Etiología
El SSJ puede ser consecuencia de un proceso patológico o del uso de medicamentos. Resulta esencial una anamnesis exhaustiva.
Existen varios factores etiológicos.
1. Infección
El SSJ puede ser una secuela de varias afecciones, entre las que se incluyen:[19][20][21]
Infecciones de las vías respiratorias altas
Faringitis
Otitis media
Mycoplasma pneumoniae
Herpes
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus.
2. Vacunación
La vacunación contra la viruela, aunque rara vez se administra, puede precipitar un eritema multiforme o SSJ.[22][23]
3. Medicamentos
Los fármacos más frecuentemente implicados en el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y en la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son los siguientes:[10][15][19][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39]
Anticonvulsivos (p. ej., carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, lamotrigina).
Antibióticos (p. ej., sulfonamidas, aminopenicilinas, fluoroquinolonas, cefalosporinas)
Antimicóticos
Antirretrovirales (p. ej., nevirapina, abacavir) y antivirales (p. ej., aciclovir)
Antihelmínticos
Analgésicos (p. ej., paracetamol)
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores selectivos de la COX-2,
Antipalúdicos
Azatioprina
Sulfasalazina
Alopurinol
Ácido tranexámico
Corticosteroides
Agentes psicotrópicos
Clormezanona
Fármacos anticancerígenos (p. ej., bendamustina, busulfano, clorambucilo)
Terapias dirigidas (p. ej., rituximab, imatinib, vemurafenib)
Retinoides
Fisiopatología
Aunque existe un acuerdo general en que el SSJ y la NET son el resultado de una respuesta inmunológica, aún no se ha desentrañado por completo la fisiopatología exacta de las interacciones entre los fármacos, sus metabolitos, los virus, las citocinas, los linfocitos, la predisposición genética, la farmacogenómica y la apoptosis de los queratinocitos.
Tanto el SSJ como la NET están caracterizados por el desprendimiento de la epidermis de la dermis papilar en la unión dermoepidérmica, que se manifiesta como una erupción maculopapulosa y ampollas, como resultado de la apoptosis de los queratinocitos.[40][41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatología del síndrome de Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica tóxicaDe la colección personal del Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
La apoptosis de los queratinocitos mediada por linfocitos T citotóxicos (CD8) en el SSJ y en la NET está modulada por el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y por el interferón gamma, cuyos niveles son elevados en pacientes con SSJ y NET.[42][43] Según la hipótesis actual, este proceso ocurre por 3 posibles vías:[24][42][44][45][46][47]
Interacción ligando Fas-Fas
Perforina/granzima B
Mediado por granulisina.
Se cree que la vía principal está mediada por la granulisina, pero la cuestión sigue siendo controvertida y no se ha resuelto la posible implicación de una o varias vías.
Existen marcadores en investigación que pueden correlacionarse con la gravedad de la enfermedad SSJ/NET y servir como posibles mediadores y biomarcadores para el diagnóstico: una proteína, la galectina-7, y la cinasa 3 de interacción con el receptor (RIP3).[48][49]
El avance en la delineación de la fisiopatología de SSJ/NET ha abordado los posibles factores de riesgo que interactúan con los linfocitos citolíticos naturales (NK) y las células T citotóxicas, como la estructura y el metabolismo de los fármacos (CYP), y las características inmunogénicas de las moléculas de antígeno leucocitario humano (HLA).[2]
Puede haber múltiples vías en juego según la disposición genética del paciente o el tipo de fármaco que desencadena la respuesta inmunitaria.
Clasificación
Espectro de Afectación Cutánea: clasificación aceptada clínicamente[3]
No existe una clasificación formal. Se considera que existe un espectro de enfermedades exfoliativas, siendo la forma leve el eritema multiforme mayor, la forma grave es la NET y el SSJ está el punto medio. Esta se ha convertido en una definición aceptada clínicamente y en la clasificación del espectro de la enfermedad.
Eritema multiforme mayor
Lesiones en diana
SSJ
Afectación <10% de la superficie corporal total (SCT).
Superposición del SSJ y la NET
Afectación de entre el 10% y el 30% de la SCT.
NET
Afectación >30% de la SCT.
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