Abordaje
La meta principal del tratamiento es suprimir y normalizar los niveles de prolactina, a fin de restablecer la ovulación en las mujeres y de normalizar los niveles de testosterona y la función sexual en los hombres.
Además, los pacientes con macroprolactinomas reciben tratamiento para reducir el tamaño del tumor y disminuir los efectos de masa, en especial, los defectos visuales. Si la galactorrea es intolerable, también se requiere un tratamiento activo.
Es posible que se monitorice, sin que sea necesario tratamiento, a las mujeres con microprolactinomas, galactorrea leve y ciclos menstruales normales.
Tratamiento con agonistas dopaminérgicos
Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento médico inicial para hombres y mujeres que presentan tanto microprolactinomas como macroprolactinomas.[11][13] Los agonistas dopaminérgicos son potentes inhibidores de la secreción y la síntesis de prolactina. Estos fármacos reducen el volumen de las células lactotropas, por lo que disminuyen el tamaño de los micro y los macroprolactinomas. El tratamiento continuo normaliza los niveles de prolactina en alrededor del 90% de los pacientes; restablece la función gonadal, la libido y la fertilidad; y reduce el tumor.[11] La galactorrea debería desaparecer.
La cabergolina es el agonista dopaminérgico de primera línea recomendado por su eficacia superior para normalizar la prolactina sérica y reducir el tamaño del tumor, por su mejor tolerabilidad y porque su régimen de dosificación es más conveniente.[11][13] Por lo general, el tratamiento comienza con dosis bajas para evitar los efectos adversos y las dosis se aumentan de forma gradual durante los primeros meses hasta lograr el control de la hiperprolactinemia y la reducción del tumor. Una vez que esto sucede y que la prolactina permanece estable durante 1 a 2 años, la dosis del agonista dopaminérgico puede reducirse de forma gradual, siempre que se mantengan los niveles normales de prolactina y se controle el tamaño del tumor.
Las mujeres con microprolactinomas y amenorrea o irregularidades menstruales que no quieran quedar embarazadas pueden recibir un tratamiento con estrógeno/progesterona en lugar de un agonista dopaminérgico.[11] Este tratamiento, además de ser anticonceptivo, regulariza el ciclo menstrual. El tratamiento oral con estrógeno/progesterona no parece promover el crecimiento de los microprolactinomas.[11]
Debido a que los agonistas dopaminérgicos bromocriptina y cabergolina disminuyen los niveles de prolactina y promueven la ovulación y la regularización del ciclo menstrual, es posible que las mujeres que los toman queden embarazadas. Habitualmente, estos medicamentos se suspenden en cuanto se confirma el embarazo.[11] En los pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño, especialmente aquellos que colindan con el quiasma óptico, la administración de agonistas dopaminérgicos puede continuar durante todo el embarazo.[14][15] Debido a su uso más generalizado, es más probable que las mujeres reciban cabergolina en lugar de bromocriptina para el tratamiento del prolactinoma en el momento de la concepción. La cabergolina se ha introducido más recientemente que la bromocriptina y, por lo tanto, hay menos datos de seguridad relacionados con la exposición materna y fetal a la cabergolina en comparación con la bromocriptina. Sin embargo, la investigación observacional no ha podido hallar un aumento en los abortos espontáneos ni en las malformaciones fetales asociado con la exposición a la cabergolina al comienzo del embarazo.[16] La bromocriptina es un agonista dopaminérgico alternativo que puede utilizarse para esta indicación.
Las mujeres posmenopáusicas que presentan microadenomas o masas hipofisarias no detectables por lo general no requieren ningún tratamiento. Habitualmente, la galactorrea mejora cuando disminuye el estrógeno endógeno después de la menopausia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estudios por imágenes mediante resonancia magnética con gadolinio (vista frontal) que muestran un macroprolactinoma hipofisario de 40 mm en un hombre de 41 años de edad antes (A) y después (B) de 2 meses de tratamiento con cabergolinaDe la colección del Dr. Ilan Shimon [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estudios por imágenes mediante resonancia magnética con gadolinio (vista sagital) que muestran un macroprolactinoma hipofisario de 40 mm en un hombre de 41 años de edad antes (A) y después (B) de 2 meses de tratamiento con cabergolinaDe la colección del Dr. Ilan Shimon [Citation ends].
Resistencia e intolerancia a los agonistas dopaminérgicos
Se considera que los pacientes cuyos niveles de prolactina no se normalizan con las dosis máximas toleradas de agonistas dopaminérgicos, o cuyo tumor no se reduce de tamaño en un 50%, son resistentes a los agonistas dopaminérgicos.[13] La resistencia a la cabergolina se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes con un microprolactinoma, en comparación con el 15% al 20% con un macroprolactinoma.[17]
Los pacientes con resistencia o intolerancia a los agonistas dopaminérgicos deben derivarse a centros de cirugía transesfenoidal, con neurocirujanos experimentados, para la resección del prolactinoma.[11][18] La cirugía mejorará inmediatamente la función visual en la mayoría de los casos de macroprolactinomas que comprimen el tracto óptico. La cirugía transesfenoidal puede ser complicada, especialmente en casos de macroadenomas de gran tamaño e invasivos, y puede ocasionar disfunción hipofisaria anterior y/o diabetes insípida que requiera el tratamiento de reposición hormonal permanente.
Los prolactinomas malignos que muestran una propagación metastásica dentro o fuera del sistema nervioso central (SNC) son poco frecuentes. La radioterapia se utiliza con escasa frecuencia y se reserva para los prolactinomas resistentes a los agonistas de la dopamina o prolactinomas malignos.[11]
Agonistas dopaminérgicos y cardiopatía valvular
Las asociaciones informadas entre dosis altas de cabergolina que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y valvulopatía cardíaca han despertado inquietudes sobre la seguridad del tratamiento con cabergolina en los pacientes con prolactinomas.[19] Sin embargo, los pacientes que reciben cabergolina para hiperprolactinemia en general son más jóvenes y de sexo femenino, y toman dosis mucho más bajas que las utilizadas en la enfermedad de Parkinson. Las evidencias no respaldan una asociación clínicamente significativa entre el tratamiento con cabergolina para los prolactinomas y la cardiopatía valvular.[20] Las recomendaciones sobre el momento y la frecuencia del cribado de la valvulopatía cardíaca en pacientes que reciben cabergolina para la hiperprolactinemia varían.[21][22] Los pacientes deben recibir la dosis eficaz más baja de cabergolina durante el menor tiempo posible. Puede realizarse una vigilancia ecocardiográfica en los pacientes que probablemente reciban dosis altas o moderadas de cabergolina durante un tiempo considerable.[22][23]
Agonistas de la dopamina y efectos adversos psiquiátricos
Aunque la mayoría de los pacientes toleran bien los agonistas dopaminérgicos para el tratamiento del prolactinoma, un reducido número de pacientes puede desarrollar alteraciones psiquiátricas, incluyendo trastornos del control de los impulsos.[14] Se necesitan más estudios para dilucidar los factores de riesgo específicos para el desarrollo de alteraciones psiquiátricas con los agonistas de la dopamina, pero en la actualidad se aconseja a los médicos que monitoricen estrechamente las alteraciones del estado de ánimo y el desarrollo de trastornos del control de los impulsos. En el caso de los pacientes con trastornos psiquiátricos preexistentes, los agonistas de la dopamina deben utilizarse con precaución en el tratamiento del prolactinoma, y deben considerarse opciones de tratamiento alternativas, como la cirugía transesfenoidal.
Retirada de agonistas dopaminérgicos
Debido a las inquietudes sobre la asociación del uso a largo plazo de los agonistas dopaminérgicos con la cardiopatía valvular, se ha puesto énfasis en realizar una prueba de retirada del fármaco en determinados pacientes con prolactinoma, a fin de minimizar la exposición.[24] Es más probable que un ensayo de retirada de agonistas dopaminérgicos tenga éxito si se intenta en pacientes en los que se ha producido un restablecimiento de la prolactina sérica normal, una reducción significativa del tamaño del tumor en la resonancia magnética, dosis bajas de mantenimiento de agonistas dopaminérgicos y una duración del tratamiento de al menos 2 años.[11][25] La remisión de la hiperprolactinemia en pacientes con prolactinoma tras la retirada de los agonistas dopaminérgicos varía según los estudios, con mayor éxito en los microprolactinomas (aproximadamente el 40%) en comparación con los macroprolactinomas (aproximadamente el 30%).[25] Debido a que alrededor de un tercio de los pacientes pueden presentar hipogonadismo secundario después de la recurrencia de la hiperprolactinemia, se recomienda monitorizar con regularidad el nivel de prolactina sérica durante el primer año después de la retirada del fármaco, con estudios por imágenes por resonancia magnética (IRM) hipofisaria en caso de que reaparezca la hiperprolactinemia.[11]
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