Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemograma completo e diferencial
Exame
Devem ser solicitados imediatamente para qualquer paciente que apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção, que recebeu quimioterapia recentemente.
Resultado
contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <500 células/microlitro (ou que deve diminuir para <500 células/microlitro nas próximas 48 horas)
urinálise e testes da função renal (ureia e creatinina)
Exame
Devem ser solicitados imediatamente para qualquer paciente que apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção, que recebeu quimioterapia recentemente.
Evidência de disfunção renal foi associada ao aumento do risco de complicações por neutropenia.[3][25] Os pacientes com função renal anormal não são adequados para terapia ambulatorial.
Resultado
urinálise normal ou anormal; ureia e creatinina normais ou elevadas
testes da função hepática
Exame
Devem ser solicitados para qualquer paciente que apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção, que recebeu quimioterapia recentemente.
TFHs anormais podem indicar infecção hepatobiliar, mas também pode ocorrer em cenários de quimioterapia ou outra toxicidade relacionada a medicamento, ou doença progressiva com comprometimento hepático.
Nível baixo de albumina (<35 g/L [<3.5 g/dL]), bilirrubina elevada e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina) em pacientes que recebem quimioterapia para câncer são fatores de risco independentes para neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[9][22][23][24]
Resultado
TFHs anormais (nível baixo de albumina [<35 g/L (<3.5 g/dL)]; bilirrubina elevada; aspartato aminotransferase elevada;fosfatase alcalina elevada)
hemoculturas
Exame
Deve-se obter uma hemocultura imediata de todos os pacientes com neutropenia que apresentem ou relatem febre.
Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas devem ser obtidos de locais/extrações separados. Pelo menos uma cultura e, de preferência, duas, deve ser obtida de sangue extraído perifericamente (para evitar contaminação e risco de introduzir infecção por meio do acesso frequente do cateter venoso central). No entanto, isso só pode ser feito se for viável e prático em um período rápido que não protele o início dos antibióticos empíricos.
Se a febre persistir após o início dos antibióticos empíricos e, supondo que as hemoculturas sejam negativas, repita as hemoculturas nos próximos 2 dias.[1] Geralmente, não é necessário continuar obtendo hemoculturas após esse período, a menos que seja justificável por uma alteração clínica.
Resultado
pode ser positiva para patógeno
radiografia torácica
Exame
Os pacientes com neutropenia febril podem ter pneumonia sem tosse ou ruídos adventícios; portanto, uma radiografia torácica simples deve ser obtida com a avaliação da febre inicial em todos os pacientes.
Resultado
pode identificar infiltrado pulmonar
Investigações a serem consideradas
ensaio molecular de patógenos gastrointestinais
Exame
A doença associada a Clostridioides difficile é uma causa comum de colite em pacientes com neutropenia febril, no contexto de uso frequente de antibióticos de amplo espectro e contato extenso com o ambiente de assistência de saúde.
A avaliação das fezes pode ser realizada para identificar a presença de C. difficile ou outros patógenos gastrointestinais, se e quando surgir a suspeita.
Os ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase multiplex para patógenos gastrointestinais são cada vez mais preferenciais em relação à coprocultura.[51] Esses ensaios podem proporcionar resultados rápidos com alta sensibilidade e especificidade.[52]
A enterocolite neutropênica (tiflite), um distúrbio inflamatório agudo do trato intestinal (geralmente na região ileocecal), deve ser avaliada com exames de imagem (por exemplo, TC).
Resultado
positivo para patógeno na infecção gastrointestinal
urocultura
Exame
A infecção do trato urinário é relativamente comum em pacientes com neutropenia febril, mas é provável que a piúria esteja ausente na maioria dos casos, devido à leucopenia.[49][50]
A urocultura deve ser obtida para identificar a presença de patógeno, caso o paciente apresente sintomas do trato urinário (os resultados devem ser interpretados com precaução se houver presença de cateter urinário).
Resultado
positivo para patógeno na infecção do trato urinário
punção lombar
Exame
Uma punção lombar deve ser considerada para pacientes com neutropenia febril que demonstrem sinais ou sintomas possivelmente atribuíveis a infecção do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, estado mental alterado e/ou letargia).
TC de crânio e outros exames de imagem do SNC devem ser obtidos antes da punção lombar em pacientes com neutropenia febril para assegurar que é seguro proceder.
Resultado
pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano (LCR), proteínas, leucócitos ou eritrócitos elevados; baixa glicose no LCR em infecção do SNC
culturas fúngicas e sorologias (beta-glicano e galactomanano)
Exame
Para pacientes que permanecem neutropênicos e persistentemente febris após 3 a 5 dias de antibióticos empíricos, infecções não bacterianas (por exemplo, infecção fúngica, infecção viral) e causas não infecciosas de febre (por exemplo, febre medicamentosa, febre tumoral) devem ser consideradas. Para esses pacientes (e qualquer paciente com aumento do risco de infecção fúngica invasiva), pode ser considerada a avaliação sorológica para infecção por Aspergillus e outras infecções fúngicas usando ensaios de galactomanana e 1,3-beta-D-glucana, respectivamente.
Exames de imagem do tórax e do seio nasal (de preferência, com TC) também devem ser considerados, pois são locais de envolvimento relevantes com infecção invasiva por bolor em pacientes com neutropenia.
Resultado
positivo para organismo fúngico na infecção fúngica
ensaio molecular viral
Exame
Ensaios moleculares virais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase) devem ser realizados se houver suspeita de infecções virais com base na história e nas possíveis exposições.
Ensaios da reação em cadeia da polimerase multiplex costumam ser usados na investigação diagnóstica para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem um tipo específico de infecção; por exemplo, o teste de painel respiratório multiplex pode ser considerado para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem infecção viral respiratória (por exemplo, tosse, dispneia).
Resultado
positivo para vírus na infecção viral
ecocardiograma
Exame
Uma ecocardiografia deve ser solicitada em todos os pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus para avaliar endocardite infecciosa e possíveis complicações.[54]
Também deve ser considerada em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, incluindo aqueles com bacteremia persistente de alto grau devido a outras bactérias Gram-positivas (por exemplo, enterococos ou estreptococos do grupo Viridans), espécies de Candida e, ocasionalmente, bastonetes Gram-negativos.
É razoável iniciar com uma ecocardiografia transtorácica (ETT) e considerar uma ecocardiografia transesofágica em pacientes para os quais a ETT não é diagnóstica e o índice de suspeita para endocardite infecciosa é moderado ou alto.
Resultado
evidência sonográfica de vegetação valvar por ecocardiografia transtorácica ou transesofágica
tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve
Exame
A TC do tórax é mais sensível que a radiografia torácica e deve ser considerada se a radiografia torácica não for reveladora e houver preocupação relativa a infecção do trato respiratório e/ou febre persistente apesar de 3 a 5 dias de antibióticos empíricos em conformidade com as diretrizes, ou se os achados da radiografia torácica justificarem delineamento adicional.[53]
Se houver sinais ou sintomas que sugiram infecção intra-abdominal (por exemplo, abscesso, perfuração, colite) ou processo do trato biliar, TCs do abdome e da pelve deve, ser realizadas.
Resultado
infiltrados pulmonares na TC do tórax em pneumonia; abscesso na TC do tórax, abdome ou pelve; inflamação ou obstrução de intestino, vesícula biliar, pâncreas e árvore biliar, e trato geniturinário
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