Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

En curso

mujeres en la etapa de la premenopausia

Primera línea – observación

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En curso
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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas asintomáticos, ciclo menstrual normal y sin planes de embarazo
Primera línea – 

observación

Es posible monitorizar, sin necesidad de tratamiento, a las mujeres que son asintomáticas y tienen ciclos menstruales normales.[11]

Primera línea – agonista dopaminérgico

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas sintomáticos, sin planes de embarazo
Primera línea – 

agonista dopaminérgico

Se considera que los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento médico de primera línea para los prolactinomas.[11]

Incluso en las mujeres que no desean un embarazo, se considera el uso inicial de agonistas dopaminérgicos para tratar otros síntomas (p. ej., galactorrea problemática).

La paciente debe estar al tanto de que el tratamiento puede restablecer la fertilidad y que quizás necesite métodos alternativos de anticoncepción.

Por lo general, el tratamiento comienza con dosis bajas para evitar los efectos adversos, y las dosis se aumentan de forma gradual durante los primeros meses hasta lograr el control de la hiperprolactinemia y la reducción del tumor.

Un ensayo de retirada de agonistas dopaminérgicos tiene más probabilidades de éxito si se intenta en pacientes en los que se ha producido un restablecimiento de la prolactina sérica normal, una reducción significativa del tamaño del tumor en la resonancia magnética, el mantenimiento de la prolactina sérica normal utilizando una dosis baja de agonistas dopaminérgicos y una duración del tratamiento de al menos 2 años.[11][25]

La remisión de la hiperprolactinemia en pacientes con prolactinoma tras la retirada de los agonistas dopaminérgicos varía según los estudios, con mayor éxito en los microprolactinomas (aproximadamente el 40%) en comparación con los macroprolactinomas (aproximadamente el 30%).[25]

La cabergolina es el agonista dopaminérgico de primera línea recomendado por su eficacia superior para normalizar la prolactina sérica y reducir el tamaño del tumor, por su mejor tolerabilidad y porque tiene un régimen de dosificación más conveniente.[11][13]

Opciones primarias

cabergolina: 0.25 mg por vía oral dos veces a la semana o 0.5 mg por vía oral una vez a la semana inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 0.5 mg/dosis cada 4 semanas, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Más

Opciones secundarias

bromocriptina: 1.25 a 2.5 mg/día por vía oral inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 2.5 mg/día cada 2 a 7 días, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Segunda línea – anticonceptivo oral combinado

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas sintomáticos, sin planes de embarazo
Segunda línea – 

anticonceptivo oral combinado

No existen ensayos controlados que comparen el uso de los agonistas dopaminérgicos y el anticonceptivo oral combinado en mujeres con microprolactinomas y oligomenorrea o amenorrea. Si las mujeres con microadenomas no presentan más síntomas que irregularidades menstruales y no desean un embarazo, puede considerarse el tratamiento con estrógeno y progesterona cíclica (p. ej., anticonceptivo oral combinado de estrógeno/progesterona), sin tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Este tratamiento, además de ser anticonceptivo, se utiliza para regularizar el ciclo menstrual.

Tercera línea – cirugía transesfenoidal

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas sintomáticos, sin planes de embarazo
Tercera línea – 

cirugía transesfenoidal

La cirugía transesfenoidal puede considerarse para aquellos que no toleran los agonistas de la dopamina o cuyos síntomas no responden a los agonistas de la dopamina.[11][18]

La cirugía transesfenoidal puede ser complicada y ocasionar insuficiencia hipofisaria anterior y/o diabetes insípida que requiera el tratamiento de reposición hormonal permanente, si bien esto es más probable en casos de macroadenomas invasivos y de gran tamaño.

Si la hiperprolactinemia sintomática persiste, quizás sea necesario continuar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos después de la cirugía.

Cuarta línea – radioterapia selar

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas sintomáticos, sin planes de embarazo
Cuarta línea – 

radioterapia selar

La radioterapia se usa con poca frecuencia y se reserva para las situaciones en las que los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado, y en los raros casos de prolactinomas malignos.[11]

Tanto la radioterapia convencional como la radioterapia estereotáctica no consiguen una tasa de normalización de la prolactina de más del 20% al 40% en pacientes con prolactinomas.[17] Esto significa que la mayoría de los adenomas secretores de prolactina son resistentes a la radioterapia y que esta no constituye un tratamiento inicial aceptable para los prolactinomas.

La radioterapia hipofisaria se asocia con una significativa morbilidad a largo plazo, que incluye hipopituitarismo (hasta el 50% después de 10 a 20 años), accidentes cerebrovasculares, daño en el nervio óptico, deterioro cognitivo y neoplasias cerebrales malignas secundarias inducidas por la radiación.

Primera línea – agonista dopaminérgico

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas, con planes de embarazo, o macroprolactinomas
Primera línea – 

agonista dopaminérgico

El tratamiento médico con agonistas de la dopamina se considera el tratamiento de primera línea para los prolactinomas en las mujeres.[11]

Por lo general, el tratamiento comienza con dosis bajas para evitar los efectos adversos, y las dosis se aumentan de forma gradual durante los primeros meses con el objetivo de lograr el control de la hiperprolactinemia y la reducción del tumor.

Los macroprolactinomas habitualmente requieren dosis más altas de agonistas dopaminérgicos en comparación con los microprolactinomas.

La cabergolina es el agonista dopaminérgico de primera línea recomendado por su eficacia superior para normalizar la prolactina sérica y reducir el tamaño del tumor, por su mejor tolerabilidad y porque tiene un régimen de dosificación más conveniente.[11][13]

El riesgo de que los microprolactinomas se agranden durante el embarazo es mínimo, por lo que los agonistas dopaminérgicos pueden interrumpirse una vez que se confirme el embarazo.[11] Debido a que el riesgo de que los macroprolactinomas se agranden durante el embarazo es más importante (20% a 30%), los agonistas dopaminérgicos se pueden continuar durante todo el embarazo o reiniciarse si los campos visuales se deterioran.[15] La prolactina aumenta durante el embarazo; por lo tanto, las mediciones de prolactina sérica no son útiles para monitorizar a las pacientes embarazadas que tienen un prolactinoma. Se ha demostrado que tanto la bromocriptina como la cabergolina son seguras durante el embarazo.[14][15]

Es más probable que un ensayo de retirada de agonistas dopaminérgicos tenga éxito si se intenta en pacientes en los que se ha producido un restablecimiento de la prolactina sérica normal, una reducción significativa del tamaño del tumor en la resonancia magnética, dosis bajas de mantenimiento de agonistas dopaminérgicos y una duración del tratamiento de al menos 2 años.[11][25]

La remisión de la hiperprolactinemia en pacientes con prolactinoma tras la retirada de los agonistas dopaminérgicos varía según los estudios, con mayor éxito en los microprolactinomas (aproximadamente el 40%) en comparación con los macroprolactinomas (aproximadamente el 30%).[25] Por lo tanto, en una mujer que tenga un prolactinoma y esté planificando un embarazo, puede ser sensato posponer los planes de prueba de retirada de agonistas dopaminérgicos hasta que no desee tener más hijos.

Opciones primarias

cabergolina: 0.25 mg por vía oral dos veces a la semana o 0.5 mg por vía oral una vez a la semana inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 0.5 mg/dosis cada 4 semanas, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Más

Opciones secundarias

bromocriptina: 1.25 a 2.5 mg/día por vía oral inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 2.5 mg/día cada 2 a 7 días, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Segunda línea – cirugía transesfenoidal

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas, con planes de embarazo, o macroprolactinomas
Segunda línea – 

cirugía transesfenoidal

La cirugía transesfenoidal puede considerarse para aquellos que no toleran los agonistas de la dopamina o cuyos síntomas no responden a los agonistas de la dopamina.[11][18]

La cirugía transesfenoidal puede ser complicada y ocasionar insuficiencia hipofisaria anterior y/o diabetes insípida que requiera el tratamiento de reposición hormonal permanente, si bien esto es más probable en casos de macroadenomas invasivos y de gran tamaño.

Si la hiperprolactinemia sintomática persiste, quizás sea necesario continuar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos después de la cirugía.

Tercera línea – radioterapia selar

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mujeres en la etapa de la premenopausia
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microprolactinomas, con planes de embarazo, o macroprolactinomas
Tercera línea – 

radioterapia selar

La radioterapia se usa con poca frecuencia y se reserva para las situaciones en las que los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado, y en los raros casos de prolactinomas malignos.[11]

Tanto la radioterapia convencional como la radioterapia estereotáctica no consiguen una tasa de normalización de la prolactina de más del 20% al 40% en pacientes con prolactinomas.[17] Esto significa que la mayoría de los adenomas secretores de prolactina son resistentes a la radioterapia y que esta no constituye un tratamiento inicial aceptable para los prolactinomas.

La radioterapia hipofisaria se asocia con una significativa morbilidad a largo plazo, que incluye hipopituitarismo (hasta el 50% después de 10 a 20 años), accidentes cerebrovasculares, daño en el nervio óptico, deterioro cognitivo y neoplasias cerebrales malignas secundarias inducidas por la radiación.

mujeres en la etapa de la posmenopausia

Primera línea – observación

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mujeres en la etapa de la posmenopausia
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microadenomas
Primera línea – 

observación

Las mujeres posmenopáusicas que presentan microadenomas o masas hipofisarias no detectables por lo general no requieren ningún tratamiento.

Habitualmente, la galactorrea mejora cuando disminuyen los estrógenos después de la menopausia.

Primera línea – agonista dopaminérgico

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mujeres en la etapa de la posmenopausia
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macroadenomas
Primera línea – 

agonista dopaminérgico

Se considera que los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento médico de primera línea.[11]

Por lo general, el tratamiento comienza con dosis bajas para evitar los efectos adversos, y las dosis se aumentan de forma gradual durante los primeros meses con el objetivo de lograr el control de la hiperprolactinemia y la reducción del tumor.

Es más probable que un ensayo de retirada de agonistas dopaminérgicos tenga éxito si se intenta en pacientes en los que se ha producido un restablecimiento de la prolactina sérica normal, una reducción significativa del tamaño del tumor en la resonancia magnética, dosis bajas de mantenimiento de agonistas dopaminérgicos y una duración del tratamiento de al menos 2 años.[11][25]

La remisión de la hiperprolactinemia en pacientes con prolactinoma tras la retirada de los agonistas dopaminérgicos varía según los estudios, con mayor éxito en los microprolactinomas (aproximadamente el 40%) en comparación con los macroprolactinomas (aproximadamente el 30%).[25]

La cabergolina es el agonista dopaminérgico de primera línea recomendado por su eficacia superior para normalizar la prolactina sérica y reducir el tamaño del tumor, por su mejor tolerabilidad y porque tiene un régimen de dosificación más conveniente.[11][13]

Opciones primarias

cabergolina: 0.25 mg por vía oral dos veces a la semana o 0.5 mg por vía oral una vez a la semana inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 0.5 mg/dosis cada 4 semanas, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Más

Opciones secundarias

bromocriptina: 1.25 a 2.5 mg/día por vía oral inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 2.5 mg/día cada 2 a 7 días, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Segunda línea – cirugía transesfenoidal

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macroadenomas
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cirugía transesfenoidal

La cirugía transesfenoidal puede considerarse para aquellos que no toleran los agonistas de la dopamina o cuyos síntomas no responden a los agonistas de la dopamina.[11][18]

La cirugía transesfenoidal puede ser complicada y ocasionar insuficiencia hipofisaria anterior y/o diabetes insípida que requiera el tratamiento de reposición hormonal permanente, si bien esto es más probable en casos de macroadenomas invasivos y de gran tamaño.

Si la hiperprolactinemia sintomática persiste, quizás sea necesario continuar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos después de la cirugía.

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macroadenomas
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radioterapia selar

La radioterapia se usa con poca frecuencia y se reserva para las situaciones en las que los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado, y en los raros casos de prolactinomas malignos.[11]

Tanto la radioterapia convencional como la radioterapia estereotáctica no consiguen una tasa de normalización de la prolactina de más del 20% al 40% en pacientes con prolactinomas.[17] Esto significa que la mayoría de los adenomas secretores de prolactina son resistentes a la radioterapia y que esta no constituye un tratamiento inicial aceptable para los prolactinomas.

La radioterapia hipofisaria se asocia con una significativa morbilidad a largo plazo, que incluye hipopituitarismo (hasta el 50% después de 10 a 20 años), accidentes cerebrovasculares, daño en el nervio óptico, deterioro cognitivo y neoplasias cerebrales malignas secundarias inducidas por la radiación.

hombres

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hombres
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microadenomas o macroadenomas
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agonista dopaminérgico

Se considera que los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento médico de primera línea.[11]

Por lo general, el tratamiento comienza con dosis bajas para evitar los efectos adversos, y las dosis se aumentan de forma gradual durante los primeros meses con el objetivo de lograr el control de la hiperprolactinemia y la reducción del tumor.

La cabergolina es el agonista dopaminérgico de primera línea recomendado por su eficacia superior para normalizar la prolactina sérica y reducir el tamaño del tumor, por su mejor tolerabilidad y porque tiene un régimen de dosificación más conveniente.[11][13]

Es más probable que un ensayo de retirada de agonistas dopaminérgicos tenga éxito si se intenta en pacientes en los que se ha producido un restablecimiento de la prolactina sérica normal, una reducción significativa del tamaño del tumor en la resonancia magnética, dosis bajas de mantenimiento de agonistas dopaminérgicos y una duración del tratamiento de al menos 2 años.[11][25]

Opciones primarias

cabergolina: 0.25 mg por vía oral dos veces a la semana o 0.5 mg por vía oral una vez a la semana inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 0.5 mg/dosis cada 4 semanas, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

Más

Opciones secundarias

bromocriptina: 1.25 a 2.5 mg/día por vía oral inicialmente, aumentar la dosis en incrementos de 2.5 mg/día cada 2 a 7 días, aumentar la dosis gradualmente hasta la reducción deseada en los niveles de prolactina y/o el tamaño del tumor

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microadenomas o macroadenomas
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cirugía transesfenoidal

La cirugía transesfenoidal puede considerarse para aquellos que no toleran los agonistas de la dopamina o cuyos síntomas no responden a los agonistas de la dopamina.[11][18]

La cirugía transesfenoidal puede ser complicada y ocasionar insuficiencia hipofisaria anterior y/o diabetes insípida que requiera el tratamiento de reposición hormonal permanente, si bien esto es más probable en casos de macroadenomas invasivos y de gran tamaño.

Si la hiperprolactinemia sintomática persiste, quizás sea necesario continuar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos después de la cirugía.

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La radioterapia se usa con poca frecuencia y se reserva para las situaciones en las que los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado, y en los raros casos de prolactinomas malignos.[11]

Tanto la radioterapia convencional como la radioterapia estereotáctica no consiguen una tasa de normalización de la prolactina de más del 20% al 40% en pacientes con prolactinomas.[17] Esto significa que la mayoría de los adenomas secretores de prolactina son resistentes a la radioterapia y que esta no constituye un tratamiento inicial aceptable para los prolactinomas.

La radioterapia hipofisaria se asocia con una significativa morbilidad a largo plazo, que incluye hipopituitarismo (hasta el 50% después de 10 a 20 años), accidentes cerebrovasculares, daño en el nervio óptico, deterioro cognitivo y neoplasias cerebrales malignas secundarias inducidas por la radiación.

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