Abordaje
Los objetivos principales del tratamiento en el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) son:
Restauración de la hipovolemia. Se debe iniciar la fluidoterapia inmediatamente después de los análisis clínicos iniciales. La infusión de cloruro de sodio al 0.9% debe comenzar a una velocidad de 1-2 L/hora durante la primera hora
Resolución de la hiperglucemia
Corrección de las alteraciones electrolíticas (el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). El uso de insulina en un paciente con hipopotasemia puede reducir aún más el potasio sérico debido a la salida del potasio al espacio intracelular, lo que puede causar parálisis respiratoria, arritmia cardíaca y muerte
Tratamiento de eventos desencadenantes y prevención de complicaciones.
Aunque es posible manejar el SHH leve y sin complicaciones en unidades de cuidados inferiores o intermedios, muchos casos requerirán atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento exitoso requiere una monitorización frecuente de los parámetros clínicos y de laboratorio para alcanzar los criterios de resolución. Se debe mantener un protocolo de tratamiento y un diagrama de flujo para registrar las etapas del tratamiento y los datos de laboratorio.[9]
Se debe realizar el diagnóstico de los factores desencadenantes, como infección urinaria o neumonía, o medicamentos causales, y buscar un tratamiento adecuado con antibióticos o retirar la medicación causal.[2]
Pacientes con inestabilidad hemodinámica, cardiovascular o respiratoria, o alteración del estado mental
El diagnóstico de inestabilidad hemodinámica se realiza mediante la detección de hipotensión y signos clínicos de hipoperfusión tisular, como oliguria, cianosis, extremidades frías o estado mental alterado. Estos pacientes requieren ingreso urgente en la UCI.
Después del ingreso en la UCI, se requiere una monitorización frecuente de la presión arterial y hemodinámica. Además, debe colocarse un catéter venoso central y/o cateterismo de Swan-Ganz y realizarse oximetría percutánea continua. La oxigenación y la protección de las vías respiratorias son cruciales. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.
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Cuidados de soporte
En todos los pacientes se debe realizar el diagnóstico de los factores desencadenantes, tales como infecciones o medicamentos causantes, y aplicar el tratamiento adecuado (p. ej., antibióticos para la infección o retirada de la medicación causal), según corresponda.[2] Es esencial que se realice la monitorización del estado hemodinámico, de los parámetros respiratorios y de la diuresis, especialmente en los pacientes hemodinámicamente inestables. Se debe realizar una monitorización frecuente de la glucosa a pie de cama cada 1 o 2 horas hasta que se corrija la hiperglucemia.[2]
Después del análisis clínico inicial, se deben controlar los electrolitos séricos cada 2 a 4 horas y el calcio, el fosfato de magnesio, la urea y la creatinina se deben controlar cada 2 a 6 horas, de acuerdo con el estado clínico del paciente y la respuesta al tratamiento. No está indicada la medición repetida de los niveles de cetonas séricas/urinarias. El diagrama de flujo donde se clasifican estos hallazgos, junto con el estado mental, las constantes vitales, la dosis de insulina, la fluidoterapia, las terapias de reposición de electrolitos, y la diuresis, facilita el análisis de la respuesta al tratamiento y de la resolución de las crisis.[9]
Fluidoterapia
Los pacientes con hipovolemia grave (100 mL/kg o aproximadamente 7-9 L, hipotensión ortostática o supina, sequedad de mucosas y turgencia deficiente de la piel) deben recibir rehidratación junto con fluidoterapia de mantenimiento. El estado de hidratación debe evaluarse clínicamente de forma continua. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la administración de cloruro de sodio al 0.9% (solución salina isotónica) como reanimación inicial debido a su amplia disponibilidad, menor costo y eficacia para restaurar el volumen circulante en estudios clínicos.
En el contexto de hipovolemia grave y shock, y en ausencia de compromiso cardíaco, los pacientes deben recibir solución de cloruro de sodio al 0.9% a una velocidad de 15-20 mL/kg/hora o 1-2 L durante la primera hora.[2][44] Una vez corregida la hipotensión, se debe continuar la rehidratación con cloruro de sodio al 0.9% a dosis de 250 a 500 mL/hora.[44]
Los adultos mayores, o los pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal terminal en diálisis, deben ser tratados con precaución, con bolos más pequeños de soluciones isotónicas (p. ej., bolos de 250 ml) y una evaluación frecuente del estado hemodinámico.[3][54] En estos pacientes, el uso de un protocolo estándar de rehidratación puede asociarse con complicaciones relacionadas con el tratamiento, como sobrecarga de volumen, ventilación mecánica y mayor duración de la estancia.[54]
La fluidoterapia de mantenimiento se basa en la corrección del nivel de sodio sérico. Sodio corregido (mmol/L [mEq/L]) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 × (glucosa sérica - 100).
En los pacientes con SHH, el tiempo habitual para resolver la hiperglucemia es de entre 8 y 10 horas y el descenso no debe superar los 5.0 a 6.7 mmol/L/hora (90 a 120 mg/dL/hora) para prevenir el edema cerebral. La rehidratación inicial disminuirá la concentración de glucosa y la osmolalidad, lo que provocará un desplazamiento del agua hacia el espacio intracelular, lo que puede resultar en un aumento del sodio sérico (una reducción de 5.6 mmol/L [100 mg/dL] resultará en un aumento de 1.6 mmol/L en la concentración de sodio).[2][9][44]
El aumento inicial de sodio sérico no es una indicación para administrar líquidos hipotónicos, y la administración de cloruro de sodio al 0.45% solo está indicada si la osmolalidad no está disminuyendo a pesar de un balance adecuado de líquidos positivos y una administración adecuada de insulina. Para prevenir una caída demasiado rápida de la osmolalidad, algunos han recomendado que se suspenda la insulina hasta que la glucosa haya dejado de bajar solo con la administración inicial de líquidos.[44]
Tratamiento de la hiperosmolalidad
En el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH), la osmolalidad plasmática generalmente es mayor que 320 mmol/kg (320 mOsm/kg). Del mismo modo, la tasa de disminución del sodio sérico no debe superar los 10 mmol/L en 24 horas y la tasa de caída de la osmolalidad no debe ser superior a 3.0 a 8.0 mOsm/kg/hora para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas. Una reducción rápida de la osmolalidad plasmática puede conducir a un edema cerebral, por lo tanto, se recomienda que la osmolalidad plasmática no se disminuya en más de 3 mmol/kg/hora (3 mOsm/kg/hora). Esto se puede lograr mediante la monitorización de la osmolalidad plasmática, agregando dextrosa a la fluidoterapia una vez que la glucosa plasmática baja a menos de 250-300 mg/dL y seleccionando la concentración correcta de solución salina por vía intravenosa, dependiendo de la concentración de sodio sérico.[44]
Vasopresores
Si la hipotensión persiste tras la hidratación forzada, debe iniciarse un fármaco vasopresor bajo la supervisión de un especialista.[55] Los pacientes que requieren fármacos vasoactivos (vasopresores y/o inótropos) necesitan una monitorización continua en un entorno de medicina intensiva.
Tratamiento con insulina
El objetivo es conseguir la reducción constante y gradual de la glucosa y de la osmolalidad sérica (con el fin de reducir el riesgo de complicaciones del tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia) mediante tratamiento con insulina a dosis bajas.
Generalmente se recomienda una infusión continua por vía intravenosa de insulina regular si el potasio sérico es >3.3 mmol/L (>3.3 mEq/L). La insulina se puede iniciar con un bolo seguido de una infusión continua.[2]
Si la glucosa sérica no disminuye al menos un 10% en la primera hora, se debe administrar un nuevo bolo, mientras se continúa con la tasa de infusión de insulina anterior. Una vez que la glucosa en sangre alcanza los 300 mg/dL o menos, se debe reducir la infusión de insulina, manteniendo la glucosa en sangre entre 200 y 300 mg/dL, hasta que el paciente esté mentalmente alerta.[2]
Se deben evitar las reducciones rápidas de las concentraciones de glucosa en sangre para prevenir cambios osmolares rápidos y el edema cerebral. Una serie informó que la duración media del tratamiento hasta la corrección de la hiperglucemia es de 9 ± 1 horas.[15] La rehidratación y el tratamiento con insulina a dosis bajas disminuyen la concentración de glucosa plasmática a una tasa de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).
La administración subcutánea de insulina solo mediante una escala móvil no se recomienda en el tratamiento del SHH.
Tratamiento con potasio
El tratamiento con insulina y la corrección de la hiperosmolalidad dirigen el potasio al interior de las células, lo que puede causar hipopotasemia grave. El objetivo es mantener los niveles de potasio dentro del rango normal con el fin de prevenir complicaciones de la hipopotasemia, como la parálisis respiratoria y la arritmia cardíaca. La terapia con insulina, la corrección de la acidosis, la expansión del volumen y el aumento de la pérdida urinaria de potasio disminuyen el potasio sérico. Dentro de las 48 horas posteriores a la admisión, los niveles de potasio generalmente disminuyen de 1 a 2 mmol/L en pacientes con cetoacidosis diabética (CAD), SHH y CAD/SHH mixto. Para prevenir la hipopotasemia, la reposición de potasio debe iniciarse después de que los niveles séricos caigan por debajo de 5.0 mmol/L con el objetivo de mantener un nivel de potasio de 4 a 5 mmol/L.
Si el potasio sérico basal es ≤3.3 mmol/L (≤3.3 mEq/L):
El tratamiento con insulina debe retrasarse y el potasio debe reemplazarse hasta >3.3 mmol/L (3.3 mEq/L; las guías de práctica clínica sugieren la sustitución por 20 a 30 mmol [20 a 30 mEq] de potasio por litro de líquido de infusión, aunque en la práctica recomendamos 10 a 20 mmol por litro).[2]
Si el nivel de potasio sérico basal es de 3.4 a 5.2 mmol/L (3.4 a 5.2 mEq/L):
La reposición de potasio debe iniciarse con 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq/L) en cada litro de fluidoterapia intravenosa.[2]
Si el nivel de potasio sérico basal es ≥5.3 mmol/L (≥5.3 mEq/L):
no es necesario una reposición de potasio, pero los niveles deben revisarse cada 2 horas.[2]
Tratamiento con fosfato
El fosfato corporal total está bajo en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH), pero la reposición rutinaria de fosfato no ha producido beneficios clínicos para los pacientes.[4]
Ante la presencia de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno), se puede indicar terapia con fosfato, con precaución, para evitar disfunciones cardíacas, respiratorias o músculo-esqueléticas.[2]
Tratamiento continuado
Se debe continuar con el manejo y la monitorización hasta la resolución del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH). Los criterios de resolución del SHH son:[2]
Glucosa plasmática normal
Osmolalidad plasmática normal
Estado hemodinámico normal y estado mental mejorado.
Una vez que el SHH está resuelto y el paciente es capaz de tolerar la ingesta oral, debe iniciarse la transición a la insulina subcutánea. Se debe administrar insulina subcutánea al paciente 1 a 2 horas antes de terminar con la infusión de insulina para dar a la insulina subcutánea tiempo suficiente para que comience a hacer efecto.
Se recomienda la insulina intermedia o de acción prolongada para los requerimientos basales y la insulina de acción rápida, para el control glucémico prandial.
Inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
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