História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
quimioterapia recente
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[7]
Identificar o esquema de quimioterapia (e quando foi administrado pela última vez) é crucial para confirmar o diagnóstico de neutropenia febril e para iniciar uma avaliação rápida para que antibióticos possam ser prontamente administrados.
febre
Os pacientes que recebem quimioterapia e relatam um episódio febril prévio ou atual devem ser avaliados com rapidez para neutropenia por meio de hemocultura, para que os antibióticos possam ser administrados imediatamente.
A neutropenia febril é definida como uma única medida da temperatura oral >38.3 °C (>101 ºF) ou temperatura ≥38.0 ºC (≥100.4 ºF) mantida por 1 hora, com uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <500 células/microlitro, ou uma ANC que deve diminuir para <500 células/microlitro nas 48 horas seguintes.[1]
Outros fatores diagnósticos
comuns
idade >65 anos
terapia imunossupressora (TI)
Pacientes tratados com esquemas profundamente imunossupressores (por exemplo, contendo corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe ou outros agentes que podem causar comprometimento imediato e tardio da imunidade celular) apresentam risco de neutropenia febril.[30][31]
Um estudo retrospectivo realizado com 15,971 pacientes adultos com linfoma não Hodgkin ou câncer de mama, pulmão, colorretal, ovariano ou gástrico descobriu que o uso de corticosteroide oral nos 3 meses anteriores ao início da quimioterapia estava associado a um aumento significativo do risco de neutropenia febril (razão de riscos ajustada de 1.53, IC de 95% 1.17 a 1.98).[32]
neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Neutropenia prévia induzida por quimioterapia é um fator de risco para neutropenia recorrente e febre neutropênica.[26]
capacidade funcional baixa (capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG PS] >1)
Pacientes com ECOG PS pior apresentam aumento do risco de neutropenia febril durante quimioterapia.
Em um grande estudo prospectivo realizado com pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos ou linfoma, um ECOG PS ≥1 estava associado ao aumento do risco de neutropenia febril.[8]
Se a capacidade funcional for boa, pode ajudar a estratificar os pacientes candidatos à terapia ambulatorial.
neoplasias hematológicas
Pacientes que estão sendo tratados para neoplasias hematológicas apresentam uma incidência de aproximadamente cinco vezes maior de desenvolver neutropenia febril, quando comparados com pacientes que recebem tratamento para tumores sólidos.[11]
doença em estágio avançado
esquemas de antibioticoterapia prévios
Pacientes que receberam antibióticos para episódios anteriores de neutropenia induzida por quimioterapia apresentam aumento do risco de infecções fúngicas, infecções por Clostridioides difficile e infecções por organismos multirresistentes (por exemplo, enterococos resistentes à vancomicina, produtores de beta-lactamase de espectro estendido [BLEE] e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos).
albumina baixa (<35 g/L [<3.5 g/dL])
Um nível de albumina <35 g/L (3.5 g/dL) em pacientes que recebem quimioterapia para câncer, talvez indicando um estado de desnutrição, está associado a um aumento do risco de neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[9][22][23]
Um estudo realizado com 240 pacientes com linfoma não Hodgkin identificou um valor basal de albumina baixo (<35 g/L [3.5 g/dL]) como fator de risco para neutropenia febril após o primeiro ciclo de quimioterapia.[9]
bilirrubina e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina)
disfunção de órgãos e comorbidades preexistentes
Pacientes com doenças cardíacas, hepáticas e/ou renais preexistentes correm maior risco de evoluir para neutropenia febril durante quimioterapia e de complicações relacionadas com a neutropenia febril.[3][7][10][25]
A presença de ≥1 comorbidade (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, diabetes, doença renal, doença hepática, doença do tecido conjuntivo) foi identificada como fator de risco para neutropenia febril em pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos e linfoma.[8][10]
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
Pacientes com baixa contagem absoluta de neutrófilos do nadir (ou seja, <500 células/microlitro) após o primeiro ciclo de quimioterapia apresentam risco de desenvolver neutropenia febril com ciclos subsequentes de quimioterapia.[26]
sinais de pneumonia (tosse, ruídos adventícios, dispneia)
Pneumonia é comum em pacientes com neutropenia febril.
Muitos pacientes com neutropenia febril apresentam pneumonia sem tosse, ruídos adventícios ou dispneia devido à redução da resposta imune.
dor abdominal
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
náuseas ou vômitos
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
diarreia
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
eritema cutâneo, pele quente, sensibilidade
Pacientes com neutropenia apresentam aumento do risco de infecção cutânea ou de tecidos moles, inclusive em locais de cateterismo e biópsias prévias.
É necessário fazer um exame cuidadoso da pele inteira, inclusive dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de inserção de cateter e locais de biópsia prévia/feridas.
mucosite ou úlceras orais
Inflamação ou ulceração evidente do revestimento da boca pode ser um portal de entrada para flora endógena na corrente sanguínea.
infecção, inflamação ou ulceração das áreas genital e anal
Infecção, inflamação ou ulceração do revestimento da mucosa genital ou anal pode ser um portal de entrada para flora endógena na corrente sanguínea.
Atualmente, a inspeção perirretal cuidadosa é considerada importante para avaliar a presença de abscesso perirretal ou outras anormalidades, principalmente em pacientes com queixas localizadas.
cateteres de demora infectados
Pacientes neutropênicos com cateteres de demora apresentam risco de infecções relacionadas ao cateter, inclusive infecção na corrente sanguínea e/ou infecção no trato do túnel.
Todos os cateteres e locais, atuais ou anteriores, devem ser examinados quanto a sinais de infecção, tais como eritema, induração ou secreção.
Incomuns
piúria
quimiorradioterapia
Pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) combinadas apresentam aumento do risco de neutropenia febril.[26]
características históricas e exposições recentes
É importante fazer o rastreamento de exposições epidemiológicas e características históricas (por exemplo, viagem recente ou prévia [particularmente para regiões com prevalência de tuberculose ou fungos endêmicos na população ou no ambiente, respectivamente]; transfusão de sangue recente) e outras exposições (por exemplo, contato com pessoas doentes; animais de estimação), pois podem fornecer uma pista para a possível infecção e ajudar a estabelecer a causa da neutropenia febril.
sensibilidade do seio nasal
Os seios paranasais são um local frequente de infecções ocultas (bacterianas e fúngicas) em pacientes neutropênicos. Os pacientes com sinusite podem apresentar sensibilidade no seio nasal.
Fatores de risco
Fortes
idade >65 anos
neoplasias hematológicas
Pacientes que estão sendo tratados para neoplasias hematológicas apresentam uma incidência aproximadamente cinco vezes maior de desenvolver neutropenia febril, quando comparados com pacientes que recebem tratamento para tumores sólidos.[11]
albumina baixa (<35 g/L [<3.5 g/dL])
Um nível de albumina <35 g/L (3.5 g/dL), talvez indicando um estado de desnutrição, está associado a um aumento do risco de neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[9][22][23]
Um estudo realizado com 240 pacientes com linfoma não Hodgkin identificou um valor basal de albumina baixo (<35 g/L [3.5 g/dL]) como fator de risco para neutropenia febril após o primeiro ciclo de quimioterapia.[9]
bilirrubina elevada
enzimas hepáticas elevadas
disfunção de órgãos e comorbidades preexistentes
Pacientes com doenças cardíacas, hepáticas e/ou renais preexistentes correm maior risco de evoluir para neutropenia febril durante quimioterapia e de complicações relacionadas com a neutropenia febril.[3][7][10][25]
A presença de ≥1 comorbidade (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, diabetes, doença renal, doença hepática, doença do tecido conjuntivo) foi identificada como fator de risco para neutropenia febril em pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos e linfoma.[8][10]
quimioterapia recente
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[7]
Identificar o esquema de quimioterapia (e quando foi administrado pela última vez) é crucial para confirmar o diagnóstico de neutropenia febril e para iniciar uma avaliação rápida para que antibióticos possam ser prontamente administrados.
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
Pacientes com baixa contagem absoluta de neutrófilos do nadir (ou seja, <500 células/microlitro) após o primeiro ciclo de quimioterapia apresentam risco de desenvolver neutropenia febril com ciclos subsequentes de quimioterapia.[26]
quimiorradioterapia
Pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) combinadas apresentam aumento do risco de neutropenia febril.[26]
neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Uma história de neutropenia prévia induzida por quimioterapia é um fator de risco para neutropenia recorrente e febre neutropênica.[26]
Pacientes que receberam antibióticos para episódios anteriores de neutropenia induzida por quimioterapia apresentam aumento do risco de infecção fúngica, infecção por Clostridioides difficile e infecções por organismos multirresistentes (por exemplo, enterococos resistentes à vancomicina, produtores de beta-lactamase de espectro estendido [BLEE] e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos).
Fracos
sexo feminino
capacidade funcional baixa (capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG PS] >1)
Pacientes com ECOG PS pior apresentam aumento do risco de neutropenia febril durante quimioterapia.
Em um grande estudo prospectivo realizado com pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos ou linfoma, um ECOG PS >1 estava associado ao aumento do risco de neutropenia febril.[8]
doença em estágio avançado
terapia imunossupressora (TI)
Pacientes tratados com esquemas profundamente imunossupressores (por exemplo, contendo corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe ou outros agentes que podem causar comprometimento imediato e tardio da imunidade celular) apresentam risco de neutropenia febril.[30][31]
Um estudo retrospectivo realizado com 15,971 pacientes adultos com linfoma não Hodgkin ou câncer de mama, pulmão, colorretal, ovariano ou gástrico descobriu que o uso de corticosteroide oral nos 3 meses anteriores ao início da quimioterapia estava associado a um aumento significativo do risco de neutropenia febril (razão de riscos ajustada de 1.53, IC de 95% 1.17 a 1.98).[32]
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