Abordaje
En pacientes adultos, el diagnóstico de acidosis tubular renal (ATR) se establece con mayor frecuencia luego de la observación de hallazgos de laboratorio incidentales e inexplicables con respecto a los parámetros ácido-base en sangre y orina, y a las concentraciones de electrolitos. En niños, el diagnóstico generalmente se identifica luego de una investigación para verificar si hay retraso del crecimiento, raquitismo o retraso en el desarrollo. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar acidosis grave y respiración de Kussmaul debido a una compensación respiratoria.
Presentación
La acidosis tubular renal (ATR) distal clásica puede ser asintomática, o bien los pacientes pueden tener antecedentes de cálculos renales o nefrocalcinosis. La debilidad muscular puede estar presente debido a la hipopotasemia asociada. Se ha descrito cuadriparesia hipopotasémica. En un estudio de pacientes con mutaciones definidas que conducen a una ATR distal, el 55.9% presentaba hipopotasemia. Curiosamente, se observó que los pacientes con las mutaciones ATP6V1B1 o ATP6V0A4 presentaban una hipopotasemia más grave que los pacientes con la mutación SLC4A1.[27]
La ATR distal hereditaria suele presentarse en la infancia con retraso en el desarrollo y en el crecimiento. Los síntomas específicos pueden incluir estreñimiento, polidipsia y poliuria, vómitos, deshidratación y anorexia. En algunos casos puede desarrollarse raquitismo, osteomalacia, nefrocalcinosis y nefrolitiasis.[123] La ATR distal hereditaria también puede presentarse con una pérdida de audición neurosensorial.
Los pacientes con ATR distal hiperpotasémica suelen tener antecedentes de diabetes o prostatismo.
Los niños con ATR proximal presentan retraso del crecimiento, y pueden desarrollar raquitismo renal si está presente el síndrome de Fanconi. De lo contrario, la evaluación del síndrome de Fanconi a menudo comienza con uno de dos escenarios. En la primera, se descubrió que el paciente presenta acidosis metabólica hiperclorémica con pérdida de bicarbonato después de la observación inicial del nivel bajo de bicarbonato sérico; en la segunda, al paciente se le diagnosticó una afección conocida por estar asociada con el síndrome de Fanconi, ya sea un trastorno genético o una afección adquirida, como el raquitismo renal. La hipopotasemia asociada con la ATR proximal y el síndrome de Fanconi puede causar debilidad muscular.
Historia clínica previa asociada con ATR
Los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica leve y neuropatía autonómica corren el riesgo de desarrollar hipoaldosteronismo hiporreninémico, deficiencia selectiva de aldosterona y, por lo tanto, ATR distal hiperpotasémica (tipo IV).[4][58][59]
La insuficiencia suprarrenal primaria, cuando no se trata o se infratrata, también predispone a la ATR distal hipercalémica.
La nefritis intersticial asociada al lupus eritematoso sistémico, la hepatitis crónica activa, la tiroiditis y el trasplante de riñón puede conducir a ATR.
El síndrome de Sjogren primario parece conllevar un riesgo significativo de desarrollo de ATR distal y puede presentarse con una parálisis hipopotasémica.[12]
La intolerancia a la fructosa hereditaria se asocia con el síndrome de Fanconi.
Se ha informado que hasta un 50% de los pacientes con cirrosis biliar primaria presenta ATR distal clásica.
La ATR distal hereditaria es más frecuente en poblaciones tailandesas y del sudeste asiático.
Las anomalías oculares (cataratas, glaucoma y queratopatía en banda), el retraso del crecimiento, el deterioro intelectual y la calcificación de los ganglios basales se han vinculado con una forma infrecuente de ATR proximal autosómica recesiva.
El hiperparatiroidismo puede causar ATR proximal y síndrome de Fanconi parcial.
Las personas con trastornos metabólicos hereditarios que se han asociado con el síndrome de Fanconi (p. ej., síndrome de Lowe, enfermedad de Wilson, enfermedad de Dent, cistinosis, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa, enfermedad de Von Gierke) deben ser evaluadas para detectar ATR proximal, glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria.
Exposición ambiental a fármacos y a toxinas
Algunos fármacos se asocian con la ATR:
Medicamentos que interfieren en el transporte de sodio en la nefrona distal, incluidos la espironolactona, el triamtereno, la trimetoprima, la pentamidina, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y la terapia con inhibidores de los receptores de la angiotensina II
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Ciclosporina
Anfotericina B
Heparina
Ibuprofeno
Ifosfamida
Lamivudina
Terapia antiviral: cidofovir, tenofovir, adefovir.
Toxinas asociadas con la ATR:
Metales pesados
Cisplatino.
Exposición ambiental:
Nefropatía endémica de los Balcanes.
Abordaje investigativo
Por lo general, la prueba diagnóstica de la ATR sigue dos rutas.
Descubrimiento de la presencia de una concentración de bicarbonato sérico anormalmente baja y de hipercloremia.
Reconocimiento de los factores de riesgo o consecuencias significativas de la ATR, que sugieren que la ATR puede estar presente: por ejemplo, nefrocalcinosis, diabetes, prostatismo, retraso del crecimiento y cálculos renales.
En última instancia, el diagnóstico de todas las formas de ATR se basa en el hallazgo del aumento de pH de la orina o de la disminución de excreción urinaria de amonio en presencia de acidosis metabólica hiperclorémica.[2][4] En el caso de la ATR proximal, el diagnóstico requiere la demostración de pérdida de bicarbonato en un paciente que presenta acidosis metabólica hipopotasémica e hiperclorémica.[2][4] Las pruebas de confirmación del síndrome de Fanconi cubren dos evaluaciones:
Probar el diagnóstico de ATR proximal
Evaluar la excreción renal de glucosa, fosfato y aminoácidos.
Análisis clínicos
El diagnóstico de ATR depende completamente de los análisis clínicos de los parámetros ácido-base en sangre y orina, y de las concentraciones de electrolitos.[4]
El diagnóstico siempre requiere la determinación simultánea del pH arterial, la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) y el bicarbonato.
Los análisis de bicarbonato sérico, cloruro, sodio y potasio, junto con el anión gap sérico, se realizan como procedimiento de rutina en todos los pacientes.
En los casos de ATR distal hiperpotasémica, también se utiliza la medición de la aldosterona sérica, a fin de diferenciar la deficiencia de aldosterona de la resistencia a la aldosterona.
Se debe medir el pH de la orina con un electrodo de pH o con un analizador de gas arterial; esto se realiza en todos los pacientes en los que hay sospecha de ATR.
La medición del pH del bicarbonato sérico y de la orina es fundamental en presencia de nefrolitiasis recurrente.
Si el pH de la orina es superior a 5,5 en presencia de acidosis metabólica hiperclorémica, se puede diagnosticar una ATR clásica distal.
Si el pH de la orina es normalmente bajo (<5,5), se deberá calcular la concentración de amonio urinario mediante la determinación de la brecha aniónica de la orina.
En orina con un pH inferior a 6,0, si la concentración de cloruro urinario supera la suma de las concentraciones de sodio y potasio, hay presencia de amonio en la orina.[124][125][126]
Si la suma de las concentraciones de sodio y potasio urinario supera la concentración de cloruro urinario en una orina ácida (pH<6,0), el amonio debe estar ausente de la orina; esto indica que está presente la ATR distal hiperpotasémica.
En los casos en los que el diagnóstico es incierto o en los que la ATR distal es incompleta, las pruebas fisiológicas se utilizan para confirmar el diagnóstico de ATR distal. Las pruebas fisiológicas de acidificación incluyen las siguientes:[126][127][128][129]
La respuesta del pH de la orina y la concentración de potasio a la administración de furosemida, o, alternativamente, la respuesta del pH de la orina a la furosemida y fludrocortisona para confirmar el diagnóstico de ATR distal hiperpotasémica.
La medición del pH de la orina después de la carga de cloruro de amonio, a fin de inducir la acidosis para ayudar a confirmar la ATR distal incompleta como ATR distal; sin embargo, esta prueba no es agradable para los pacientes.
Para confirmar la sospecha de ATR proximal, se requiere una infusión de bicarbonato y la medición de la excreción fraccionada de bicarbonato.
Interpretación del pH arterial, el bicarbonato y el anión gap
Se observa una concentración baja de bicarbonato sérico tanto en la acidosis metabólica como en la alcalosis respiratoria; por lo tanto, primero se debe establecer que el pH arterial está por debajo de lo normal (por debajo de 7.37).
Si el pH arterial es normal o elevado, la causa de la concentración baja de bicarbonato sérico es la adaptación normal a la alcalosis respiratoria.
Si el pH arterial es bajo, se plantea la cuestión de si el anión gap sérico es normal o elevado.
En todos los tipos de ATR, la brecha aniónica es normal, mientras que una brecha aniónica sérica elevada indicaría la presencia de otro tipo de acidosis.[125][130]
La combinación de una concentración baja de bicarbonato sérico, hipercloremia, acidemia y un anión gap sérico normal indica que el paciente presenta acidosis metabólica hiperclorémica sin anión gap; sin embargo, esto no prueba aún que el paciente tiene ATR.[124]
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
Interpretación del pH de la orina y los electrolitos
Para completar el diagnóstico de ATR, se debe además mostrar que hay una alteración de la acidificación urinaria (ATR distal) o que la reabsorción de bicarbonato es extremadamente inadecuada (ATR proximal).
Cualquiera de los siguientes dos hallazgos urinarios pueden determinar el diagnóstico de la ATR distal:[50][126]
Un pH de la orina anormalmente alto (>5.5) durante la acidemia (en la ATR distal clásica)
Un nivel mínimo o la ausencia de amonio urinario (en la ATR distal hiperpotasémica).
El amonio urinario se estima midiendo la brecha aniónica urinaria (BAU) o la brecha osmolar de la orina.[131] Ambos cálculos proporcionan una estimación cualitativa y no cuantitativa del amonio urinario.
La BAU se calcula mediante la ecuación: cationes urinarios [sodio + potasio] - aniones urinarios [cloruro].
En el marco de una función renal normal y de una acidosis metabólica hiperclorémica, la BAU es inferior a cero.
Cuando la BAU es positiva, indica un bajo nivel de amonio en la orina.
La BAU no puede utilizarse si el pH de la orina es superior a 7, ya que esto sugeriría la presencia de bicarbonato y otros aniones orgánicos en la orina. Este tipo de escenario puede verse en pacientes con cetoacidosis diabética.
La brecha osmolar urinaria es otro método para estimar el amonio urinario. Se calcula mediante la siguiente ecuación: osmolalidad urinaria medida - osmolalidad urinaria calculada, y puede escribirse como 2(sodio urinario + potasio urinario) + (nitrógeno ureico urinario/2.8) + (glucosa urinaria/18).[132]
El rango normal de la brecha osmolar urinaria está entre 80 y 150 mmol/L (80 a 150 mEq/L).
Una brecha osmolar urinaria más alta sugiere un amonio urinario elevado. La brecha osmolar urinaria puede utilizarse en presencia de otros aniones.
Interpretación de los electrolitos séricos
En la ATR, hay una concentración baja de bicarbonato sérico y hay presencia de hipercloremia, pero esto no tiene valor diagnóstico sin la medición de la gasometría arterial.
El diagnóstico de ATR proximal requiere la prueba de que la excreción fraccionada de bicarbonato es del 15% o superior con una infusión de bicarbonato para elevar la concentración de bicarbonato sérico a, aproximadamente, 20 mmol/L (20 mEq/L).[4]
La ATR proximal se caracteriza por la hipopotasemia, así como la ATR distal.[35][4]
La hiperpotasemia en la ATR distal indica que la deficiencia de aldosterona o la resistencia a la aldosterona es la causa del problema.[4]
La evaluación de pacientes con afecciones clínicas subyacentes que los predisponen a desarrollar ATR distal, pero que no presentan acidosis o hipobicarbonatemia manifiestas requiere pruebas fisiológicas de provocación.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumen de las pruebas de diagnóstico en sangre y orina en la acidosis tubular renalCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Radiología
Los hallazgos radiológicos asociados con las formas de ATR incluyen nefrocalcinosis (en la ATR distal), osteopenia, osteopetrosis, nefrocalcinosis y calcificaciones cerebrales en casos de deficiencia de anhidrasa carbónica II hereditaria.[4][60][61][62][33][34]
A los pacientes con ATR distal clásica se les debe hacer una radiografía abdominal o una tomografía computarizada (TC) abdominal para evaluar los riñones en busca de nefrocalcinosis o de la presencia de cálculos. Las tomografías computarizadas proporcionan resultados superiores, pero una radiografía de riñones, uréter y vejiga que es menos costosa puede ser suficiente.
Se debe realizar una ecografía, una gammagrafía renal nuclear o una exploración por TC espiral a los pacientes con ATR distal hiperpotasémica inexplicable para evaluar si hay una obstrucción de las vías urinarias. De estas opciones, la ecografía es la menos dañina, pero es menos sensible que las gammagrafías nucleares y sus resultados depende del operador en mayor medida que la TC. La gammagrafía nuclear requiere la inyección de un marcador radioactivo, pero es la prueba más sensible. La TC espiral no es invasiva, ni depende de las competencias del operador, pero es menos sensible que la gammagrafía nuclear y es costosa.
No existen cuestiones radiológicas que se deban mencionar relacionadas con la ATR proximal y la fuga de protones. La ATR proximal con síndrome de Fanconi puede mostrar evidencia de raquitismo renal, aunque otros hallazgos radiológicos son poco frecuentes.
Los pacientes con mutaciones del gen ATP6V0A4 pueden desarrollar un agrandamiento del acueducto vestibular, que se puede diagnosticar por medio de una tomografía computarizada o una resonancia magnética.[14][27][133]
Resumen de las presentaciones clásicas de ATR
Los pacientes adultos suelen ser asintomáticos. En raras ocasiones, pueden presentarse con la respiración de Kussmaul (debido a una grave acidosis y compensación respiratoria), y debilidad muscular. Puede haber parálisis debido a la hipopotasemia.
Los hallazgos de laboratorio, junto con una historia clínica previa de las enfermedades asociadas con la ATR, deberán incitar pruebas diagnósticas adicionales de la ATR, si es necesario.
En un niño, la combinación de retraso del crecimiento o raquitismo renal con acidosis metabólica hipopotasémica sin anión gap y una concentración muy baja de bicarbonato sérico indica la presencia de ATR proximal (tipo II) o ATR distal hereditaria (tipo I).[4]
La hipofosfatemia, la glucosuria y la excreción de aminoácidos en la orina sugieren la presencia de síndrome de Fanconi con ATR proximal.[4] En raras ocasiones, el mieloma múltiple se puede asociar con el síndrome de Fanconi y la ATR proximal.[98][99]
La acidosis metabólica hipopotasémica, en combinación con la osteopetrosis, sugieren una mutación de la anhidrasa carbónica II.[4][33][34] La deficiencia de anhidrasa carbónica II se presenta con una pérdida de bicarbonato y la incapacidad de reducir el pH de la orina final.
La acidosis metabólica hipopotasémica sin brecha aniónica con pérdida auditiva neurosensorial sugiere una ATR distal clásica (tipo I), pero no distingue entre las principales mutaciones responsables.[15][27][36][37]
En adultos, la ATR distal clásica se deberá considerar en pacientes con nefrolitiasis y nefrocalcinosis, así como en pacientes con evidencia de acidosis metabólica hiperclorémica.[4][60][61][62][63][64][65] Los pacientes con nefrocalcinosis y nefrolitiasis en ausencia de una causa conocida deben ser evaluados por una ATR distal incompleta.
Se deberá monitorizar cuidadosamente el estado ácido-base y el potasio sérico en los hombres adultos que presentan una obstrucción parcial de las vías urinarias. La depresión del bicarbonato sérico puede indicar una ATR distal hipercalémica leve (tipo IV).[4][54][55]
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