Etiología
El Aspergillus es un moho ambiental ubicuo que crece en la materia orgánica de la tierra. El organismo crece como micelio en la tierra (forma filamentosa) y forma tallos constituidos por hifas aéreas.[1] Los conidios (esporas) tienen un diámetro de 2 a 10 micrómetros aproximadamente. Se forman en las puntas de los tallos (conidióforos) por reproducción asexual. Su naturaleza hidrófoba ayuda en la aerosolización.[1][17] Los seres humanos rutinariamente inhalan los conidios diseminados por el aire. Los conidios se eliminan de forma rápida de las vías respiratorias, o pueden conducir a colonización o infección, dependiendo del estado inmunitario local y general subyacente del individuo.
Se sabe que aproximadamente 34 de 180 especies de Aspergillus causan enfermedades en humanos. El Aspergillus fumigatus es la especie patógena más común; responsable del 50% al 70% de los síndromes de aspergilosis. No obstante, cada vez hay más aspergilosis causada por especies distintas al fumigatus, incluyendo A flavus, A terreus, A niger y A versicolor.[9][18]A niger es menos patógeno, quizá debido a sus grandes conidios que no logran alcanzar los alvéolos pulmonares.[18]La especie A terreus, a diferencia de otras, es resistente a la anfotericina B. Es por esto que la aspergilosis que causa el A terreus tiene un mal pronóstico y a veces se la asocia con hemocultivos positivos.[19] Rara vez, el organismo logra ingresar a través de la inoculación cutánea directa, sobre todo después de un traumatismo.[20]
En el aspergiloma, el A fumigatus sigue siendo la especie más común.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Morfología de los conidióforos y conidios de Aspergillus fumigatusDe la colección del Dr. P. Chandrasekar; utilizada con autorización [Citation ends].
Fisiopatología
Tras la inhalación de conidios, las defensas inmunitarias subyacentes determinan el destino del organismo. Las personas inmunocompetentes con barrido ciliar intacto eliminan rápidamente el organismo de las vías respiratorias.[21] Los macrófagos pulmonares proporcionan la defensa inmunitaria precoz que intenta fagocitar y destruir los conidios.[21][22]
Aspergilosis invasiva
La aspergilosis invasiva afecta mayormente a los pacientes inmunocomprometidos (p. ej., receptores de trasplante de células madre, con neutropenia grave prolongada o bajo terapia inmunosupresora). Es poco frecuente en individuos inmunocompetentes. Cuando los conidios sobreviven, la germinación origina las hifas (forma filamentosa) que invaden el parénquima pulmonar. Los leucocitos polimorfonucleares fagocitan los conidios hinchados y las hifas.[22][23]
Durante la invasión, ocurre la interacción entre los ligandos de Aspergillus y los receptores de reconocimiento de patrones, que incluyen los receptores tipo Toll (TLR) y Dectin, en macrófagos, estimulando la producción de citocinas proinflamatorias.[24] La fiebre es la manifestación clínica resultante.
Se ha implicado a los polimorfismos TLR-4 en los seres humanos como un factor de riesgo de aspergilosis invasiva.[25] Las hifas angio-invasivas logran entrar y se diseminan a nivel local a través de la microvasculatura pulmonar, lo que causa la formación de trombos y el infarto tisular. Las áreas infectadas del pulmón junto con inflamación asociada y el infarto pulmonar contribuyen para síntomas clínicos como la tos, la disnea y el dolor torácico pleurítico. La función pulmonar podría empeorar con el aumento de áreas afectadas.
La diseminación desde los pulmones a través de la ruta hematógena puede producirse por lo general en el cerebro y la piel, lo que conduce a infarto tisular en dichas localizaciones. Pueden verse afectados prácticamente todas las localizaciones del cuerpo, incluso el corazón, el riñón, el hígado, el bazo, los huesos y el tracto gastrointestinal.[2] También puede ocurrir invasión directa desde la cavidad del seno paranasal hacia la órbita, el seno esfenoidal y el parénquima cerebral.[2]
Aspergilosis pulmonar crónica (CPA)
La CPA generalmente afecta a personas que no están inmunodeprimidas, pero tienen patología respiratoria subyacente con cavitación, por ejemplo, tuberculosis.[4][26] El Aspergillus coloniza y crece en las cavidades, dañando el parénquima pulmonar. El aspergiloma puede formarse en las cavidades.
En la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA, por sus siglas en inglés), el avance de la enfermedad es lento, involucra una o más cavidades, con o sin aspergiloma, y con fibrosis pleural.[4][26]
La aspergilosis invasiva subaguda (SAIA, por sus siglas en inglés) puede desarrollarse en algunos pacientes inmunocomprometidos. Las hifas invaden el parénquima pulmonar con necrosis e inflamación. El avance de la enfermedad es más rápido, con un desarrollo más temprano de los síntomas.[3][4][26]
La aspergilosis pulmonar fibrosante crónica (CFPA, por sus siglas en inglés) deriva de una CCPA no tratada, con fibrosis pulmonar extensa y pérdida de la función pulmonar.[3][4]
El aspergiloma (bola fúngica) consiste en micelio de Aspergillus, células inflamatorias, fibrina, moco y restos de tejidos.[4] Puede formarse en las cavidades pulmonares. El crecimiento de Aspergillus en las paredes de la cavidad se facilita gracias al drenaje inadecuado. El sangrado es infrecuente. No obstante, puede ocurrir a veces hemoptisis grave a consecuencia de la erosión de los vasos sanguíneos bronquiales que recubren la cavidad y la fricción mecánica de la bola fúngica contra los vasos sanguíneos.[27]
Clasificación
Tipos de aspergilosis
Aspergilosis sinusal pulmonar invasiva: la inhalación de conidios resulta mayormente en afectación sinusal y pulmonar.
Aspergilosis diseminada: en pacientes profundamente inmunocomprometidos, la enfermedad focal puede propagarse a localizaciones en múltiples órganos.
Aspergilosis invasiva en un solo órgano: las áreas comunes incluyen la piel (a través de un traumatismo), los huesos y el cerebro.
Aspergilosis pulmonar crónica[3]
Hay cinco formas clínicas diferentes de aspergilosis pulmonar crónica (con algún solapamiento):
Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (anteriormente denominada aspergiloma complejo)
El Aspergillus coloniza y crece en las cavidades pulmonares. El aspergiloma puede crecer en las cavidades
Aspergilosis pulmonar fibrosante crónica
Se produce después de una aspergilosis pulmonar cavitaria crónica no tratada.
Aspergiloma (bola fúngica)
Consiste en micelios, células inflamatorias, fibrina, moco y restos de tejidos. Se produce en cavidades pulmonares preexistentes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspergiloma en una cavidad pulmonar tuberculosa preexistenteDe la colección del Dr. P. Chandrasekar; utilizada con autorización [Citation ends].
Un solo aspergiloma en una sola cavidad, sin avance y con pocos o ningún síntoma se denomina aspergiloma simple.
Aspergilosis invasiva subaguda (anteriormente denominada aspergilosis necrotizante crónica)
Un proceso destructivo indolente debido a la invasión por Aspergillus.
Observado generalmente en pacientes con enfermedades pulmonares, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumoconiosis o fibrosis quística, y en pacientes con inmunosupresión leve.
Nódulo de Aspergillus
Los nódulos no suelen formar cavidades; una forma inusual de aspergilosis.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica[1][2]
Reacción de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus, sobre todo debido a A fumigatus.
Se observa, por lo general, en pacientes con asma de larga duración o fibrosis quística.
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