Algoritmo de tratamiento

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2010Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2020

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

con ECVSA clínica: riesgo muy elevado

Primera línea – estatina de alta intensidad

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo muy elevado
Primera línea – 

estatina de alta intensidad

Los pacientes con un riesgo muy elevado de futuros eventos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVSA) incluyen aquellos con un historial de múltiples eventos mayores de ECVSA (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo durante un período de 12 meses, apoplejía isquémica, o enfermedad arterial periférica sintomática) o un evento mayor de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (edad ≥65 años, hipercolesterolemia familiar heterocigótica, cirugía previa de bypass coronario o intervención coronaria percutánea, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica [estimación de TFG 15-59 mL/min/1.73 m²], tabaquismo en la actualidad, insuficiencia cardíaca congestiva o colesterol LDL persistentemente elevado ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba toleradas al máximo).[44]

Si el tratamiento con estatinas de alta intensidad está contraindicado o asociado con efectos adversos significativos, se debe usar el tratamiento con estatinas máximo tolerado.

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo muy elevado
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – ezetimiba y/o inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo muy elevado
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en tratamiento con estatinas de tolerancia máxima y reducción <50% del colesterol LDL y/o colesterol LDL ≥1.4 mmol/L (≥55 mg/dL) o colesterol no HDL ≥2.2 mmol/L (≥85 mg/dL).
Considerar – 

ezetimiba y/o inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) clínica de muy alto riesgo que reciben un tratamiento con estatinas de máxima tolerancia para la prevención secundaria, pero que no consiguen reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL), se debe considerar la adición de ezetimiba o un inhibidor de la PCSK9 (p. ej., alirocumab, evolocumab), o ambos.[44][54]

La decisión de añadir tratamientos sin estatinas debe ser compartida entre el paciente y el médico tras una discusión sobre los riesgos, los beneficios y las preferencias del paciente. Deben optimizarse las modificaciones del estilo de vida, además de revisar la adherencia a las estatinas.[54]

El umbral para considerar un tratamiento adicional sin estatinas varía en función del riesgo. Si no se alcanza el objetivo de reducción del colesterol LDL con el tratamiento máximo tolerado con estatinas, ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 (anticuerpo monoclonal), hay aprobados otros tratamientos sin estatinas que pueden tenerse en cuenta (p. ej., ácido bempedoico, inclisirán); sin embargo, puede que aún no estén incluidos en las guías de práctica clínica y se deberá consultar los protocolos locales.​[54] Consulte el apartado de Tratamientos emergentes para más información.

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

O

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

O

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

Opciones secundarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

--Y--

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

o

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

con ECVSA clínica: riesgo no muy elevado y edad ≤75 años

Primera línea – estatina de intensidad alta o moderada

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo no muy elevado y edad ≤75 años
Primera línea – 

estatina de intensidad alta o moderada

Los pacientes de ≤75 años de edad que no tienen un riesgo muy alto de futuros eventos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVSA) pueden ser tratados con tratamiento de estatinas de alta intensidad, o con tratamiento de estatinas de intensidad moderada si el tratamiento de estatinas de alta intensidad está contraindicado o asociado con efectos adversos significativos.[44]

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo no muy elevado y edad ≤75 años
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – ezetimiba

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo no muy elevado y edad ≤75 años
|
en tratamiento con estatinas de tolerancia máxima y reducción <50% del colesterol LDL y/o colesterol LDL ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) (o no colesterol HDL ≥2.6 mmol/L [≥100 mg/dL]).
Considerar – 

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La ezetimiba se puede agregar al tratamiento con estatinas máximo tolerado cuando el nivel de colesterol LDL permanece en ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL).[44][54]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Agudo
|
con ECVSA clínica: riesgo no muy elevado y edad ≤75 años
|
en tratamiento con estatinas y ezetimiba tolerado al máximo y reducción <50% del colesterol LDL y/o colesterol LDL ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) o colesterol no HDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).
Considerar – 

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede añadir un inhibidor de PCSK9 (p. ej., alirocumab, evolocumab) al tratamiento con estatinas y ezetimiba tolerado al máximo cuando el nivel de colesterol LDL se mantiene ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) o el colesterol no HDL se mantiene ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).[44][54]

La decisión de añadir tratamientos sin estatinas debe ser compartida entre el paciente y el médico tras una discusión sobre los riesgos, los beneficios y las preferencias del paciente. Deben optimizarse las modificaciones del estilo de vida, además de revisar la adherencia a las estatinas.[54]

El umbral para considerar un tratamiento adicional sin estatinas varía en función del riesgo. Si no se consigue reducir el objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad con el tratamiento máximo tolerado con estatinas, ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 (anticuerpo monoclonal), hay aprobados otros tratamientos sin estatinas que pueden tenerse en cuenta (p. ej., ácido bempedoico, inclisirán); sin embargo, puede que aún no estén incluidos en las guías de práctica clínica y se deberá consultar los protocolos locales.​[54] Consulte el apartado de Tratamientos emergentes para más información.

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

O

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

con ECVSA clínica: riesgo no muy alto y edad >75 años

Primera línea – estatina de intensidad alta o moderada

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo no muy alto y edad >75 años
Primera línea – 

estatina de intensidad alta o moderada

La decisión de iniciar el tratamiento con estatinas de alta o moderada intensidad en pacientes mayores de 75 años con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVSA) debe basarse en el beneficio esperado frente a las comorbilidades competidoras.[44]

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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con ECVSA clínica: riesgo no muy alto y edad >75 años
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

sin ECVSA clínica: colesterol LDL≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) sin diabetes mellitus (20-75 años)

Primera línea – estatina de alta intensidad

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) sin diabetes mellitus (20-75 años)
Primera línea – 

estatina de alta intensidad

Los pacientes con colesterol LDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) no requieren una evaluación de riesgo para iniciar un tratamiento hipolipemiante.[44]

Si el tratamiento con estatinas de alta intensidad está contraindicado o asociado con efectos adversos significativos, se debe usar el tratamiento con estatinas máximo tolerado.

La guía de la American Heart Association no incluye recomendaciones para pacientes con LDL >4.9 mmol/L (>190 mg/dL) que tengan más de 75 años; consulte a un especialista para obtener orientación sobre cómo tratar a estos pacientes.[44]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) sin diabetes mellitus (20-75 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – ezetimiba y/o inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) sin diabetes mellitus (20-75 años)
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en tratamiento con estatinas de tolerancia máxima y reducción <50% del colesterol LDL y/o colesterol LDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL) (o colesterol no HDL ≥3.4 mmol/L [≥130 mg/dL
Considerar – 

ezetimiba y/o inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes de 20 a 75 años con un nivel basal de colesterol LDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) que reciben un tratamiento con estatinas tolerado al máximo, si se produce una reducción inferior al 50% del colesterol LDL y/o el colesterol LDL sigue siendo ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL), considerar la adición de ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (p. ej., alirocumab, evolocumab) o ambos.[44][54]

La decisión de añadir tratamientos sin estatinas debe ser compartida entre el paciente y el médico tras una discusión sobre los riesgos, los beneficios y las preferencias del paciente. Deben optimizarse las modificaciones del estilo de vida, además de revisar la adherencia a las estatinas.[54]

El umbral para considerar un tratamiento adicional sin estatinas varía en función del riesgo. Si no se alcanza el objetivo de reducción del colesterol LDL con el tratamiento máximo tolerado con estatinas, ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 (anticuerpo monoclonal), hay aprobados otros tratamientos sin estatinas que pueden tenerse en cuenta (p. ej., ácido bempedoico, inclisirán); sin embargo, puede que aún no estén incluidos en las guías de práctica clínica y se deberá consultar los protocolos locales.​[54] Consulte el apartado de Tratamientos emergentes para más información.

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

O

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

O

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

Opciones secundarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

--Y--

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

o

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

Considerar – inhibidor de ácidos biliares

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) sin diabetes mellitus (20-75 años)
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en el tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia y <50% de reducción en el colesterol LDL, con triglicéridos en ayunas ≤3.4 mmol/L (≤300 mg/dL)
Considerar – 

inhibidor de ácidos biliares

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes de 20 a 75 años de edad con colesterol LDL inicial ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) que reciben tratamiento con estatinas y ezetimiba máximo tolerado, si hay una reducción de menos del 50% en el colesterol LDL y el nivel de triglicéridos en ayunas es ≤3.4 mmol/L (≤300 mg/dL), considere la posibilidad de agregar un fármaco secuestrador de ácidos biliares.[44]

Opciones primarias

colestiramina: 4 g por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta, máximo 36 g/día en 1-4 tomas fraccionadas

sin ECVSA clínica: colesterol LDL ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 20-39 años)

Primera línea – Considere la posibilidad de tomar estatinas de alta o moderada intensidad

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 20-39 años)
Primera línea – 

Considere la posibilidad de tomar estatinas de alta o moderada intensidad

El tratamiento con estatinas se puede considerar en pacientes de 20 a 39 años de edad si existen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVSA) prematura y colesterol LDL ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL).[44] Faltan datos sobre si se prefiere el tratamiento con estatinas de alta o moderada intensidad en estos pacientes; por lo tanto, los médicos deben tomar una decisión de forma individual.

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 20-39 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)

Primera línea – discusión sobre los riesgos + modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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bajo riesgo de ECVSA a 10 años (<5%)
Primera línea – 

discusión sobre los riesgos + modificaciones del estilo de vida

En pacientes con un riesgo bajo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (ECVSA) (<5%) mantenga una discusión sobre el riesgo y aconseje cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo potencial.[44]

Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y el agregado de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[63][64][65][30]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Primera línea – discusión sobre los riesgos + modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo límite de ECVSA a 10 años (5% a <7.5%)
Primera línea – 

discusión sobre los riesgos + modificaciones del estilo de vida

En pacientes con un riesgo límite de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (EACV) (5% a <7.5%) mantenga una discusión sobre el riesgo y aconseje cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo potencial.[44]

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – estatina de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo límite de ECVSA a 10 años (5% a <7.5%)
Considerar – 

estatina de intensidad moderada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento con estatinas de intensidad moderada puede considerarse después de una discusión entre el médico y el paciente con un riesgo límite de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVAD) a 10 años (5% a <7.5%). Los potenciadores del riesgo incluyen: antecedentes familiares de ECVSA prematura; colesterol LDL persistentemente elevado ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL) o colesterol no HDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL); enfermedad renal crónica (estimación de TFG 15-59 mL/min/1.73 m²); síndrome metabólico; preeclampsia, menopausia prematura; enfermedades inflamatorias (especialmente artritis reumatoide, psoriasis, VIH); etnicidad de alto riesgo (p. ej, ascendencia del sur de Asia); lípidos/biomarcadores elevados (proteína C-reactiva de alta sensibilidad ≥19.1 nmol/L [≥2 mg/L]; lipoproteína (a) >50 mg/dL o >125 nmol/L; apolipoproteína B ≥1.3 g/L [≥130 mg/dL]); índice tobillo/brazo <0.9.[44]

Si la decisión sobre el tratamiento con estatinas sigue siendo incierta, considere la posibilidad de realizar pruebas de calcio en las arterias coronarias (CAC). Si el CAC es 0, se puede suspender el tratamiento con estatinas y volver a evaluar al paciente al cabo de 5-10 años si no presenta ninguna enfermedad de alto riesgo (diabetes, antecedentes familiares de ECVSA prematura o tabaquismo). Debe considerarse el tratamiento con estatinas si el CAC es ≥100 o está en ≥75 percentil para edad/sexo/etnia, o si el CAC es 1-99 y el paciente tiene una edad ≥55 años.[44]

Los pacientes que no alcancen el objetivo de reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) con una estatina de intensidad moderada pueden plantearse el cambio a una estatina de alta intensidad (véase más adelante). La puntuación del CAC también puede utilizarse para ayudar a tomar la decisión de cambiar a una estatina de alta intensidad o considerar opciones sin estatinas (ezetimiba, anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK9]) si no se alcanzan los objetivos de colesterol LDL.[54]

Opciones primarias

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

Primera línea – estatina de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo intermedio de ECVSA a 10 años (≥7.5% a <20%)
Primera línea – 

estatina de intensidad moderada

El tratamiento con estatinas de intensidad moderada puede considerarse después de una discusión entre el médico y el paciente en pacientes que presentan un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica de 10 años (ECVSA) (≥7.5% a <20%). Los potenciadores del riesgo incluyen: antecedentes familiares de ECVSA prematura; colesterol LDL persistentemente elevado ≥4.1 mmol/L (≥160 mg/dL) o colesterol no HDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL); enfermedad renal crónica (estimación de TFG 15-59 mL/min/1.73 m²); síndrome metabólico; preeclampsia, menopausia prematura; enfermedades inflamatorias (especialmente artritis reumatoide, psoriasis, VIH); etnicidad de alto riesgo (p. ej, ascendencia del sur de Asia); lípidos/biomarcadores elevados (proteína C-reactiva de alta sensibilidad ≥19.1 nmol/L [≥2 mg/L]; lipoproteína (a) >50 mg/dL o >125 nmol/L; apolipoproteína B ≥1.3 g/L [≥130 mg/dL]); índice tobillo/brazo <0.9.[44]

Si la decisión sobre el tratamiento con estatinas sigue siendo incierta, considere la posibilidad de realizar pruebas de calcio en las arterias coronarias (CAC). Si el CAC es 0, se puede suspender el tratamiento con estatinas y volver a evaluar al paciente al cabo de 5-10 años si no presenta ninguna enfermedad de alto riesgo (diabetes, antecedentes familiares de ECVSA prematura o tabaquismo). Debe considerarse el tratamiento con estatinas si el CAC es ≥100 o está en ≥75 percentil para edad/sexo/etnia, o si el CAC es 1-99 y el paciente tiene una edad ≥55 años.[44]

Los pacientes que no alcancen el objetivo de reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) con una estatina de intensidad moderada pueden plantearse el cambio a una estatina de alta intensidad (véase más adelante). La puntuación del CAC también puede utilizarse para ayudar a tomar la decisión de cambiar a una estatina de alta intensidad o considerar opciones sin estatinas (ezetimiba, anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK9]) si no se alcanzan los objetivos de colesterol LDL.[54]

Opciones primarias

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo intermedio de ECVSA a 10 años (≥7.5% a <20%)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Primera línea – estatina de alta intensidad

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo elevado de ECVSA a 10 años (≥20%)
Primera línea – 

estatina de alta intensidad

El tratamiento con estatinas de alta intensidad se recomienda después de una discusión entre el médico y el paciente en pacientes con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 10 años (ECVSA) (≥20%).[44]

Si el tratamiento con estatinas de alta intensidad está contraindicado o asociado con efectos adversos significativos, se debe usar el tratamiento con estatinas máximo tolerado.

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

Back
Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo elevado de ECVSA a 10 años (≥20%)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – ezetimiba

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Agudo
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sin ECVSA clínica: el colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad 40-75 años)
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riesgo elevado de ECVSA a 10 años (≥20%)
Considerar – 

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) a 10 años (≥20 %), que consiguen una reducción del colesterol LDL <50 % y/o un colesterol LDL ≥70 mg/dL (o colesterol no HDL ≥ 100 mg/dL) con un tratamiento con estatinas tolerado al máximo, puede considerarse la adición de ezetimiba.[44][54]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

sin ECVSA clínica: colesterol LDL de1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad >75 años)

Primera línea – considere la posibilidad de tomar estatinas de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL de1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad >75 años)
Primera línea – 

considere la posibilidad de tomar estatinas de intensidad moderada

El tratamiento con estatinas de intensidad moderada puede considerarse en pacientes mayores de 75 años con un colesterol LDL de 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL).[44]

Se debe considerar la posibilidad de suspender el tratamiento con estatinas en pacientes mayores de 75 años con deterioro físico o cognitivo, multimorbilidad, fragilidad o reducción de la esperanza de vida que pueda limitar los beneficios de la terapia con estatinas.

En adultos de 76 a 80 años de edad con colesterol LDL de 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL), se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de calcio en las arterias coronarias para evaluar la necesidad del tratamiento con estatinas.

Opciones primarias

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: colesterol LDL de1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL) sin diabetes mellitus (edad >75 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus y potenciadores de riesgo (20-39 años)

Primera línea – considere la posibilidad de tomar estatinas de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus y potenciadores de riesgo (20-39 años)
Primera línea – 

considere la posibilidad de tomar estatinas de intensidad moderada

Los adultos de 20 a 39 años de edad generalmente presentan un riesgo bajo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVSA) de 10 años, y hay información limitada sobre si las estatinas son beneficiosas para los pacientes de esta edad que presentan diabetes. Sin embargo, la terapia con estatinas de intensidad moderada puede considerarse después de una discusión clínico-paciente en pacientes de 20 a 39 años de edad que tienen diabetes y otros factores de riesgo adicionales.[44]

Los potenciadores de riesgo específicos para la diabetes incluyen: larga duración de la diabetes (≥10 años de diabetes mellitus tipo 2 o ≥20 años de diabetes mellitus tipo 1); albuminuria (≥30 mcg/mg de creatinina); TFG estimado <60 mL/min/1.73m²; retinopatía; neuropatía; índice tobillo-brazo <0.9.[44]

Opciones primarias

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus y potenciadores de riesgo (20-39 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo previsto de ECVSA a 10 años <7.5% y sin factores de riesgo (edad 40-75 años)

Primera línea – estatina de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo previsto de ECVSA a 10 años <7.5% y sin factores de riesgo (edad 40-75 años)
Primera línea – 

estatina de intensidad moderada

El tratamiento con estatinas de intensidad moderada está indicado en adultos de 40 a 75 años con diabetes que tengan un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) a 10 años < 7.5% y no presenten factores de riesgo elevados adicionales.[44][54]​

Opciones primarias

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo previsto de ECVSA a 10 años <7.5% y sin factores de riesgo (edad 40-75 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – cambio a estatina de alta intensidad

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo previsto de ECVSA a 10 años <7.5% y sin factores de riesgo (edad 40-75 años)
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Reducción de colesterol LDL <30%-49% y/o colesterol LDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL) (o no colesterol HDL ≥3.4 mmol/L [≥130 mg/dL]) con estatina de intensidad moderada.
Considerar – 

cambio a estatina de alta intensidad

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) a 10 años <7,5 % que consiguen una reducción del colesterol LDL<30 %-49 % y/o un colesterol LDL ≥2,6 mmol/L (≥100 mg/dL) (o un colesterol no HDL ≥3,4 mmol/L [≥130 mg/dL]) con un tratamiento con estatinas de intensidad moderada, puede considerarse el cambio a un tratamiento con estatinas de alta intensidad.[44][54]

Si no se alcanza el objetivo de reducción del colesterol LDL con el tratamiento máximo tolerado con estatinas, puede considerarse la posibilidad de utilizar otros tratamientos sin estatinas; consulte los protocolos locales.[54]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo predicho de ASCVD a 10 años ≥7.5% y potenciadores de riesgo (edad 40-75 años)

Primera línea – estatina de alta intensidad

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo predicho de ASCVD a 10 años ≥7.5% y potenciadores de riesgo (edad 40-75 años)
Primera línea – 

estatina de alta intensidad

El tratamiento con estatinas de alta intensidad está indicado en adultos de 40 a 75 años con diabetes que presenten un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) a 10 años ≥7.5% y factores de riesgo elevados.[44][54]​

Los potenciadores de riesgo específicos para la diabetes incluyen: larga duración de la diabetes (≥10 años de diabetes mellitus tipo 2 o ≥20 años de diabetes mellitus tipo 1); albuminuria (≥30 mcg/mg de creatinina); TFG estimado <60 mL/min/1.73m²; retinopatía; neuropatía; índice tobillo-brazo<0,9.[44]

Si el tratamiento con estatinas de alta intensidad está contraindicado o asociado con efectos adversos significativos, se debe usar el tratamiento con estatinas máximo tolerado.

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo predicho de ASCVD a 10 años ≥7.5% y potenciadores de riesgo (edad 40-75 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

Considerar – ezetimiba

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus, riesgo predicho de ASCVD a 10 años ≥7.5% y potenciadores de riesgo (edad 40-75 años)
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Riesgo previsto de ASCVD a 10 años ≥20%, reducción del colesterol LDL <50% y/o colesterol LDL ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) (o no colesterol HDL ≥2.6 mmol/L [≥100 mg/dL]) en tratamiento con estatinas de tolerancia máxima.
Considerar – 

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes adultos con diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 10 años (ECVSA) ≥20%, se debe considerar el agregado de ezetimiba al tratamiento con estatinas de máxima tolerancia para reducir los niveles de colesterol LDL a ≥50%.[44]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus (edad >75 años)

Primera línea – considere la terapia con estatinas de intensidad moderada

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus (edad >75 años)
Primera línea – 

considere la terapia con estatinas de intensidad moderada

El tratamiento con estatinas se puede considerar después de una discusión clínico-paciente en pacientes con diabetes de más de 75 años.[44] El tratamiento con estatinas de intensidad moderada se considera una opción razonable en estos pacientes.

Opciones primarias

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

O

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

O

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

O

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

O

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

O

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

O

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

más – modificaciones del estilo de vida

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Agudo
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sin ECVSA clínica: con diabetes mellitus (edad >75 años)
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes. Existen evidencias claras de que la reducción dietética de las grasas totales y saturadas, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y a un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[30][63][64][65]

La implementación de cambios en la dieta puede resultar difícil para muchos pacientes, por lo que puede ser útil incluir un nutricionista en el plan de atención al paciente. Se deberá recomendar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como el aumento del consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas no saturadas.[14][31]​​

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico más las modificaciones dietéticas conducen a reducciones significativas del colesterol LDL, en comparación con la ausencia de cambios en el estilo de vida o la dieta únicamente.[70]

En curso

hipercolesterolemia familiar

Primera línea – consulta con un especialista

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En curso
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hipercolesterolemia familiar
Primera línea – 

consulta con un especialista

La hipercolesterolemia familiar (HCF) requiere consultar con un especialista.

Considerar la evaluación formal de HF y/o la derivación a la clínica de lípidos en pacientes con colesterol LDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL), hallazgos físicos de HF (xantomas tendinosos, arcus cornealis <45 años), o antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura con colesterol LDL ≥4.01 mmol/L (≥155 mg/dL). Para los pacientes en terapia de reducción de lípidos, se debe considerar la preterapia de colesterol LDL y, si no está disponible, estime los niveles de colesterol LDL previos a la terapia basándose en la reducción esperada de colesterol LDL de fármacos hipolipemiantes.

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