Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2020Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2010

El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de mortalidad y de morbilidad cardiovascular y renal.[3][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia A]​​​​ Las opciones de tratamiento incluyen modificaciones del estilo de vida y la toma de fármacos antihipertensivos.

Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) recomiendan un objetivo de presión arterial (PA) de <130/80 mmHg para los adultos, independientemente de su edad, con hipertensión confirmada y enfermedad cardiovascular (ECV) conocida, o un riesgo de ECV aterosclerótica a 10 años (utilizando el estimador de riesgo de ECV aterosclerótica [ASCVD]) del 10% o más.[2] [ Estimador de riesgo ASCVD Plus Opens in new window ] ​​​​ ​​​​​ Para adultos con hipertensión confirmada sin marcadores adicionales, con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, puede ser razonable un objetivo de presión arterial de < 130/80 mmHg.

Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) recomiendan un objetivo de tratamiento inicial de <140/90 mmHg en todos los pacientes (<140/80 mmHg en la guía de práctica clínica 2023 de la ESH). Si el tratamiento se tolera bien, la PA puede situarse en 130/80 mmHg o menos en la mayoría de los pacientes.[1][64]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un objetivo de PA <140/90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión sin comorbilidades. En las personas con hipertensión y ECV conocida o con alto riesgo de ECV, con diabetes o con enfermedad renal crónica (ERC), la OMS recomienda un objetivo de PA sistólica <130 mmHg.[4]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Guías de práctica clínica de EE.UU. y Europa: clasificación y manejo.Creado por el BMJ Knowledge Centre con datos de Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248 y Williams B, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7a07f984

Objetivos del tratamiento en evolución

Los objetivos de la PA evolucionan a medida que se realizan más estudios.[81] El ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) finalizó prematuramente al hallar que una disminución del objetivo de presión sistólica de 120 mmHg (tomada como presión arterial automatizada en el consultorio médico) redujo las complicaciones cardiovasculares y muertes en las personas mayores de 50 años con presión arterial alta y, por lo menos, un factor de riesgo adicional de cardiopatía.​[82][83][84]​​​​​​ Se excluyó del estudio a los pacientes con diabetes o accidente cerebrovascular. Sin embargo, en el estudio HOPE-3, las personas con un riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular no se beneficiaron de la reducción de la PA a menos que estuvieran en el tercil más alto de la presión arterial inicial (>143.5 mmHg) (en comparación con pacientes de alto riesgo en SPRINT).[85][86]​​​​ El ensayo STEP también finalizó antes de tiempo, ya que encontró que los pacientes de entre 60 y 80 años con hipertensión tratados con un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a <130 mmHg presentaban una menor incidencia de episodios cardiovasculares (combinación de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares) que los tratados con un objetivo de 130 a <150 mmHg.[87]​ En el ensayo STEP, la PA clínica fue medida por personal adecuadamente formado, y también se utilizaron mediciones domiciliarias de la presión arterial como complemento. Se incluyeron pacientes con diabetes, aunque no se observó el beneficio del tratamiento intensivo en estos pacientes; no se incluyeron pacientes con accidente cerebrovascular previo. En el ensayo STEP, el tratamiento intensivo no presentó un efecto significativo sobre la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa.[87] El seguimiento a largo plazo del ensayo SPRINT reveló que, una vez finalizado el ensayo, el efecto beneficioso sobre la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa no persistió, lo que pone de manifiesto la importancia de un control constante de la hipertensión a largo plazo más allá de los protocolos del ensayo.[88]

Debido a las diferencias en la salud general de pacientes de edad avanzada, la decisión de tratarlos deberá tomarse según cada caso particular, y la reducción de la presión arterial deberá ser gradual y estar cuidadosamente monitorizada por el médico.[1][89] Los resultados del ensayo SPRINT mostraron igual beneficio en personas de > 75 años de edad, sin importar la claudicación o velocidad de la marcha.[90][91]​ Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos. Una revisión sistemática halló pruebas insuficientes acerca de los beneficios del tratamiento de la hipertensión para personas frágiles > 80 años de edad que toman múltiples medicamentos, concluyendo que el tratamiento debe ser individualizado.[92] A los pacientes mayores de 80 años no se les debe negar el tratamiento, ni se les debe retirar el tratamiento únicamente basándose de la edad.[1]

Una revisión de la Cochrane de los objetivos de tratamiento en personas con hipertensión y antecedentes de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular oclusiva periférica) concluyó que no se observaron beneficios en el tratamiento con objetivos de PA más bajos (≤135/85 mmHg), en comparación con los objetivos de PA estándar (≤140 mmHg a 160 mmHg/90 mmHg a 100 mmHg), en términos de mortalidad total y cardiovascular o eventos cardiovasculares.[93]

Con respecto a pacientes con diabetes mellitus comórbida, existe evidencia de buena calidad del ensayo ACCORD de que una reducción de la PA muy intensiva (a una presión sistólica <120 mmHg, en comparación con objetivos de <140 mmHg) no reduce el riesgo (resultado compuesto: infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causa cardiovascular) y puede aumentar el riesgo de eventos adversos.[94] Una revisión sistemática y un metanálisis hallaron que la disminución intensiva de la PA (PA sistólica <130 mmHg) se asoció con una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares graves en pacientes con diabetes tipo 2; un objetivo de PA sistólica <140 mmHg se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas, aunque una mayor reducción no presentó más beneficios.[95]​ La American Diabetes Association (ADA) recomienda que los objetivos de PA en personas con diabetes e hipertensión se individualicen mediante la evaluación del riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos y las preferencias del paciente.[96]​​ Tanto la ACC/AHA como la ADA recomiendan un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg para los pacientes con diabetes.[2][96]​​

La evidencia de los ensayos ESPRIT y BPROAD indica que la disminución intensiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo (dirigida a una presión sistólica <120 mmHg) reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares graves, en comparación con los objetivos estándar (<140 mmHg). Sin embargo, este enfoque puede aumentar el riesgo de eventos adversos, que incluyen hipotensión sintomática e hiperpotasemia.[97][98]​

Modificación del estilo de vida y reducción del riesgo de ECV

El abordaje inicial para un paciente recién diagnosticado deberá incluir una explicación detallada de los riesgos de la hipertensión y la necesidad de un control adecuado y del cumplimiento del tratamiento.

La medida terapéutica inicial debe ser la modificación del estilo de vida de por vida, que incluye:[1][2][53]​[64]​​​​​[99][100][101]​​​

  • Reducción de sodio (objetivo óptimo ≤1.5 g/día). El uso de sustitutos de la sal ha demostrado efectos protectores mediados por la PA para los principales eventos cardiovasculares y la mortalidad.[60][61][102][103]​

  • Suplementación con potasio (3.5 a 5.0 g/día). Preferiblemente mediante el consumo de una dieta rica en potasio a menos que esté contraindicado.

  • Plan nutricional DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (De 8 a 10 porciones de frutas y verduras por día, cereales integrales, proteínas con bajo contenido de sodio y grasas).

  • Circunferencia de la cintura <102 cm (<40 pulgadas) para los hombres y <88 cm (<35 pulgadas) para las mujeres; pérdida de peso hasta un IMC de unos 25 kg/m².

  • Aumento de la actividad física. Por lo menos 30 minutos de ejercicio aeróbico dinámico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta o nadar) 5 días a la semana hasta alcanzar un total de 150 minutos por semana, según la tolerancia del paciente o la recomendación del médico.

  • Consumo de alcohol limitado. ≤2 bebidas estándar (<20-30 g de alcohol) al día en hombres hipertensos; ≤1 bebida estándar (<10-20 g de alcohol) al día en mujeres hipertensas. El consumo de alcohol semanal total no debe exceder las 14 bebidas estándar (140 g) en hombres y 8 bebidas estándar (80 g) en mujeres. Existe evidencia que sugiere que la relación entre el consumo de alcohol y la presión arterial es directa y lineal, sin umbral, particularmente para la presión arterial sistólica.[42]

Al momento del diagnóstico se deberá aconsejar sobre la modificación del estilo de vida y esto deberá continuar simultáneamente con el resto de las medidas terapéuticas. Antes de iniciar un programa de ejercicios, los pacientes deberán hablar del plan con su profesional de salud.

La obesidad es un factor de riesgo importante para la hipertensión. Además de las modificaciones del estilo de vida para perder peso, en determinados pacientes puede considerarse el uso de farmacoterapia contra la obesidad y la cirugía metabólica para tratar la obesidad y prevenir o atenuar la hipertensión.[104]​ Véase el apartado Obesidad en adultos.

Asimismo, siempre se deberá fomentar el abandono del hábito de fumar, para promover la salud vascular general, a pesar de que el abandono de este hábito no está asociado con una disminución en la presión arterial. Ver el apartado Abandono del tabaco.

También se recomienda el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV modificables, como la dislipidemia concomitante, en adultos con hipertensión.[1][2][64]​​ El tratamiento hipolipemiante puede iniciarse en función del riesgo CV estimado. Véase el apartado Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.

Antihipertensivos

Las principales clases de antihipertensivos incluyen:[1][2]

  • Diuréticos:

    • Tiazida (o similar a la tiazida): p. ej., hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida

  • Inhibidores IECA: p. ej., lisinopril, enalapril, benazepril, perindopril, ramipril

  • Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: p. ej., candesartán, irbesartán, losartán, azilsartán, telmisartán, valsartán.

  • Antagonistas del calcio: p. ej., amlodipino, felodipino, nifedipino, diltiazem

  • Betabloqueantes: p. ej., metoprolol, bisoprolol, carvedilol.

Los ejemplos de fármacos antihipertensivos enumerados anteriormente son ejemplos comunes de fármacos en cada clase; hay otros fármacos disponibles. Algunos de estos fármacos están disponibles en formulaciones de dosis fijas combinadas. Estas formulaciones en pastillas únicas simplifican los regímenes de dosificación y mejoran el cumplimiento.[1][8][105]

En las secciones siguientes se presentan las consideraciones para los regímenes de fármacos antihipertensivos en presencia de comorbilidades clave (ECV, diabetes, riñón).

En general, los betabloqueantes no se recomiendan para el tratamiento de primera línea de la hipertensión. Sin embargo, pueden utilizarse como primera línea, o en cualquier etapa, cuando estén indicados como terapia médica guiada, p. ej., en presencia de enfermedad coronaria crónica comórbida, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, o pueden considerarse en presencia de otras afecciones en las que su uso pueda ser favorable.[2][64][106]​​

Los antagonistas del calcio pueden causar edema periférico que puede llevar a la prescripción de un diurético (cascada de prescripción); sin embargo, los diuréticos generalmente no están indicados en esta situación, ya que el edema no es causado por una sobrecarga de líquidos y el uso innecesario de diuréticos puede conducir a un mayor riesgo de eventos adversos.[107]

El Diuretic Comparison Project comparó la hidroclorotiazida con la clortalidona en pacientes de 65 años o más; los pacientes ya recibían hidroclorotiazida y fueron asignados aleatoriamente a continuar o cambiar a un tratamiento con clortalidona. En una mediana de seguimiento de 2.4 años, no se observaron diferencias entre los grupos en el resultado primario compuesto de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca con resultado de ingreso hospitalario, revascularización coronaria urgente por angina inestable y muerte no asociada al cáncer.[108]

Inicio del tratamiento de la hipertensión en etapa 1

La guía de práctica clínica ACC/AHA define la hipertensión en estadio 1 como PA 130-139/80-89 mmHg.[2] Según las guías de práctica clínica de la ESC de 2024, la presión arterial sistólica en el consultorio de 120-139 mmHg y la presión arterial diastólica de 70-89 mmHg se definen como presión arterial elevada.[1]

Las herramientas de evaluación del riesgo de ECV se utilizan para orientar el enfoque inicial del tratamiento y determinar si el paciente debe recibir medicación antihipertensiva, o si puede tratar su salud con modificaciones del estilo de vida.[1][2][4]​​​ Las guías de práctica clínica del ACC/AHA recomiendan utilizar las ecuaciones de cohortes agrupadas para evaluar el riesgo de ECV aterosclerótica a 10 años. [ Estimador de riesgo ASCVD Plus Opens in new window ] ​​ También está disponible la calculadora PREVENT™; esta es una calculadora más reciente de la AHA que estima el riesgo a 10 y 30 años de ECV total para personas de 30 años o más. [ Calculadora en línea PREVENT™ Opens in new window ] ​​

La guía de práctica clínica del ACC/AHA recomienda que los pacientes con hipertensión en estadio 1 que han recibido la evaluación de bajo riesgo para ECV (<10% de riesgo a 10 años de ECV aterosclerótica) puedan ser tratados inicialmente con modificaciones del estilo de vida y una nueva evaluación en 3-6 meses para determinar si es necesario un tratamiento farmacológico.[2][109]​​ La mayoría de los pacientes necesitará tratamiento farmacológico para alcanzar la presión arterial objetivo de control.

En el caso de la hipertensión en etapa 1, se puede iniciar un tratamiento combinado o una monoterapia cuando sea necesario.[2][110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ La elección del fármaco antihipertensivo se determinará por la eficacia, el perfil de efectos adversos y el costo. La guía de práctica clínica de ACC/AHA recomienda iniciar un único fármaco antihipertensivo para pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥10% o enfermedad cardiovascular concomitante conocida, diabetes o ERC.[2] [ Estimador de riesgo ASCVD Plus Opens in new window ] ​​

La guía de práctica clínica de la ESC establece que los adultos con ECV documentada, incluida la enfermedad ateromatosa asintomática en estudios por imágenes, la insuficiencia cardíaca, la diabetes mellitus de tipo 1 o 2, la ERC moderada o grave, el daño orgánico mediado por la hipertensión y la hipercolesterolemia familiar se consideran automáticamente con un riesgo alto o muy alto de ECV y no necesitan una evaluación formal del riesgo.[1] Para todos los demás pacientes con hipertensión, la guía de práctica clínica de la ESC recomienda que el riesgo de mortalidad por ECV a 10 años se estime mediante el sistema SCORE. ESC: SCORE2 and SCORE2-OP Opens in new window​ Las guías de práctica clínica europeas recomiendan iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de dos fármacos, preferiblemente una combinación de un solo comprimido, con la excepción de los pacientes con una PA elevada y elevado riesgo cardiovascular, o bien en pacientes frágiles de edad avanzada en los que puede ser adecuado iniciar el tratamiento con monoterapia.[1][64]​​​ En los pacientes con una presión arterial elevada y un riesgo cardiovascular elevado, puede ser necesaria solo una pequeña reducción de la PA para alcanzar el objetivo de la PA, y en los pacientes de salud delicada y edad avanzada, la sensibilidad del barorreflejo con frecuencia se ve afectada y el riesgo de hipotensión es mayor.[1] Para los pacientes de menor riesgo con hipertensión de grado 1, las guías de práctica clínica de la ESC de 2024 aconsejan que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse después de 3 meses si la presión arterial no se controla únicamente con intervenciones en el estilo de vida.[1]​

Si la presión arterial no se puede controlar con un solo agente, se deberá añadir un fármaco de una clase diferente de antihipertensivos.

Hipertensión en etapa 1: sin comorbilidad relacionada con enfermedad cardiovascular o nefropatía crónica, o con diabetes

Se recomienda la elección de una de cuatro clases de fármacos preferidas como tratamiento inicial.[1][2][111][112]

Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos (o similares a los tiazídicos) son seguros y eficaces como tratamiento de primera línea.[113] La dosis inicial de medicamentos antihipertensivos depende de la situación clínica; los medicamentos se titulan para obtener un efecto terapéutico, al tiempo que se observan los posibles efectos adversos.

Las opciones alternativas de primera línea incluyen los inhibidores IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II o los bloqueantes de los canales del calcio, o una combinación de dos fármacos diferentes de estas clases (excluida la combinación de inhibidores IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina-II; en general, cuando se optaría generalmente por un inhibidor de la ECA pero no se tolera, puede sustituirse por un antagonista de los receptores de la angiotensina-II). [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

En la población general de raza negra, incluidas las personas con diabetes comórbida, como tratamiento farmacológico inicial, se recomienda un diurético tiazídico (o similar a los tiazídicos) o un antagonista del calcio.[1][2]​​​ La recomendación se deriva de un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes de raza negra, el 46% de los cuales presentaban diabetes, en el ensayo Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT).[114][115]

En los pacientes con diabetes que presentan excreción aumentada de albúmina, se recomiendan los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El estudio ALLHAT demostró que la clortalidona, el amlodipino o el lisinopril son equivalentes para la hipertensión leve en la diabetes de tipo 2.[114] Los IECA son renoprotectores y reducen el avance de la proteinuria en pacientes diabéticos.[116] La presión arterial durante el tiempo de sueño es el marcador pronóstico independiente más importante de los eventos cardiovasculares en la diabetes.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) han demostrado efectos reductores de la PA y pueden tenerse en cuenta en pacientes con diabetes de tipo 2.[117]​ En los ensayos, se ha observado que los inhibidores de SGLT2 empaglifozina, dapagliflozina y canagliflozina reducen la PA sistólica y diastólica y el riesgo cardiovascular en personas con diabetes de tipo 2 en comparación con placebo.[118][119][120][121][122][123][124]​​ Los antagonistas de los receptores del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) liraglutida y semaglutida también han mostrado un efecto beneficioso sobre la PA.[125][126] ​​Sin embargo, los inhibidores de SGLT2 y los antagonistas de los receptores de GLP-1 no están autorizados específicamente para la disminución de la presión arterial y, por lo tanto, solo pueden considerarse en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con una afección comórbida, como la diabetes, para la que se pueden recetar. Véase el apartado Enfermedad cardiovascular diabética.

Hipertensión en etapa 2

Las guías de práctica clínica de ACC/AHA definen la hipertensión en la etapa 2 como PA ≥140/90 mmHg.[2]​ Las guías de práctica clínica de la ESH definen esta categoría de presión arterial en tres grados:[64]

  • La PA de la hipertensión de grado 1 es 140-159/90-99 mmHg

  • La PA de la hipertensión de grado 2 es 160-179/100-109 mmHg

  • La presión arterial de la hipertensión de grado 3 es ≥180 mmHg/110 mmHg

Los pacientes que se presentan con hipertensión en etapa 2 necesitarán más de un fármaco para controlar la presión arterial. Por lo tanto, se recomienda iniciar tratamiento concurrente con medicamentos antihipertensivos de diferente clase.

Se debe evitar la combinación de un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico con un betabloqueante, debido a un mayor riesgo de bloqueo auriculoventricular de alto grado.

Enfermedad coronaria crónica comórbida (ECC)

Las guías de práctica clínica recomiendan un betabloqueante, un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II para pacientes con ECC e hipertensión.[1][2][127]​ Otros fármacos como los antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos, los diuréticos tiazídicos y/o los antagonistas de los receptores de aldosterona (antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) se añaden según sea necesario para controlar aún más la hipertensión.

Los betabloqueantes tienen efectos cardioprotectores en pacientes con enfermedad arterial crónica (EAC), ya que reducen la tensión de la pared miocárdica y disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno. Algunos ensayos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen los eventos cardiovasculares, mientras que otros ensayos no han demostrado que los IECA fueran beneficiosos en un contexto de arteriopatía coronaria estable con función normal del ventrículo izquierdo.[128][129][130]

Muchos pacientes con ECC también toman nitratos, que actúan como donantes de óxido nítrico exógeno. Se pueden observar reducciones moderadas en la presión arterial sistólica, pero la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no ha aprobado el uso de nitratos únicamente como tratamiento antihipertensivo.​ Véase el apartado Enfermedad coronaria crónica.

Insuficiencia cardíaca (IC) comórbida

Los medicamentos recomendados para la IC también reducen la PA; sin embargo, las guías de práctica clínica sobre la IC señalan que no hay suficientes ensayos clínicos que evalúen el impacto de la reducción de la PA sobre los resultados en pacientes con hipertensión e IC, y que se desconoce el objetivo óptimo de PA y el régimen antihipertensivo.[131][132]​​

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)

El tratamiento de la ICFEr (FE ventricular izquierda <40%) es similar en pacientes hipertensos y normotensos. Para la mayoría de los pacientes con ICFEr, debe iniciarse inicialmente una combinación de fármacos de las cuatro clases siguientes y continuarse a largo plazo:[132]

  • Inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina [IRA], inhibidor IECA o un antagonista del receptor de angiotensina-II)

  • Betabloqueantes

  • Antagonistas de los receptores de la aldosterona

  • Inhibidores SGLT2.

A los pacientes que presentan signos de congestión y sobrecarga de volumen también se les prescriben diuréticos.

Además, la combinación de hidralazina y un nitrato (p. ej., dinitrato de isosorbida/hidralazina) ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes de raza negra que presentan síntomas persistentes a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo, así como en todos los pacientes con IC que no pueden recibir IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II o INRA por intolerancia o contraindicaciones.[131][132]

Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos no se recomiendan para el tratamiento de la hipertensión en adultos con ICFEr.[2]

Para más información, véase Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)

La ICFEp se define como síntomas y signos de IC, con FE ventricular izquierda ≥50%.[133]

Deben utilizarse diuréticos para controlar la hipertensión en pacientes con ICFEp comórbida que presenten síntomas de sobrecarga de volumen.[2]

Aunque se desconocen el objetivo óptimo de PA y los regímenes antihipertensivos para los pacientes con ICFEp, las guías de práctica clínica de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA) para el tratamiento de la IC aconsejan que los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, los antagonistas de la aldosterona y, posiblemente, los INRA podrían ser agentes de primera línea para controlar la PA, dada la experiencia con su uso en ensayos de ICFEp.[131] Del mismo modo, un documento de consenso de expertos de 2023 del ACC sugiere que, además de los diuréticos, los pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp): pueden ser tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II y antagonistas de la aldosterona.[134]

Los inhibidores de SGLT2 (que han demostrado efectos reductores de la PA) también se recomiendan ahora en las directrices estadounidenses y europeas para todos los pacientes con ICFEp.[131][134][135]​​​​​​ Para más información, véase Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Hipertrofia ventricular izquierda comórbida

La inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina ha demostrado ser beneficiosa en numerosos estados de enfermedades cardiovasculares, incluyendo la insuficiencia cardíaca crónica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo.[128][129] Un antagonista del receptor de angiotensina II es la primera opción para la HVI concomitante. Se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con hipertensión y HVI.[136]

Enfermedad renal concomitante

Un IECA es de primera elección para la enfermedad renal comórbida (ERC estadio 3 o superior o estadio 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg/día o ≥300 mg/g de relación albúmina/creatinina o equivalente en la primera micción de la mañana].[2] Se puede utilizar un antagonista del receptor de angiotensina II si no se tolera un IECA.[137]​

La continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II puede asociarse con beneficios cardiovasculares a medida que la función renal disminuye.[138]

Las segundas opciones son un antagonista del calcio o un diurético tiazídico. En el ensayo CLICK, en pacientes con ERC avanzada e hipertensión mal controlada, el tratamiento con clortalidona mejoró el control de la PA a las 12 semanas en comparación con el placebo.[139][140]​​ Pueden indicarse bloqueadores de los canales de calcio sin dihidropiridina (es decir, diltiazem, verapamilo) si hay proteinuria.[141]

La espironolactona puede reducir aún más la proteinuria cuando se agrega a un inhibidor IECA o a un antagonista del receptor de la angiotensina II, pero también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.[142][143]​ La espironolactona generalmente se agrega a un IECA, o antagonista de los receptores de la angiotensina II, después de agregar un diurético tiazídico, para minimizar la hiperpotasemia. Se puede administrar eplerenona como alternativa.

La guía de práctica clínica 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para el manejo de la PA en la ERC recomienda que los pacientes con ERC sean tratados con un objetivo de PA sistólica <120 mmHg, especificando que esto debe medirse utilizando la medición estandarizada de la PA en la consulta (clínica), preferiblemente la PA automatizada en la consulta.[137] La guía de práctica clínica ACC/AHA recomienda tratar a los pacientes con ERC hasta alcanzar un objetivo de <130/80 mmHg.[2]

Los inhibidores de SGLT2 han demostrado beneficios renales, y dapagliflozina puede considerarse en pacientes con ERC (estadios 2-4) con y sin diabetes.[144][145][146][147]​​ El uso de inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) de <30 mL/minuto/1.73 m². La finerenona, un antagonista no esteroideo de los receptores mineralocorticoides, está aprobada para su uso en la ERC diabética y también ha demostrado tener efectos reductores de la PA.[148][149]​​ Los inhibidores de SGLT2 y la finerenona no están autorizados específicamente para la disminución de la presión arterial y deben usarse de acuerdo con su aprobación para el tratamiento de la ERC, además del tratamiento farmacológico antihipertensivo.[64]​ Para más información, véase Enfermedad renal crónica. Los datos sobre la combinación de finerenona e inhibidores de SGLT2 son limitados.

Algunos fármacos deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal y puede ser necesario ajustar la dosis. Algunos fármacos también pueden estar contraindicados en pacientes con insuficiencia renal. Se debe considerar la consulta con un especialista en nefrología. Véase el apartado Enfermedad renal crónica.

Fibrilación auricular comórbida

La primera opción son los betabloqueantes. La segunda opción son los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos.

Las evidencias de los análisis post-hoc sugieren que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores IECA no impiden la aparición o la recurrencia de la fibrilación auricular.[150][151][152][153] Sin embargo, las guías de práctica clínica más recientes señalan que el uso de IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II puede ser eficaz en la prevención de la fibrilación auricular.[2][154]​​ Se requiere más investigación.

Hipertensión refractaria (resistente)

La hipertensión recalcitrante (resistente) se define como un aumento de la PA por encima del objetivo en un paciente que toma tres fármacos antihipertensivos (que generalmente incluyen un antagonista del calcio de acción prolongada, un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II y un diurético) a las dosis máximas toleradas.[64][155]​​​ El tratamiento de la hipertensión recalcitrante requiere experiencia. A menudo es necesario administrar varios fármacos antihipertensivos y los pacientes deben ser observados y aconsejados en cuanto a efectos adversos, cumplimiento del tratamiento, posibles interacciones farmacológicas y alteraciones metabólicas. Raramente, los pacientes requerirán un cribado de causas secundarias de hipertensión.

Se debe maximizar el uso de los fármacos representativos de los principales grupos de tratamiento, especialmente los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los antagonistas del calcio. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no se deben usar en combinación debido a que existe un mayor riesgo de presentar insuficiencia renal aguda. Un diurético similar a la tiazida en dosis óptimas, como la clortalidona o la indapamida, se debe usar con preferencia sobre la hidroclorotiazida.[155] En el ensayo CLICK, en pacientes con ERC avanzada e hipertensión mal controlada, el tratamiento con clortalidona mejoró el control de la PA a las 12 semanas en comparación con el placebo.[139][140]

La opción farmacológica de cuarta línea generalmente es la espironolactona. Se puede administrar eplerenona como alternativa. La espironolactona y la eplerenona están contraindicadas en pacientes con hiperpotasemia. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal; pueden requerir un ajuste de dosis o el fármaco puede estar contraindicado dependiendo de la gravedad de la insuficiencia renal, indicación para el uso (es decir, hipertensión frente a insuficiencia cardíaca) y protocolo local. Se debe evitar la administración concomitante con diuréticos ahorradores de potasio.

De lo contrario, la opción de cuarta o quinta línea es un bloqueante adrenérgico periférico. La hidralazina es la opción menos preferida debido a su requisito de dosificación de dos veces al día y a que presenta un mayor riesgo de desarrollar edema con el tratamiento simultáneo con un antagonista del calcio. En raras ocasiones, el minoxidil puede estar indicado en pacientes con ERC avanzada; sin embargo, su uso requiere cierta experiencia en la anticipación y el manejo de los efectos adversos de la retención de líquidos. La combinación de alfabloqueantes y betabloqueantes (p. ej., carvedilol, labetalol) también suele considerarse. Además, los médicos con experiencia en el manejo de pacientes difíciles han tenido especial éxito con el uso de la combinación de un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos y un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., amlodipino más diltiazem). La clonidina suele evitarse debido a su perfil de efectos adversos.

Los principios más importantes para el manejo de una hipertensión difícil son los siguientes:

  1. Fomentar el cumplimiento del tratamiento mediante el uso del principio de reducción de píldora (es decir, uso de una sola píldora, formulaciones de combinación de dosis fija o elusión de regímenes de dosis dos veces al día cuando sea posible).

  2. Maximizar la dosis del diurético (tiazida o similar a la tiazida)

  3. Utilizar espironolactona o esplerenona como un cuarto fármaco cuando sea posible.[156]

También es importante cuestionar el consumo de alcohol del paciente y ofrecer asesoramiento sobre el estilo de vida; los programas estructurados de dieta y ejercicio pueden reducir la PA en pacientes con hipertensión resistente.[157][158]

Se debe considerar la derivación a un especialista en hipertensión.

Adultos mayores

Muchos médicos se niegan a tratar a los pacientes de más edad que sufren hipertensión según los objetivos de presión arterial habituales por varias razones, que incluyen la preocupación por el riesgo de caídas, de interacciones farmacológicas, de efectos adversos y ausencia de beneficio en cuanto a la reducción de la mortalidad. Las revisiones de la literatura anterior y los metanálisis demostraron reducciones en los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares en adultos de edad mucho más avanzada sin alcanzar el beneficio de la mortalidad.[159][160]​​​​​​ Sin embargo, el ensayo SPRINT encontró que el tratamiento de adultos ambulatorios de 75 años o más para alcanzar un objetivo de presión arterial sistólica de < 120 mmHg (medida por MAPA) resultó en tasas significativamente menores de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y muerte por cualquier causa, en comparación con un objetivo de presión arterial sistólica de < 140 mmHg.[90] En el ensayo STEP se observó que el tratamiento de los pacientes de 60-80 años con un objetivo de PA sistólica de 110 a <130 mmHg (medida por personal formado en la clínica, con mediciones domiciliarias de la PA también utilizadas como complemento) tenía una menor incidencia de episodios cardiovasculares que los tratados con un objetivo de 130 a <150 mmHg, pero el tratamiento intensivo no presentó un efecto significativo sobre la mortalidad cardiovascular o por todas las causas.[87]​ El ensayo SPRINT también encontró que el control intensivo de la presión arterial no produjo ningún efecto adverso en la cognición: el riesgo de deterioro cognitivo leve y la tasa combinada de deterioro cognitivo leve o probable demencia se redujo en los pacientes tratados con un objetivo de presión arterial sistólica de <120 mmHg; sin embargo, la incidencia de la probabilidad de demencia no se redujo.[161] Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos. Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (incluido el SPRINT) descubrió que el tratamiento farmacológico de la hipertensión en adultos mayores de 60 años no empeora la cognición y puede reducir el deterioro cognitivo.[162] Una revisión de la Cochrane que evaluó si el tratamiento farmacológico de la hipertensión puede prevenir el deterioro cognitivo o la demencia en personas sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular encontró evidencias insuficientes.[163] Otro metanálisis encontró que la reducción de la PA en pacientes de mediana edad y edad avanzada reducía el riesgo de demencia incidente en comparación con el placebo.[164] Un metanálisis que analizó los efectos del tratamiento intensivo para reducir la PA sobre la hipotensión ortostática encontró que el tratamiento intensivo de la PA disminuye el riesgo de hipotensión ortostática (no lo aumenta), y este hallazgo fue congruente con otros resultados, independientemente de la edad.[165] Un metanálisis que comparaba los efectos del tratamiento reductor de la PA sobre el riesgo de eventos cardiovasculares graves en grupos de pacientes estratificados por edad y PA basal encontró que la reducción farmacológica de la PA era eficaz en los adultos de edad avanzada.[166]

Un análisis secundario de ensayos controlados aleatorizados (incluidos SPRINT, STEP y ACCORD) encontró que el beneficio del control intensivo de la PA en adultos de 60 años o más puede ser más apropiado en aquellos con una esperanza de vida de más de 3 años, y que los daños pueden ser mayores que los beneficios en aquellos con una esperanza de vida de menos de 1 año.[167]

La guía de práctica clínica de ACC/AHA de 2017 recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de < 130 mmHg para adultos ambulatorios no institucionalizados. Para adultos mayores de edades ≥65 años con hipertensión, una carga alta de comorbilidad y esperanza de vida limitada, lo razonable es realizar un juicio clínico, evaluar las preferencias del paciente y abordar un enfoque de equipo para evaluar riesgo/beneficio son razonables para la toma de decisiones en cuanto a la intensidad de bajar la presión arterial y la elección de fármacos antihipertensivos.[2]

Las guías de práctica clínica europeas recomiendan un objetivo de PA <140/90 mmHg en todos los pacientes, incluidos los pacientes de edad avanzada con autonomía y, si se tolera el tratamiento, un objetivo de PA ≤130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes.[1] Las guías de práctica clínica británicas del National Institute for Health and Care Excellence recomiendan un objetivo de presión arterial de <150/90 mmHg para los pacientes de 80 años o más.[68]

Embarazo

El tratamiento descrito en esta monografía se debe utilizar en pacientes no embarazadas. El manejo en el embarazo se debe derivar a un obstetra especializado en pacientes de alto riesgo.

Véase el apartado Hipertensión gestacional.

Éxito en la implementación

El control de los niveles altos de hipertensión en las poblaciones multiétnicas de gran tamaño se demostró mediante el uso de los principios básicos de la ciencia de implementación.[168][169][170] Los principios centrales incluyen los siguientes:

  1. Un registro integral de la hipertensión

  2. Un algoritmo de tratamiento de la hipertensión basado en la evidencia en relación con el tratamiento combinado con una sola píldora

  3. Visitas de asistencia médica gratuitas para la medición de la presión arterial con clasificación de seguimiento

  4. Atención basada en el equipo

  5. Informes de rendimiento.

Dada la gran cantidad de pacientes con hipertensión y el uso de la administración de la atención para la hipertensión basada en el protocolo, la atención en equipo con la incorporación de personal de enfermería y farmacéuticos clínicos es un factor clave para el éxito.[171][172]​ En la colaboración basada en equipo, por lo general, el papel del farmacéutico clínico implica la elección y administración de un medicamento y el papel del personal de enfermería se basa en informar al paciente. Un ensayo controlado aleatorizado demostró la eficacia de un programa de recordatorio por correo electrónico dirigido por enfermeras y de bajo coste en un espectro de factores de riesgo cardiovascular, incluida la mejoría de los lípidos y la reducción de la PA.[173]

Se debe considerar al paciente como miembro del equipo de hipertensión. El ensayo TASMINH4 ha demostrado que la automonitorización, con o sin telemonitorización, utilizada por los médicos de cabecera para ajustar la medicación antihipertensiva en pacientes con PA mal controlada, reduce significativamente la PA en comparación con el ajuste guiado por las lecturas clínicas.[174]

Un objetivo importante es seguir esforzándose por mejorar las disparidades en el control de la PA entre personas de distinta ascendencia.[175]

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