Aspergilosis
- Descripción general
- Teoría
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- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
sospecha de aspergilosis invasiva
tratamiento antimicótico empírico
En los pacientes de alto riesgo, el tratamiento empírico puede utilizarse cuando se sospecha el diagnóstico de aspergilosis invasiva: por ejemplo, en pacientes neutropénicos con fiebre que no responde a los antibióticos de amplio espectro sin un foco evidente de infección. La fiebre puede ser de origen no fúngico. No obstante, debido a que es difícil confirmar el diagnóstico, se utilizan frecuentemente fármacos antimicóticos. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B liposomal o la equinocandina se utilizan en estos casos.[96]Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):225-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11807146?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) también recomiendan el voriconazol.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
O
anfotericina B en complejo lipídico: 5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
O
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa el día 1, seguido de 50 mg una vez al día
O
voriconazol: 6 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas el día 1, seguido de 4 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas
aspergilosis invasiva confirmada
tratamiento antimicótico
El voriconazol o isavuconazol son los fármacos de elección en el tratamiento de aspergilosis invasiva confirmada/probable (IA). Aunque las eficacias del isavuconazol y el voriconazol son similares, el primero parece tener un mejor perfil de seguridad.[16]Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018 May;24 Suppl 1:e1-e38. https://www.doi.org/10.1016/j.cmi.2018.01.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29544767?tool=bestpractice.com
El isavuconazol, un fármaco antimicótico de amplio espectro con actividad frente tanto a Aspergillus y a Mucor, está indicado para el tratamiento de adultos con aspergilosis invasiva.[119]Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al. Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): a phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Feb 20;387(10020):760-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26684607?tool=bestpractice.com
Los pacientes de alto riesgo con exploración por tomografía computarizada (TC) sugerente y/o biomarcadores positivos (p. ej., galactomanano en suero) son también candidatos a tratamiento preventivo. Los procedimientos invasivos puede que no rindan resultados positivos o sean difíciles de realizar, por lo que se pueden aplicar dichos tratamientos con base a un diagnóstico presuntivo.[113]Maertens J, Theunissen K, Verhoef G, et al. Galactomannan and computed tomography-based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis. 2005 Nov 1;41(9):1242-50. https://academic.oup.com/cid/article/41/9/1242/277461 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16206097?tool=bestpractice.com
El cambio de la administración por vía intravenosa a oral puede hacerse a los pocos días.
Puede notarse una mejoría clínica dentro de los 5 a 7 días de tratamiento; la afección puede empeorar radiológicamente antes de la mejoría.
Las alternativas a estos fármacos son el posaconazol o una formulación lipídica de anfotericina B, ya sea el complejo lipídico de anfotericina B o la anfotericina B liposomal.[104]Chandrasekar PH, Ito JI. Amphotericin B lipid complex in the management of invasive aspergillosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis. 2005 May 1;40 Suppl 6:S392-400. https://academic.oup.com/cid/article/40/Supplement_6/S392/273030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809925?tool=bestpractice.com [105]Walsh TJ, Hiemenz JW, Seibel NL, et al. Amphotericin B lipid complex for invasive fungal infections: analysis of safety and efficacy in 556 cases. Clin Infect Dis. 1998 Jun;26(6):1383-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9636868?tool=bestpractice.com [106]Cornely OA, Maertens J, Bresnik M, et al.; AmBiLoad Trial Study Group. Liposomal amphotericin B as initial therapy for invasive mold infection: a randomized trial comparing a high-load regimen with standard dosing (AmBiLoad trial). Clin Infect Dis. 2007 May 15;44(10):1289-97. https://academic.oup.com/cid/article/44/10/1289/355162 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443465?tool=bestpractice.com El posaconazol demostró no inferioridad al voriconazol en el tratamiento de la aspergilosis invasiva en un ensayo aleatorizado controlado; el posaconazol también se asoció con menos eventos adversos relacionados con el tratamiento.[107]Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al. Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: a phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2021 Feb 6;397(10273):499-509. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33549194?tool=bestpractice.com En las zonas de resistencia conocida y creciente a los azoles, una formulación lipídica de anfotericina B debe considerarse un fármaco de primera línea hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de resistencia.[16]Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018 May;24 Suppl 1:e1-e38. https://www.doi.org/10.1016/j.cmi.2018.01.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29544767?tool=bestpractice.com
El tratamiento con equinocandinas (p. ej., caspofungina y micafungina) se puede utilizar como monoterapia o en combinación con una formulación lipídica de anfotericina B o voriconazol.[120]Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Jan 20;162(2):81-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25599346?tool=bestpractice.com Se puede intentar la terapia combinada en pacientes en estado crítico.
La duración del tratamiento se decide en función de la mejoría clínica/radiológica y la restauración del estado inmunitario. La duración óptima no es clara. En general, el tratamiento puede proporcionarse durante 6 a 12 semanas.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
voriconazol: 6 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas el día 1, seguido de 4 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas, puede cambiarse a tratamiento por vía oral tras mejoría clínica; 200 mg por vía oral dos veces al día
O
isavuconazol: 200 mg por vía intravenosa/oral cada 8 horas en un total de 6 dosis como dosis de carga, seguido de 200 mg por vía intravenosa/oral una vez al día (comenzando a las 12-24 horas tras la última dosis de carga)
O
posaconazol: 300 mg por vía intravenosa cada 12 horas el día 1, seguidos de 300 mg cada 24 horas, pueden cambiar a terapia oral cuando haya mejoría clínica; 300 mg por vía oral (liberación retardada) dos veces al día el día 1, seguido de 300 mg una vez al día
O
anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
Opciones secundarias
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa el día 1, seguido de 50 mg una vez al día
O
micafungina: 100-150 mg por vía intravenosa una vez al día
Opciones terciarias
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa el día 1, seguido de 50 mg una vez al día
o
micafungina: 100-150 mg por vía intravenosa una vez al día
--Y--
voriconazol: 6 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas el día 1, seguido de 4 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas, puede cambiarse a tratamiento por vía oral tras mejoría clínica; 200 mg por vía oral dos veces al día
o
anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
o
anfotericina B en complejo lipídico: 5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
reversión de la inmunodeficiencia subyacente
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El uso de factores estimulantes de colonias puede reducir la duración de la neutropenia. La interrupción o la reducción de la dosis de corticosteroides puede ayudar a restablecer la función inmune. No obstante, en muchas situaciones es posible que no se pueda corregir la deficiencia inmunológica subyacente (p. ej., en presencia de la enfermedad de injerto contra huésped grave). En tales casos, el pronóstico es generalmente malo. El diagnóstico precoz, seguido por un comienzo temprano del tratamiento con fármacos antimicóticos, mejora el desenlace.[98]von Eiff M, Roos N, Schulten R, et al. Pulmonary aspergillosis: early diagnosis improves survival. Respiration. 1995;62(6):341-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8552866?tool=bestpractice.com
resección quirúrgica del foco infeccioso
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La intervención quirúrgica puede indicarse en casos de lesiones de aspergilosis invasiva contiguas a los grandes vasos o el pericardio, hemoptisis grave de una sola cavidad o invasión de la pared torácica. Una única lesión pulmonar previa a quimioterapia intensiva o a un trasplante de células madre es otra indicación relativa para la resección quirúrgica.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com [114]Caillot D, Mannone L, Cuisenier B, et al. Role of early diagnosis and aggressive surgery in the management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients. Clin Microbiol Infect. 2001;7 Suppl 2:54-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11525219?tool=bestpractice.com
aspergiloma con hemoptisis potencialmente mortal
estabilización con fluidos intravenosos y transfusión de sangre + resección quirúrgica
Se necesita estabilizar a los pacientes con hemoptisis grave mediante fluidoterapia o transfusión sanguínea.
Existe insuficiente evidencia de que el aspergiloma responde a los fármacos antimicóticos.
En pacientes sintomáticos con hemoptisis grave, la embolización de la arteria bronquial puede ser útil como medida para ganar tiempo. No obstante, la presencia masiva de vasos sanguíneos colaterales hace que el procedimiento no sea óptimo.[116]Uflacker R, Kaemmerer A, Picon PD, et al. Bronchial artery embolization in the management of hemoptysis: technical aspects and long-term results. Radiology. 1985 Dec;157(3):637-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4059552?tool=bestpractice.com
Puede que la resección quirúrgica sea necesaria en la hemoptisis potencialmente mortal, aunque la morbilidad/mortalidad postoperatoria continúa siendo una preocupación importante. Las complicaciones importantes incluyen sangrado, fístula broncopulmonar, empiema e insuficiencia respiratoria.[117]Chen JC, Chang YL, Luh SP, et al. Surgical treatment for pulmonary aspergilloma: a 28 year experience. Thorax. 1997 Sep;52(9):810-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9371213?tool=bestpractice.com [118]Regnard JF, Icard P, Nicolosi M, et al. Aspergilloma: a series of 89 surgical cases. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):898-903. http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(99)01334-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10750780?tool=bestpractice.com
El tratamiento antimicótico peri y postoperatorio no es necesario de forma rutinaria, pero las guías de práctica clínica sugieren que si existe un riesgo moderado de derrame quirúrgico del aspergiloma, se puede utilizar el tratamiento antimicótico con un azol o una equinocandina para prevenir el empiema por Aspergillus.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com
aspergilosis pulmonar crónica
monitorización
Los pacientes con aspergiloma simple y estable que tienen síntomas mínimos o ningún síntoma no requieren tratamiento.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com [115]Maghrabi F, Denning DW. The management of chronic pulmonary aspergillosis: the UK National Aspergillosis Centre approach. Curr Fungal Infect Rep. 2017;11(4):242-51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213345?tool=bestpractice.com Es adecuado el control periódico con radiografía de tórax.
tratamiento antimicótico y monitoreo
Los pacientes con aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA) se tratan con tratamiento antimicótico para detener el avance, mejorar los síntomas y minimizar la hemoptisis.[115]Maghrabi F, Denning DW. The management of chronic pulmonary aspergillosis: the UK National Aspergillosis Centre approach. Curr Fungal Infect Rep. 2017;11(4):242-51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213345?tool=bestpractice.com
El itraconazol oral y el voriconazol oral son las opciones preferidas.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com [115]Maghrabi F, Denning DW. The management of chronic pulmonary aspergillosis: the UK National Aspergillosis Centre approach. Curr Fungal Infect Rep. 2017;11(4):242-51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213345?tool=bestpractice.com El posaconazol por vía oral también puede considerarse como una opción alternativa si no se pueden utilizar las opciones preferidas.
El tratamiento es de un mínimo de 6 meses y puede extenderse en algunos pacientes. El tratamiento requiere un seguimiento terapéutico de los fármacos y la vigilancia de los efectos secundarios o la toxicidad relacionados con los fármacos.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com [3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com Los pacientes deben ser atendidos por médicos con experiencia en tratamiento antimicótico.
Se puede considerar el tratamiento antimicótico intravenoso en pacientes con enfermedad progresiva o que son intolerantes a los azoles o presentan resistencia. También se puede considerar un ciclo inicial de tratamiento antimicótico intravenoso para algunos pacientes gravemente enfermos.[2]Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4967602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27365388?tool=bestpractice.com [3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com Las opciones incluyen anfotericina B desoxicolato, anfotericina B liposomal o equinocandina (por ejemplo, micafungina, caspofungina).
La aspergilosis pulmonar fibrosante crónica (CFPA, por sus siglas en inglés) generalmente es el resultado de una CCPA no tratada, aunque puede representar el fracaso del tratamiento y el avance de la enfermedad. El tratamiento antimicótico es el mismo que para la CCPA, y puede usar indefinidamente.[3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com [4]Kosmidis C, Denning DW. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax. 2015 Mar;70(3):270-7. https://thorax.bmj.com/content/70/3/270.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25354514?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
voriconazol: 200-300 mg por vía oral dos veces al día
O
itraconazol: 200 mg por vía oral dos veces al día
Opciones secundarias
posaconazol: 300 mg por vía oral (liberación retardada) dos veces al día durante 2 dosis, seguido de 300 mg una vez al día
Opciones terciarias
anfotericina B desoxicolato: 1 a 1.5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
O
anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
O
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa el día 1, seguido de 50 mg una vez al día
O
micafungina: 100-150 mg por vía intravenosa una vez al día
tratamiento antimicótico
La aspergilosis invasiva subaguda debe tratarse de la misma manera que la aspergilosis invasiva aguda (véase aspergilosis invasiva confirmada).[3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com
monitoreo y consideración del tratamiento antimicótico
Los nódulos de Aspergillus se diagnostican después de una biopsia por escisión, generalmente después de la sospecha de neoplasia maligna. Es posible que los nódulos individuales que se extirpan por completo no necesiten tratamiento antimicótico, a menos que el paciente esté inmunocomprometido.[3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com [4]Kosmidis C, Denning DW. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax. 2015 Mar;70(3):270-7. https://thorax.bmj.com/content/70/3/270.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25354514?tool=bestpractice.com Los nódulos individuales que no se resecan por completo deben ser monitoreados de cerca. En pacientes con nódulos múltiples, se puede considerar el tratamiento antimicótico.[3]Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68. https://erj.ersjournals.com/content/47/1/45.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26699723?tool=bestpractice.com Consulte a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener orientación sobre la elección de un régimen antimicótico adecuado para estos pacientes.
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