Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen el trasplante alogénico de células madre, la neutropenia grave prolongada (>10 días), la terapia inmunosupresora, la enfermedad granulomatosa crónica (EGC), la leucemia aguda, la anemia aplásica y el trasplante de órganos sólidos para la aspergilosis invasiva, y la presencia de cavidades preexistentes para el aspergiloma.
infrecuente
dolor torácico pleurítico
Aspergilosis invasiva (AI): las lesiones periféricas en el pulmón generalmente conducen a este síntoma. El dolor pleurítico en un paciente neutropénico persistente o en un receptor de células madre debe despertar la sospecha de AI.
roce pleural
La presencia de un roce pleural en los pacientes de alto riesgo sugiere en gran medida aspergilosis invasiva.
úlcera nasal
Aspergilosis invasiva: úlcera con una escara o un área sin sensibilidad.
erupción cutánea
Aspergilosis invasiva: lesión eritematosa de rápido crecimiento, ligeramente sensible al tacto, elevada, única o múltiple con un centro necrótico y con frecuencia ulcerado (ectima gangrenoso) que se observa sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Pueden ocurrir en la enfermedad diseminada o tras invasión local a un traumatismo. En ocasiones, las quemaduras o heridas quirúrgicas pueden infectarse con Aspergillus.
Otros factores de diagnóstico
común
tos
Aspergilosis invasiva: generalmente no productiva, de intensidad leve a moderada, ausente con frecuencia. El rechazo del pulmón trasplantado puede manifestarse a través de la tos.
Aspergilosis pulmonar crónica: puede presentarse con tos productiva crónica.
cefalea
Aspergilosis invasiva: puede relacionarse con sinusitis o enfermedad intracraneal.
fiebre
Aspergilosis invasiva (AI): inespecífico, sugiere un proceso sistémico. Sugiere AI en pacientes neutropénicos, en particular si la fiebre persiste a pesar de la cobertura antibiótica de amplio espectro.
Aspergilosis pulmonar crónica: la fiebre es un hallazgo infrecuente, pero podría presentarse en pacientes con infección bacteriana secundaria.
congestión o sensibilidad sinusal
Aspergilosis invasiva: podría presentarse en la sinusitis invasiva.
infrecuente
hemoptisis
Aspergilosis invasiva: generalmente ausente. Si está presente, puede sugerir la presencia de una lesión pulmonar que erosiona hacia a un vaso sanguíneo vecino. Puede producirse hemoptisis catastrófica, sobre todo con la recuperación de los neutrófilos después de la quimioterapia.
Aspergiloma: la hemoptisis leve puede ocurrir en algunos pacientes mientras que la hemoptisis grave solo en unos pocos.
disnea
Aspergilosis invasiva: generalmente no presente. Si lo estuviera, sugiere una afectación pulmonar extensa. Puede observarse con el rechazo del pulmón trasplantado.
dolor facial
Aspergilosis invasiva: dolor por encima de los senos maxilares o frontales con o sin drenaje sinusal.
convulsión
Aspergilosis invasiva: indicativo de lesión que ocupa espacio intracraneal.
alteración del estado mental
Aspergilosis invasiva: indicativo de lesión que ocupa espacio intracraneal.
parálisis de pares craneales
Aspergilosis invasiva: indicativo de lesión que ocupa espacio intracraneal.
malestar general
Los pacientes con aspergilosis pulmonar crónica pueden presentar malestar general.
pérdida de peso
Los pacientes con aspergilosis pulmonar crónica pueden presentar pérdida de peso.
Factores de riesgo
Fuerte
trasplante alogénico de células madre
La neutropenia durante el pre-injerto y el deterioro de la función de los linfocitos T durante el post-injerto son los principales factores de riesgo para la aspergilosis invasiva. Los trasplantes de donante de células madre no emparentado, alogénico de donante HLA-incompatible y de células madre del cordón umbilical, al igual que la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), contribuyen a la reconstitución inmunitaria insuficiente o tardía y por lo tanto tienen mayor riesgo para aspergilosis invasiva.[28] El uso de factores de crecimiento disminuyó la duración de la neutropenia pre-injerto, reduciendo así el riesgo durante ese período.
El post-injerto, la EICH y tratamientos subsequentes con corticosteroides y/o anticuerpos monoclonales se han convertido en los riesgos más comunes.[29][30] Se debe sospechar de forma considerable de aspergilosis invasiva en estos pacientes ante la presencia de síntomas sinusales o relacionados con los pulmones.
El trasplante de células madre usando células T agotadas o CD34 seleccionadas también representa un riesgo alto para aspergilosis invasiva. El aumento de la edad, el retraso del injerto y las infecciones virales como el citomegalovirus aumentan enormemente el riesgo en esta población de pacientes.[28][30]
neutropenia grave prolongada (>10 días)
Dado que los leucocitos polimorfonucleares constituyen un importante mecanismo de defensa fagocítica contra las conidias y las hifas, una reducción cuantitativa de los leucocitos polimorfonucleares circulantes (<100/mm³) durante 10 días o más aumenta significativamente el riesgo de aspergilosis invasiva.[31] El riesgo es bajo a modesto cuando el recuento absoluto de leucocitos polimorfonucleares está entre 100 y 500/mm³ o si la duración de la neutropenia es corta. Las afecciones de alto riesgo incluyen la leucemia mielógena aguda (LMA), la leucemia linfocítica aguda y, con menor frecuencia, el linfoma. Durante la quimioterapia de inducción para LMA, son frecuentes la neutropenia y la fiebre prolongada; los signos o síntomas sinopulmonares, las lesiones cutáneas o los síntomas relacionados con el sistema nervioso central (SNC) deben generar sospechas de aspergilosis invasiva. El riesgo disminuye notablemente con la recuperación de la médula ósea y la normalización de los neutrófilos.
terapia inmunosupresora
El uso de altas dosis de corticoesteroides, inhibidores de la calcineurina, preparados de inmunoglobulina anti-linfocitos, inhibidores del TNF-alfa y fármacos citotóxicos, como tratamientos para neoplasias malignas, trasplantes y trastornos autoinmunitarios (p. ej., granulomatosis con poliangitis [antes conocida como granulomatosis de Wegener], enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), aumenta el riesgo de aspergilosis invasiva, en particular cuando estos agentes se utilizan en combinación.[32][33]
enfermedad granulomatosa crónica (EGC)
Este trastorno hereditario raro se caracteriza por infecciones fúngicas y bacterianas graves, recurrentes o persistentes. La aspergilosis invasiva es la causa infecciosa de mortalidad más importante. La frecuencia de infección fúngica en EGC ocurre a razón de 0.1% por año. Si se observa aspergilosis invasiva en ausencia de los factores de riesgo clásicos, se debe evaluar al paciente para EGC.[34][35][36]
trasplante de órgano sólido (TOS)
Los receptores de trasplante de pulmón tienen un riesgo más alto entre los trasplantes de órganos sólidos (TOS). El nivel de mortalidad es alto (68%). Entre otros TOS, la frecuencia de aspergilosis invasiva es del 5% en los trasplantes de corazón, 2% en el de hígado, 2% en el de intestino delgado y 1% en el de riñón. La mortalidad varía del 65% al 90%.[37][38]
Los factores de riesgo en el trasplante de pulmón incluyen el trasplante de un solo pulmón y antecedentes de colonización de Aspergillus previos al trasplante.[37][38] Entre los receptores de trasplante de corazón, los riesgos incluyen reoperación y hemodiálisis posterior al trasplante.[39][40] Volver a realizar el trasplante y la disfunción renal son los factores de riesgo en el trasplante de hígado.[41]
Los corticosteroides en dosis altas, el fracaso del injerto, la hemodiálisis y los regímenes inmunosupresores potentes son los principales riesgos en el trasplante renal. La infección o enfermedad a causa de citomegalovirus es un riesgo importante en todos los tipos de trasplante de órganos.[37][38][42]
leucemia aguda
La neutropenia grave y prolongada se desarrolla después de la quimioterapia de inducción para leucemia aguda. La presencia/persistencia de neutropenia es un factor de riesgo crítico para la aspergilosis invasiva. Los episodios previos de neutropenia o leucemia refractaria sugieren un riesgo alto. La leucemia linfocítica aguda genera un menor riesgo que la leucemia mielógena aguda.
anemia aplásica
La presencia de pancitopenia, principalmente neutropenia, es el factor predisponente para aspergilosis invasiva.
enfermedad pulmonar anterior o actual
La aspergilosis pulmonar crónica generalmente afecta a personas que no están inmunodeprimidas, pero tienen patología respiratoria subyacente con cavitación, por ejemplo, tuberculosis.[4][26] Otras enfermedades cavitarias que predisponen al aspergiloma incluyen la sarcoidosis, la bronquiectasia, los quistes y las ampollas bronquiales, la espondilitis anquilosante, la neoplasia y el infarto pulmonar. Ocasionalmente, el aspergiloma puede ocurrir dentro de cavidades provocadas por otras infecciones fúngicas.[43][44][45][46] En pacientes con SIDA, el aspergiloma se puede formar a consecuencia de la neumonía por Pneumocystis.[47]
Débil
enfermedad pulmonar crónica avanzada
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave parecen estar en mayor riesgo de aspergilosis invasiva, en particular cuando se les administran corticosteroides de forma crónica. La EPOC es la enfermedad subyacente en el 1% de los pacientes con aspergilosis invasiva. Las especies de Aspergillus con frecuencia se encuentran en las vías respiratorias de los pacientes con EPOC, por lo que es difícil distinguir la colonización de la infección. El retraso en el diagnóstico o el tratamiento conlleva a que la mortalidad en estos pacientes sea elevada.[48][49]
infección gripal.
La aspergilosis invasiva (AI) se asocia con la gripe grave, en particular en los pacientes recientemente ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Se asocia con un mal pronóstico, por lo que el diagnóstico y el tratamiento rápidos de la aspergilosis invasiva son esenciales para mejorar los resultados.[50]
Infección por COVID-19
La aspergilosis asociada a COVID-19 puede presentarse en personas que están en estado crítico. En un estudio, se informó aspergilosis en el 10.2% de los pacientes con COVID-19 ingresados en cuidados intensivos.[51]
inmunodeficiencia primaria
Las cavidades pulmonares (neumatoceles) de los pacientes con síndrome de hiper-IgE con infecciones recurrentes (síndrome de Job) resultan colonizadas con especies de Aspergillus, lo que da lugar a la invasión local y, en raras ocasiones, a una diseminación de la infección. Con poca frecuencia se asocia a otros trastornos fagocíticos primarios, trastornos de células T y trastornos mitocondriales con la aspergilosis invasiva. La inmunodeficiencia combinada grave, el síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y accidente cerebrovascular) y el síndrome de Pearson también se asocian con poca frecuencia con la aspergilosis invasiva.[36]
Infección por VIH
Puede producirse una aspergilosis invasiva en la infección por VIH avanzada, con recuentos de CD4 de 100/microlitro o menos y tiene un desenlace desfavorable. Con la disponibilidad del tratamiento antirretroviral, la frecuencia de la aspergilosis invasiva ha disminuido enormemente. Por razones que no se comprenden completamente, la frecuencia de la aspergilosis invasiva en pacientes con infección avanzada por VIH se ha mantenido baja.[52][53][54][55]
diabetes mellitus
Puede predisponer a los pacientes a aspergilosis invasiva.[38]
fibrosis quística
Puede predisponer a los pacientes a aspergilosis invasiva.[38]
quemaduras graves
Puede predisponer a los pacientes a aspergilosis invasiva.[38]
desnutrición
Puede predisponer a los pacientes a aspergilosis invasiva.[38]
mieloma múltiple
Conlleva un riesgo de desarrollar aspergilosis invasiva, incluso en ausencia de neutropenia.[28]
pacientes inmunocompetentes
En raras ocasiones, la aspergilosis invasiva puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.[56]
edad >55 años
La mayor edad es un riesgo para la aspergilosis invasiva. En los EE.UU., la incidencia de ingresos hospitalarios por aspergilosis invasiva fue mayor en los grupos de edad de 45-64 y 65-84.[57]
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