Abordagem

Os médicos de atenção primária devem usar uma abordagem de tratamento centrada no paciente e em etapas na prestação da assistência, dependendo do perfil de risco do paciente.​[97][98] A educação e a explicação do diagnóstico é o primeiro passo do tratamento para ambas as condições. É importante reconhecer a realidade dos sintomas do paciente e de seu sofrimento físico e emocional. Dedique tempo suficiente, dê o nome da condição e forneça leituras e informações de suporte adicionais.[99] Uma abordagem empática é fundamental, mas observe que, mesmo quando o diagnóstico é apresentado com cuidado, algumas pessoas respondem com raiva, humilhação ou sofrimento. Explicações posteriores por outros membros da equipe multidisciplinar nas atenções primária e secundária podem ser úteis.[71]

Muitas vezes, o manejo dos transtornos neurológico funcional e de sintomas somáticos envolve o encaminhamento a psiquiatras ou psicoterapeutas de ligação consultiva; encaminhamento a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos conforme necessário; e, quando indicados, o uso criterioso de tratamentos para doenças somáticas, depressão ou ansiedade. É necessária uma abordagem multidisciplinar integrativa para todos os pacientes. Visitas breves regulares a médicos de atenção primária (para transtorno de sintomas somáticos) e neurologistas (para transtorno neurológico funcional) devem ser agendadas para se avaliar o progresso, manter a relação terapêutica, evitar o abandono e o excesso de exames/procedimentos. Após o diagnóstico inicial, a consulta psiquiátrica seguida por contatos telefônicos semanais também pode melhorar a qualidade de vida.[100] Embora muitas vezes, em última análise, o objetivo do tratamento possa ser o bom manejo e não a cura, pode, no entanto, ser útil enfatizar desde o início aos pacientes que a resolução completa dos sintomas é possível.

Transtorno neurológico funcional sem ansiedade e depressão comórbidas: modelo de cuidados de manejo escalonados

Passo 1: comunicação do diagnóstico e educação do paciente

O diagnóstico deve ser feito e explicado por um neurologista, um neuropsiquiatra e/ou outro médico com experiência em exame neurológico.[3] Eles devem demonstrar sinais clínicos positivos para ilustrar os mecanismos subjacentes envolvidos.[101] O objetivo é fornecer validação dos sintomas do paciente e oferecer um diagnóstico confiável que negue a necessidade de se buscar uma opinião clínica alternativa.

As frases úteis para a adaptação podem incluir:[71]

"O transtorno neurológico funcional é um problema com o funcionamento do sistema nervoso. É um problema com o software e não com o hardware."

Se esta explicação não for totalmente compreendida, uma alternativa pode ser: "É como um piano desafinado; não está quebrado, apenas não está funcionando direito."

Uma maneira útil de descrever o prognóstico poderia ser: "Este não é um problema fácil de corrigir, mas tem potencial para melhorar e muitas pessoas conseguem uma boa recuperação".

Em relação à necessidade de tratamento psicológico ou psiquiátrico: "É comum no transtorno neurológico funcional que as pessoas tenham problemas como ansiedade e depressão. Para alguns, há coisas que aconteceram que podem explicar o motivo do seu cérebro ser vulnerável a errar dessa maneira e pode valer a pena explorar. Acho que uma avaliação psiquiátrica/psicológica pode ser útil. O que você acha?"

É importante desenvolver um senso de parceria entre o paciente e o médico, e uma compreensão dos próximos passos prováveis no tratamento (incluindo tratamento psicológico).[74]

Os recursos da internet para sinalizar podem incluir:

Passo 2: reabilitação breve associada a terapia psicológica

Se os sintomas problemáticos persistirem após a explicação do diagnóstico, o próximo passo geralmente é oferecer uma breve intervenção de reabilitação direcionada a sintomas específicos, em combinação com terapia psicológica (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental).

Por exemplo, aqueles com distúrbios motores ou de marcha podem se beneficiar da fisioterapia, enquanto a fonoterapia é recomendada para aqueles com distúrbios de fala e da deglutição.[92]​[102]​​ A terapia ocupacional pode ser aplicável de forma mais generalizada para melhorar a funcionalidade e o envolvimento com as atividades cotidianas.[103] Para pacientes com convulsões funcionais, os princípios gerais de manejo incluem ajudar o paciente a reconhecer os fatores desencadeantes e os sintomas de alerta para evitar os episódios e aprender e desafiar comportamentos de segurança ou evitação em torno dos episódios.[74]

A base de evidências para tratamentos de reabilitação para transtornos neurológicos funcionais está crescendo, e agora há boas evidências (predominantemente de ensaios clínicos randomizados e controlados), em particular, em relação à fisioterapia para sintomas motores.[102][104][105][106][107]​​ Os programas bem-sucedidos incorporam fisioterapia ministrada por um terapeuta com experiência em transtornos neurológicos funcionais, realizada dentro de uma estrutura psicologicamente informada (por exemplo, incorporando psicoeducação e técnicas de redução do estresse). O objetivo é focar na função e nos movimentos automáticos, e não nos componentes individuais do movimento e nos sintomas (por exemplo, fraqueza). Os estilos de pensamento e comportamentos contraproducentes devem ser abordados durante a fisioterapia, como evitar movimentos específicos na tentativa de evitar danos.[74][104]

A terapia psicológica (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental [TCC]) é um aspecto fundamental do tratamento para a maioria dos pacientes, idealmente ministrada por um terapeuta com experiência no tratamento de transtornos neurológicos funcionais.[108]

De acordo com uma revisão Cochrane, não há evidências suficientes para recomendar qualquer intervenção psicossocial específica para o transtorno neurológico funcional.[109] No entanto, vários outros estudos individuais e revisões sistemáticas sugerem benefícios com TCC, autoajuda guiada baseada em TCC, treinamento em grupo de TCC, terapia de atenção plena, psicoterapia dinâmica de curto prazo, treinamento de reatribuição e psicoterapia interpessoal psicodinâmica aumentada.[108][110][111][112][113]​​[114][115][116][117][118][119][120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Na prática, geralmente são usadas abordagens psicoterapêuticas ecléticas, mas há evidências limitadas, e são necessários mais ensaios clínicos randomizados e controlados de maior duração (>12 meses).[121][122][123]​​ A psicoterapia eclética inclui uma combinação de TCC, terapia de atenção plena, psicoterapia interpessoal, psicoterapia dinâmica de curto prazo e psicoterapia geral.

Os pacientes com transtornos neurológicos funcionais podem se beneficiar aprendendo a auto-hipnose como uma ferramenta para controlar os sintomas e, portanto, a hipnose pode ser considerada um tratamento adjuvante.[124][125]

A psicoterapia eclética envolve:

  • Ter conhecimento sobre os mecanismos e padrões psicológicos (por exemplo, entre o físico e o emocional; e entre relações e sintomas atuais ou passados)

  • Compreender e reconhecer relações interpessoais problemáticas

  • Desenvolver maneiras de expressar e processar emoções efetivamente

  • Desenvolver uma nova relação com os sintomas que envolva aceitação, conscientização sem julgamento dos sintomas e da dinâmica dos sintomas, e autocompaixão, em vez de tentar controlar os sintomas somáticos

  • Criar estratégias para reconhecer e resolver conflitos

  • Usar estratégias cognitivas e comportamentais como mudar pensamentos desadaptativos, estratégias de relaxamento e tratar os sintomas (o tipo de TCC varia para cada grupo).

Passo 3: terapia psicológica adicional

Os pacientes que não respondem às terapias iniciais (intervenção breve de reabilitação em combinação com terapia psicológica [por exemplo, TCC]) podem se beneficiar de terapia psicológica adicional.

A terapia psicológica adicional envolve:

  • Administrar psicoterapia psicodinâmica

  • Administrar terapia familiar - reconhecendo dilemas inexprimíveis (a supressão de um conflito que surge de eventos familiares, sociais ou políticos devido à crença de que eles devem permanecer ocultos das principais pessoas envolvidas) e interrompendo o reforço do cônjuge a comportamentos da doença[126][127]

  • Administrar terapia em grupo

  • Administrar terapia comportamental dialética - usando treinamento in vivo, lições de casa e grupos de habilidades para ajudar os pacientes a lidar com mudanças rápidas de emoções e reações problemáticas a estímulos emocionais (principalmente trauma ou comorbidade com transtorno de personalidade borderline)[128]

  • Administrar terapia de intenção paradoxal (incentiva o paciente a enfrentar deliberadamente o comportamento indesejado)

  • Administrar dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (principalmente com transtorno do estresse pós-traumático comórbido).

O treinamento de biofeedback pode ser considerado como adjuvante à psicoterapia.[74] Isso ajuda os pacientes a influenciarem funções corporais involuntárias e automáticas (por exemplo, ondas cerebrais, pressão arterial, frequência cardíaca, tensão muscular, temperatura da pele, atividade das glândulas sudoríparas) e melhor compreender a conexão entre mente e corpo medindo as funções corporais, usando informações sobre como essas funções contribuem para a tensão e o estresse corporal e incorporando treinamento de relaxamento; é pouco provável curar os pacientes dos sintomas de transtorno neurológico funcional se outras modalidades de tratamento não forem usadas em conjunto.

Passo 4: terapia multidisciplinar especializada

Pacientes com sintomas problemáticos apesar dos passos 1-3 (por exemplo, aqueles com apresentações de sintomas complexos e/ou altos níveis de incapacidade) podem se beneficiar de terapia multidisciplinar especializada conduzida em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Esta abordagem tem mostrado resultados positivos em estudos em centros únicos.[129][130][131][132][133]

Transtorno neurológico funcional com ansiedade e depressão comórbidas: modelo de manejo escalonado

Passos 1-4: Manejo habitual associado a farmacoterapia adjuvante

O tratamento segue o mesmo modelo de manejo escalonado acima, mas com a adição de tratamento farmacológico adjuvante direcionado aos sintomas de depressão e ansiedade.[74] Normalmente, é necessária a entrada de um especialista (por exemplo, de um psicólogo clínico ou psiquiatra de apoio).

As opções de tratamento farmacológico para depressão ou ansiedade comórbida incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), principalmente para transtornos de ansiedade; inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs), principalmente para síndromes de dor coexistentes; antidepressivos tricíclicos; mirtazapina; ou bupropiona.

Pacientes que não se beneficiam da psicoterapia eclética (inclusive TCC) e da terapia antidepressiva podem ser tratados com outras modalidades de psicoterapia.

Passos 5 e 6: opções adicionais

Se o manejo acima não for efetivo, os antipsicóticos atípicos podem ser tentados. Se as estratégias de potencialização não forem efetivas, pode-se considerar a eletroconvulsoterapia (ECT) ou a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). As evidências que apoiam o uso de antipsicóticos atípicos, ECT ou EMTr para o transtorno neurológico funcional são limitadas.[134][135][136][137][138][139][140][141][142][143][144] No entanto, quando transtornos de humor ou ansiedade estão presentes, esses tratamentos podem ser benéficos para tratar a comorbidade clínica.

Transtorno de sintomas somáticos sem ansiedade ou transtorno depressivo comórbidos: modelo de cuidados de manejo escalonados

Passo 1: comunicação do diagnóstico e educação do paciente

A educação do paciente, incluindo a informação cuidadosa do diagnóstico, é o primeiro passo do tratamento. Antes de se fazer um diagnóstico de transtorno de sintomas somáticos, explore cuidadosamente o que o paciente acha que está errado e adapte a explicação de acordo.[145] Uma abordagem para dar o diagnóstico é explicar que não há evidência de uma doença grave ou com risco de vida, e enfatizar que esta é uma notícia positiva. A explicação pode incluir: "Você tem uma condição comum, mas ainda não totalmente compreendida, que sabemos que causa o grupo de sintomas que você está enfrentando".

O manejo inicial geralmente ocorre na atenção primária, com consultas regulares de acompanhamento agendadas (por exemplo, a cada 4-8 semanas) independentemente dos sintomas.[146] As evidências sobre o tratamento são limitadas, mas uma abordagem prática para o manejo inicial na atenção primária com base no parecer de especialistas e em vários artigos de revisão inclui:[97][145][146][147]​​

  • Exploração dos sintomas, incluindo pensamentos e emoções do paciente em resposta a eles, incluindo impacto sobre a funcionalidade

  • Realizar exames físicos breves em cada visita, concentrando-se nas áreas de desconforto

  • Estabelecer uma aliança terapêutica, reconhecendo que os sintomas do paciente são reais

  • Limitar exames e encaminhamentos, a menos que os sintomas mudem

  • Comunicação com os especialistas que tratam o paciente

  • Descontinuação gradual de medicamentos desnecessários

  • Psicoeducação (por exemplo, explicando que o corpo pode gerar sintomas na ausência de doença)

  • Metas realistas e incrementais mutuamente acordadas para a melhora da funcionalidade.

Se nenhuma causa clínica dos sintomas tiver sido identificada, observe que não é possível descartar completamente a presença de uma afecção clínica subjacente através de resultados de investigação negativos, embora a probabilidade de resultados falsamente tranquilizadores seja baixa. Ao reconhecer essa incerteza para os pacientes, os médicos podem evitar oferecer uma tranquilização fácil, a qual pode exacerbar medos. Aconselhe os pacientes a relatarem qualquer alteração, agravamento ou novos sintomas, pois eles podem justificar uma reavaliação.[148]

Passo 2: terapia psicológica

A terapia psicológica pode ser benéfica como o próximo passo. A discussão com um psiquiatra também pode ser útil para cobrir uma revisão do manejo inicial, para garantir que tenha sido apropriado, e a verificação do diagnóstico. É importante explicar isso com sensibilidade, pois os pacientes podem considerar o envolvimento de psiquiatras como evidência de que seus sintomas estão "somente na cabeça deles".

Na prática, a terapia psicológica pode incluir psicoterapia eclética (incluindo TCC, atenção plena e/ou psicoterapia dinâmica de curta duração).[112][118][149][150]

A TCC neste grupo envolve:

  • Reduzir a estimulação fisiológica por meio de técnicas de relaxamento

  • Aprimorar a regulação da atividade por meio do aumento de exercícios e de atividades prazerosas e significativas

  • Atividades de ritmo

  • Aumentar a conscientização de emoções

  • Modificar crenças disfuncionais

  • Aprimorar a comunicação de pensamentos e emoções

  • Reduzir o reforço do cônjuge ao comportamento da doença.

Pacientes tratados com psicoterapia eclética (inclusive TCC) também podem se beneficiar dos seguintes tratamentos adjuvantes:

  • Exercícios físicos graduais: os pacientes são suavemente apresentados aos exercícios, aumentando-se apenas gradualmente o nível de esforço físico diário; o objetivo é começar com períodos bem curtos de exercícios, como caminhada ou natação, até o máximo ponto tolerável, e a cada semana tentar aumentar a quantidade de exercícios visando a aumentar a tolerância e a capacidade para o exercício.[151][152]​ A justificativa para oferecer exercícios graduados se baseia em seu uso em outras afecções com sintomas sobrepostos, como a encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC); observe que houve sérias preocupações quanto ao potencial para danos iatrogênicos com exercícios físicos graduais na EM/SFC, e seu uso não é mais recomendado na EM/SFC pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido por esse motivo.[153]​ É importante reconhecer que este é um tema de discussão polarizada; a atual base de evidências sobre a possibilidade de danos iatrogênicos com os exercícios físicos graduados é dificultada por deficiências metodológicas, e há uma falta de consenso generalizado entre os especialistas sobre o equilíbrio entre os seus riscos e benefícios.

  • Treinamento em biofeedback: o objetivo é compreender melhor a conexão entre mente e corpo, além de aprender maneiras de uso do treino de relaxamento; potencialmente, qualquer paciente pode se beneficiar, especialmente aqueles com queixas geniturinárias e/ou gastrointestinais, que aprenderão a relaxar esses sistemas de órgãos. A justificativa para considerar o biofeedback é baseada em seu uso em síndromes de dor e outros transtornos mente-corpo.

Passo 3: encaminhamento para um psiquiatra

Para pacientes cujos sintomas não tiverem respondido adequadamente aos passos 1-2, o encaminhamento psiquiátrico é o próximo passo recomendado, com participações regulares contínuas da atenção primária. Para evitar gerar sentimentos de abandono, pode ser útil enfatizar que você continuará a ajudar o paciente, mas que está buscando informações de um colega para melhor ajudá-lo a fazer isso. Há evidências de que mesmo uma única consulta com um psiquiatra pode melhorar os desfechos.[150]

As evidências sobre o tratamento farmacológico são limitadas, de baixa qualidade e muitas vezes indiretas.[154][155][156][157] Um especialista pode considerar a possibilidade de oferecer terapia antidepressiva (com antidepressivos tricíclicos, IRSNs, ISRSs, mirtazapina ou bupropiona), principalmente nos casos de síndromes dolorosas ou vômitos cíclicos.[155] Mesmo se dor ou vômitos cíclicos não forem os sintomas-alvo primários, há evidências de baixa qualidade de que as terapias farmacológicas sejam efetivas comparadas com placebo no tratamento de sintomas clinicamente inexplicados, sem nenhuma classe de antidepressivo ou suplemento natural sendo superior à outra; portanto, os benefícios precisam ser ponderados em relação aos seus efeitos adversos.[154]

Passo 4: psicoterapia adicional

Pacientes que não respondam às terapias iniciais (psicoterapia eclética e/ou farmacoterapia) podem se beneficiar de outra modalidade de psicoterapia, inclusive psicoterapia psicodinâmica; terapia familiar (reconhecendo dilemas inexprimíveis e interrompendo o reforço do cônjuge a comportamentos da doença); terapia em grupo; terapia comportamental dialética (principalmente comorbidade com trauma ou transtorno de personalidade borderline); terapia de intenção paradoxal (incentiva o paciente a enfrentar deliberadamente o comportamento indesejado); e dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (principalmente com transtorno do estresse pós-traumático comórbido).[127][128]

Transtorno de sintomas somáticos com transtorno depressivo ou de ansiedade comórbidos: modelo de manejo escalonado

Passos 1-4: Manejo habitual associado a farmacoterapia adjuvante

O tratamento segue o mesmo modelo de manejo escalonado acima, mas com a adição de tratamento farmacológico adjuvante direcionado aos sintomas de depressão e ansiedade. Normalmente, é necessária a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra consultor).[148]

As opções de tratamento farmacológico para depressão ou ansiedade comórbida incluem ISRSs (principalmente para transtornos de ansiedade); IRSNs (principalmente com dor predominante); antidepressivos tricíclicos; mirtazapina; ou bupropiona.

Passo 5: antipsicótico atípico

Um medicamento antipsicótico atípico pode ser oferecido por um especialista aos pacientes que não responderem a psicoterapia adicional. Quando transtornos do humor ou de ansiedade estiverem presentes, esses medicamentos podem oferecer benefício para tratar a condição comórbida. Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose e a escolha da medicação.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal