliares pasan fácilmente al duodeno y se pierden en las heces. La coledocolitiasis persistente puede dar lugar a una obstrucción persistente del conducto pancreático y/o del árbol biliar, lo que provoca necrosis y/o colangitis La eliminación de los cálculos biliares que obstruyen el árbol biliar en pacientes con pancreatitis aguda debería reducir la probabilidad de complicaciones.

La CPRE no está indicada para la pancreatitis biliar leve o grave sin colangitis.[63][84] Los riesgos del procedimiento superan cualquier beneficio potencial en este grupo de población de pacientes.

En curso

deterioro o falta de mejora

Primera línea – tratamiento de apoyo continuo

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En curso
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deterioro o falta de mejora
Primera línea – 

tratamiento de apoyo continuo

Pueden ser necesarios cuidados de soporte continuos con líquidos intravenosos, analgesia y, en algunos casos, un antiemético durante un período prolongado. Se debe ingresar a los pacientes con fallo orgánico y/o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en una unidad de cuidados intensivos siempre que sea posible.[8][28]

Las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology recomiendan la realización de una tomografía computarizada (TC) o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM) después de 48 horas en los pacientes que no mejoran o cuyos síntomas empeoran, para evaluar si hay necrosis.[8] Otras guías de práctica clínica recomiendan un retraso de 72 a 96 horas tras el inicio de los síntomas antes de realizar una TC o una RM con contraste.[28][47]

más – soporte nutricional continuo.

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En curso
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deterioro o falta de mejora
más – 

soporte nutricional continuo.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, debe utilizarse la nutrición enteral por sonda; debe evitarse la nutrición parenteral.[95]

Se prefiere la infusión enteral continua a la administración cíclica o en bolo.[8] Pueden utilizarse fórmulas de triglicéridos de cadena media basadas en péptidos si no se toleran las fórmulas estándar.[95]

Se recomienda la alimentación por sonda nasogástrica con preferencia a la vía nasoyeyunal para la mayoría de los pacientes.[8][95][101]​

más – antibióticos intravenosos

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con necrosis pancreática infectada
más – 

antibióticos intravenosos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con necrosis infecciosa confirmada o altamente sospechosa deben recibir antibióticos intravenosos.[47] Los pacientes que están clínicamente estables deben continuar el tratamiento con antibióticos durante 30 días antes de considerar una nueva intervención.[8]

Elija un antibiótico que tenga buena penetración pancreática, como un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina), una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina) o metronidazol.[8][28] Consulte las orientaciones locales sobre la administración de antibióticos.

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[105] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento y falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

Opciones primarias

imipenem/cilastatina: 500-1000 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Más

Opciones secundarias

ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas

O

metronidazol: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, máximo 4000 mg/día

Considerar – drenaje por catéter (endoscópico o radiológico)

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con necrosis pancreática infectada
Considerar – 

drenaje por catéter (endoscópico o radiológico)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Una vez que la reacción inflamatoria se ha organizado mejor (es decir, se ha tabicado por completo), se puede tomar una decisión sobre el método de drenaje preferido. Esto puede incluir enfoques endoscópicos o radiológicos.

Considerar – necrosectomía/desbridamiento

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con necrosis pancreática infectada
Considerar – 

necrosectomía/desbridamiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si no hay una respuesta rápida a los antibióticos o si la situación clínica se deteriora, debe realizarse una necrosectomía/desbridamiento.[8]

Considerar – drenaje con catéter o necrosectomía/desbridamiento

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con necrosis pancreática estéril
Considerar – 

drenaje con catéter o necrosectomía/desbridamiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No se recomiendan los antibióticos profilácticos para prevenir la infección en los pacientes con necrosis estéril (incluso en aquellos a los que se les predice una enfermedad grave).[8]

Después de aproximadamente 4 semanas, se desarrolla una pared fibrosa alrededor de la zona necrótica, lo que facilita su eliminación mediante drenaje o necrosectomía/desbridamiento.[47]

más – drenaje (endoscópico, radiológico o quirúrgico)

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con pseudoquiste sintomático no infectado
más – 

drenaje (endoscópico, radiológico o quirúrgico)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pseudoquistes no aparecen hasta 2-4 semanas después del inicio de un episodio de pancreatitis aguda.

Independientemente del tamaño, los pseudoquistes no infectados pueden tratarse de forma conservadora, sin intervención.[111] Sin embargo, si los pseudoquistes se vuelven sintomáticos (p. ej., dolor, saciedad temprana y pérdida de peso), se recomienda el drenaje para aliviar los síntomas.[8][18]

más – drenaje (endoscópico, radiológico o quirúrgico) y antibióticos intravenosos

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En curso
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deterioro o falta de mejora
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con pseudoquiste infectado (absceso)
más – 

drenaje (endoscópico, radiológico o quirúrgico) y antibióticos intravenosos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pseudoquistes no aparecen hasta 2-4 semanas después del inicio de un episodio de pancreatitis aguda.

Si un pseudoquiste se infecta, se describe mejor como un absceso, que requiere antibióticos y drenaje.

Elija un antibiótico que tenga buena penetración pancreática, como un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina), una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina) o metronidazol.[8][28] Imipenem/cilastatina suele ser la opción de primera línea porque tiene una adecuada penetración pancreática. Consulte las orientaciones locales sobre la administración de antibióticos.

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[105] Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento y falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

Opciones primarias

imipenem/cilastatina: 500-1000 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Más

Opciones secundarias

ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas

O

metronidazol: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, máximo 4000 mg/día

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