Transtornos neurológicos funcionais e de sintomas somáticos

2ª linha – intervenção breve de reabilitação

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1ª linha –

educação do paciente

Educação e explicação do diagnóstico é o primeiro passo do manejo. O diagnóstico deve ser feito e explicado por um neurologista, um neuropsiquiatra e/ou outro médico com experiência em exame neurológico.[3]

Os objetivos são:[66][74]

Demonstrar sinais clínicos positivos para ilustrar os mecanismos subjacentes envolvidos

Validar os sintomas do paciente

Oferecer um diagnóstico confiável que negue a necessidade de buscar uma opinião clínica alternativa

Desenvolver um senso de parceria entre paciente e médico

Descrever os próximos passos prováveis no manejo (incluindo a justificativa para o tratamento psicológico).

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2ª linha –

intervenção breve de reabilitação

Se os sintomas problemáticos persistirem após a explicação e demonstração do diagnóstico, o próximo passo geralmente é uma breve intervenção de reabilitação, guiada pelo subtipo específico do transtorno neurológico funcional, como:

Fisioterapia; para aqueles com anormalidade motora ou de marcha[102][104][105][106][107]

Fonoterapia; para aqueles com distúrbios de fala e deglutição[92][102]

Terapia ocupacional; isso pode ser aplicável de forma mais generalizada para melhorar a função.[103]

A base de evidências para tratamentos de reabilitação para transtornos neurológicos funcionais está crescendo, particularmente em relação à fisioterapia para sintomas motores.[102][104][105][106][107] Os programas bem-sucedidos incorporam tratamento ministrado por um profissional com experiência em transtornos neurológicos funcionais, ministrado dentro de uma estrutura psicologicamente informada. Abordam-se os estilos de pensamento e comportamentos contraproducentes, como evitar movimentos específicos na tentativa de se evitarem danos.[74][104]

associado a – terapia psicológica

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associado a –

terapia psicológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia psicológica normalmente incorpora elementos da terapia cognitivo-comportamental (TCC).[74] Na prática, abordagens psicoterapêuticas ecléticas são frequentemente usadas. Isso inclui uma combinação de TCC, atenção plena, psicoterapia interpessoal e psicoterapia geral. Para este grupo, a TCC envolve a psicoeducação sobre a conexão entre mente e corpo e a atribuição de causas psiquiátricas ou psicológicas, em vez de causas puramente neurológicas ou médicas para os sintomas; o aprendizado para identificar conexões de humor-cognição-ambiente, pensamentos automáticos, pensamentos catastróficos e interpretações equivocadas somáticas; o reconhecimento de fatores desencadeantes associados a sintomas físicos; o treinamento em comunicação saudável e a busca de apoio; o reconhecimento de emoções e maneiras de lidar com elas; treinamento de relaxamento; a capacidade de lidar com estresses externos da vida; e a capacidade de lidar com conflitos e estresses internos.[113][156][158][159]

Considerar – hipnose

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Considerar –

hipnose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com transtornos neurológicos funcionais podem se beneficiar do aprendizado da auto-hipnose como uma ferramenta para controlar os sintomas.[124][125]

3ª linha – terapia psicológica adicional

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3ª linha –

terapia psicológica adicional

Pacientes que não respondam às terapias iniciais podem se beneficiar de outra modalidade de psicoterapia, incluindo psicoterapia psicodinâmica; terapia familiar (reconhecendo dilemas inexprimíveis e interrompendo os reforços do cônjuge a comportamentos da doença); terapia em grupo; terapia comportamental dialética (principalmente comorbidade com trauma ou transtorno de personalidade limítrofe); terapia de intenção paradoxal (incentiva o paciente a enfrentar deliberadamente o comportamento indesejado); e dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (principalmente com transtorno do estresse pós-traumático comórbido).[127][128] Como alternativa, há alguma evidência do benefício de entrevistas sobre medicamentos para facilitar a ab-reação no transtorno neurológico funcional resistente a tratamento.[160]

4ª linha – terapia multidisciplinar intensiva

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Considerar –

treinamento em biofeedback

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ajuda os pacientes a influenciar funções corporais involuntárias e automáticas (por exemplo, ondas cerebrais, pressão arterial, frequência cardíaca, tensão muscular, temperatura da pele, atividade das glândulas sudoríparas) e melhor compreender a conexão entre mente e corpo medindo as funções corporais, usando informações sobre como essas funções contribuem para a tensão e o estresse corporal, e incorporando treinamentos de relaxamento. É pouco provável curar pacientes dos sintomas de transtorno neurológico funcional se outras modalidades de tratamento não forem usadas em conjunto.

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4ª linha –

terapia multidisciplinar intensiva

Os pacientes com transtorno neurológico funcional complexo e refratário a tratamento podem se beneficiar de terapia multidisciplinar especializada conduzida em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Esta abordagem tem mostrado resultados positivos em estudos em centros únicos.[129][130][131][132][133]

com transtorno depressivo ou ansiedade comórbida

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1ª linha –

educação do paciente

Os objetivos são:[66][74]

Demonstrar sinais clínicos positivos para ilustrar os mecanismos subjacentes envolvidos

Validar os sintomas do paciente

Oferecer um diagnóstico confiável que negue a necessidade de buscar uma opinião clínica alternativa

Desenvolver um senso de parceria entre paciente e médico

Descrever os próximos passos prováveis no manejo (incluindo a justificativa para o tratamento psicológico).

2ª linha – intervenção breve de reabilitação

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a entrada de um especialista (por exemplo, de um psicólogo clínico ou psiquiatra de apoio).

Opções farmacológicas para depressão ou ansiedade comórbida incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), principalmente para transtornos de ansiedade; inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs), principalmente para síndromes de dor coexistentes; antidepressivos tricíclicos (ADTs); mirtazapina; ou bupropiona.

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, escitalopram e fluvoxamina.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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2ª linha –

intervenção breve de reabilitação

Fisioterapia; para aqueles com anormalidade motora ou de marcha[102][104][105][106][107]

Fonoterapia; para aqueles com distúrbios de fala e deglutição[92][102]

Terapia ocupacional; isso pode ser aplicável de forma mais generalizada para melhorar a função.[103]

associado a – terapia psicológica

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a entrada de um especialista (por exemplo, de um psicólogo clínico ou psiquiatra de apoio).

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, escitalopram e fluvoxamina.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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associado a –

terapia psicológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – hipnose

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Considerar –

hipnose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com transtornos neurológicos funcionais podem se beneficiar do aprendizado da auto-hipnose como uma ferramenta para controlar os sintomas.[124][125]

3ª linha – terapia psicológica adicional

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3ª linha –

terapia psicológica adicional

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a entrada de um especialista (por exemplo, de um psicólogo clínico ou psiquiatra de apoio).

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, escitalopram e fluvoxamina.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

4ª linha – terapia multidisciplinar intensiva

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Considerar –

treinamento em biofeedback

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

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4ª linha –

terapia multidisciplinar intensiva

5ª linha – antipsicótico atípico

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a entrada de um especialista (por exemplo, de um psicólogo clínico ou psiquiatra de apoio).

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, escitalopram e fluvoxamina.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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5ª linha –

antipsicótico atípico

Pode ser usado por um especialista se as medidas psicoterapêuticas e antidepressivas não forem efetivas. Se a insônia for proeminente, um agente mais sedativo ao deitar, como a quetiapina, pode ser selecionado. Se o ganho de peso for uma preocupação, pode ser preferível usar aripiprazol ou ziprasidona.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

aripiprazol: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/dia

ziprasidona: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

Opções secundárias

olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

risperidona: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

6ª linha – eletroconvulsoterapia (ECT) ou estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)

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6ª linha –

eletroconvulsoterapia (ECT) ou estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr)

Se as estratégias de potencialização não forem efetivas, pode-se considerar a ECT ou a EMTr. As evidências que apoiam o uso da ECT ou da EMTr para transtorno neurológico funcional são limitadas.[138][139][140][141][142][143][144]

No entanto, quando transtornos de humor ou ansiedade estão presentes, esses tratamentos podem ser benéficos para tratar a comorbidade clínica.

transtorno de sintomas somáticos

sem transtorno depressivo ou ansiedade comórbida

2ª linha – terapia psicológica

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1ª linha –

educação do paciente

Educação e explicação do diagnóstico é o primeiro passo do manejo.

O manejo inicial geralmente ocorre na atenção primária, com consultas regulares de acompanhamento agendadas (por exemplo, a cada 4-8 semanas) independentemente dos sintomas.[146]

Antes de informar o diagnóstico, explore o que o paciente acha que está errado e adapte a explicação de acordo.[145]

Explique que não há evidência de uma doença grave ou com risco de vida, e enfatize que esta é uma notícia positiva. A explicação pode incluir: "Você tem uma condição comum, mas ainda não totalmente compreendida, que sabemos que causa o grupo de sintomas que você está enfrentando".

As evidências sobre o tratamento são limitadas, mas uma abordagem prática para as consultas na atenção primária inclui o seguinte:[97][145][146][147]

Explorar os sintomas, incluindo os pensamentos e emoções dos pacientes em resposta

Explorar o impacto sobre a funcionalidade

Realizar exames físicos breves em cada visita, concentrando-se nas áreas de desconforto

Estabelecer uma aliança terapêutica

Reconhecer que os sintomas são reais

Limitar exames e encaminhamentos, a menos que os sintomas mudem

Comunicar-se com quaisquer especialistas envolvidos

Descontinuar gradualmente os medicamentos desnecessários

Psicoeducação, para explicar que o corpo pode gerar sintomas na ausência de doença

Desenvolver metas realistas e incrementais mutuamente acordadas para a melhora da funcionalidade.

Observe que não é possível descartar completamente a presença de uma afecção clínica subjacente por meio de resultados de investigação negativos, embora a probabilidade de resultados falsamente tranquilizadores seja baixa. Reconheça essa incerteza para evitar oferecer tranquilização fácil, o que pode exacerbar os medos. Aconselhe os pacientes a relatarem qualquer alteração, agravamento ou novos sintomas, pois eles podem justificar uma reavaliação.[148]

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2ª linha –

terapia psicológica

Pode incluir uma combinação de terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia de atenção plena e/ou psicoterapia dinâmica de curto prazo, psicoterapia interpessoal, treinamento de reatribuição e psicoterapia geral.[112][118][149][150] Para este grupo, a TCC envolve reduzir a excitação fisiológica por meio de técnicas de relaxamento; aprimorar a regulação da atividade por meio do aumento de exercícios e de atividades prazerosas e significativas; atividades de ritmo; aumentar a conscientização de emoções; modificar crenças disfuncionais; aprimorar a comunicação de pensamentos e emoções; e reduzir o reforço do cônjuge a comportamentos da doença.

A discussão com um psiquiatra pode ser necessária para revisar o manejo inicial e verificar o diagnóstico. Explique isso com sensibilidade, pois os pacientes podem considerar o envolvimento de psiquiatras como evidência de que seus sintomas estão "somente na cabeça deles".

Considerar – exercícios físicos graduados

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Considerar –

exercícios físicos graduados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes são apresentados aos exercícios de maneira suave, aumentando-se gradualmente o nível de esforço físico diário; o objetivo é começar com períodos bem curtos de exercícios, como caminhada ou natação, até o ponto tolerável, e a cada semana, tentar aumentar a quantidade de exercícios visando a aumentar a tolerância e a capacidade para se exercitar. Potencialmente qualquer paciente pode se beneficiar.[151][152]

Observe que a justificativa para oferecer exercícios físicos graduados é baseada em seu uso em outras afecções com sintomas sobrepostos, como a encefalomielite miálgica/fadiga crônica (EM/SFC). Houve sérias preocupações expressas em relação ao potencial de danos iatrogênicos com exercícios físicos graduados na EM/SFC, e seu uso não é mais recomendado na EM/SFC pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido por esse motivo.[153] Entretanto, é importante reconhecer que este é um tema de discussão polarizada; a atual base de evidências sobre a possibilidade de danos iatrogênicos com os exercícios físicos graduados é dificultada por deficiências metodológicas e há uma falta de consenso generalizado entre os especialistas sobre o equilíbrio entre os seus riscos e benefícios.

3ª linha – encaminhamento para um psiquiatra

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Considerar –

treinamento em biofeedback

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo é compreender melhor a conexão entre mente e corpo, além de aprender maneiras de usar o treinamento de relaxamento. Potencialmente, qualquer paciente pode se beneficiar, especialmente aqueles com queixas geniturinárias e/ou gastrointestinais, que aprenderão a relaxar esses sistemas de órgãos. A justificativa para considerar o biofeedback é baseada em seu uso em síndromes de dor e outros transtornos mente-corpo.

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3ª linha –

encaminhamento para um psiquiatra

Para pacientes cujos sintomas não tiverem respondido adequadamente às medidas anteriores, o encaminhamento psiquiátrico é indicado, com participação regular contínua da atenção primária. Mesmo uma única consulta com um psiquiatra pode melhorar os desfechos.[150] Uma explicação sensível da justificativa para a opinião de um psiquiatra é fundamental. Pode ser útil enfatizar que você continuará cuidando do paciente, mas que está buscando informações de um colega para ajudá-lo a fazer isso da melhor forma.

Considerar – antidepressivos

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Considerar –

antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências sobre o tratamento farmacológico são limitadas, de baixa qualidade e muitas vezes indiretas.[154][155][156][157]

Um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência no tratamento de transtornos de sintomas somáticos complexos e refratários ao tratamento) pode considerar a oferta de terapia antidepressiva a pacientes selecionados independentemente da presença de sintomas depressivos, particularmente nos casos de síndromes dolorosas ou de vômitos cíclicos.[155]

Os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs), a nortriptilina e a amitriptilina são usados como primeira linha para direcionar os sintomas de dor crônica.

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) incluem a sertralina, o citalopram, a fluoxetina, a paroxetina, o escitalopram e a fluvoxamina.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) incluem a nortriptilina, a amitriptilina, a desipramina, a imipramina e a doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

4ª linha – outra modalidade de psicoterapia

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4ª linha –

outra modalidade de psicoterapia

Pacientes que não respondam às terapias iniciais (psicoterapia eclética e/ou farmacoterapia) podem se beneficiar de outra modalidade de psicoterapia, inclusive psicoterapia psicodinâmica; terapia familiar (reconhecendo dilemas inexprimíveis e interrompendo o reforço do cônjuge a comportamentos da doença); terapia em grupo; terapia comportamental dialética (principalmente comorbidade com trauma ou transtorno de personalidade borderline); terapia de intenção paradoxal (incentiva o paciente a enfrentar deliberadamente o comportamento indesejado); e dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (principalmente com transtorno do estresse pós-traumático comórbido).[127][128]

com transtorno depressivo ou ansiedade comórbida

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1ª linha –

educação do paciente

Educação e explicação do diagnóstico é o primeiro passo do manejo.

O manejo inicial geralmente ocorre na atenção primária, com consultas regulares de acompanhamento agendadas (por exemplo, a cada 4-8 semanas) independentemente dos sintomas.[146]

Antes de informar o diagnóstico, explore o que o paciente acha que está errado e adapte a explicação de acordo.[145]

As evidências sobre o tratamento são limitadas, mas uma abordagem prática para as consultas na atenção primária inclui o seguinte:[97][145][146][147]

Explorar os sintomas, incluindo os pensamentos e emoções dos pacientes em resposta

Explorar o impacto sobre a funcionalidade

Realizar exames físicos breves em cada visita, concentrando-se nas áreas de desconforto

Estabelecer uma aliança terapêutica

Reconhecer que os sintomas são reais

Limitar exames e encaminhamentos, a menos que os sintomas mudem

Comunicar-se com quaisquer especialistas envolvidos

Descontinuar gradualmente os medicamentos desnecessários

Psicoeducação, para explicar que o corpo pode gerar sintomas na ausência de doença

Desenvolver metas realistas e incrementais mutuamente acordadas para a melhora da funcionalidade.

2ª linha – terapia psicológica

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra consultor).[148]

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e escitalopram.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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2ª linha –

terapia psicológica

Considerar – exercícios físicos graduais

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra consultor).[148]

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e escitalopram.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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Considerar –

exercícios físicos graduais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Observe que a justificativa para oferecer exercícios graduais é baseada em seu uso em outras afecções com sintomas sobrepostos, como encefalomielite miálgica/fadiga crônica (EM/SFC). Houve sérias preocupações expressas em relação ao potencial de danos iatrogênicos com exercícios graduados na EM/SFC, e seu uso não é mais recomendado na EM/SFC pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido por esse motivo.[153]

3ª linha – encaminhamento para um psiquiatra

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Considerar –

treinamento em biofeedback

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo é compreender melhor a conexão entre mente e corpo, além de aprender maneiras de usar o treinamento de relaxamento. Potencialmente, qualquer paciente pode se beneficiar, especialmente aqueles com queixas geniturinárias e/ou gastrointestinais, que aprenderão a relaxar esses sistemas de órgãos. Há benefícios adicionais para ajudar pacientes com ansiedade ou depressão a controlar sintomas de ansiedade ou insônia. A justificativa para considerar o biofeedback é baseada em seu uso em síndromes de dor e outros transtornos mente-corpo.

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3ª linha –

encaminhamento para um psiquiatra

Para pacientes cujos sintomas não tiverem respondido adequadamente às medidas anteriores, o encaminhamento psiquiátrico é indicado (se já não tiver sido recebido), com participação regular contínua da atenção primária. Mesmo uma única consulta com um psiquiatra pode melhorar os desfechos.[150] Uma explicação sensível da justificativa para a opinião de um psiquiatra é fundamental. Pode ser útil enfatizar que você continuará cuidando do paciente, mas que está buscando informações de um colega para ajudá-lo a fazer isso da melhor forma.

4ª linha – outra modalidade de psicoterapia

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associado a –

antidepressivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, é necessária a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra consultor).[148]

Os ISRSs incluem sertralina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e escitalopram.

Os IRSNs incluem venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina.

Os ADTs incluem nortriptilina, amitriptilina, desipramina, imipramina e doxepina.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Consulte Depressão em adultos.

Consulte também Transtorno de ansiedade generalizada.

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4ª linha –

outra modalidade de psicoterapia