Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
Um hemograma completo deve ser solicitado como parte da avaliação inicial.
Pacientes com trombocitemia essencial (TE) apresentarão contagem plaquetária elevada, persistente e inexplicável.
A trombocitose é a principal característica da TE. A contagem plaquetária pode variar de 450 × 10⁹/L a >1000 × 10⁹/L (450,000 a >1 milhão/microlitro).
O grau de trombocitose não pode ser usado para predizer a probabilidade de TE; a contagem plaquetária pode estar elevada aos mesmos níveis observados em pessoas com trombocitose reativa.
Se a trombocitose for relatada no estudo inicial, ela deve ser confirmada pela repetição de exames e análise de esfregaço de sangue periférico.[36]
A contagem leucocitária é geralmente normal, mas pode estar discretamente elevada na TE. Pacientes com trombocitose reativa causada por doenças inflamatórias ou infecciosas podem apresentar contagem leucocitária elevada.
Resultado
contagem plaquetária ≥450 × 10⁹/L (≥450,000/microlitro); contagem leucocitária elevada
esfregaço de sangue periférico
Exame
Deve-se solicitar um esfregaço de sangue periférico como parte da avaliação inicial.
Em pacientes com trombocitemia essencial (TE), o esfregaço de sangue periférico mostrará trombocitose com vários graus de anisocitose plaquetária (variando de plaquetas com tamanho normal e granulação normal a plaquetas grandes hipogranulares). Células precursoras imaturas (por exemplo, mielócitos, metamielócitos) podem também ser observadas.
Eritrócitos no esfregaço de sangue periférico são geralmente normocrômicos e normocíticos em pacientes com TE. Eritrócitos hipocrômicos e microcíticos podem indicar deficiência de ferro (uma causa de trombocitose reativa).
Pacientes submetidos a esplenectomia ou com redução da função esplênica (hipoesplenismo) podem apresentar trombocitose secundária. O esfregaço de sangue periférico nesses pacientes mostrará fragmentos nucleares (corpos de Howell-Jolly) em eritrócitos, juntamente com células-alvo e eritrócitos disformes.
Resultado
trombocitose com graus variados de anisocitose plaquetária; células precursoras imaturas (por exemplo, mielócitos, metamielócitos) podem estar presentes; eritrócitos normocrômicos e normocíticos
perfis séricos do ferro
Exame
Necessário para excluir deficiência de ferro e outras causas secundárias de trombocitemia.
O baixo nível de ferritina sérica (por exemplo, <27 picomoles/L [<12 nanogramas/mL]; varia entre diretrizes) é diagnóstico de deficiência de ferro, com especificidade próxima a 100%.
Resultado
normal
Investigações a serem consideradas
proteína C-reativa
Exame
A inflamação crônica precisa ser descartada, já que essa é uma causa de trombocitose secundária.
Testes séricos para marcadores inflamatórios (por exemplo, os reagentes de fase aguda: proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação e fibrinogênio) devem ser realizados após a confirmação da trombocitose no hemograma completo e no esfregaço de sangue periférico.
A proteína C-reativa sérica é geralmente normal na trombocitemia essencial e elevada na maioria dos casos de trombocitose reativa.
Resultado
normal
velocidade de hemossedimentação (VHS)
Exame
A inflamação crônica precisa ser descartada, já que essa é uma causa de trombocitose secundária.
Testes séricos para marcadores inflamatórios (por exemplo, os reagentes de fase aguda: proteína C-reativa, VHS e fibrinogênio) devem ser realizados após a confirmação da trombocitose no hemograma completo e no esfregaço de sangue periférico.
A VHS é geralmente normal na trombocitemia essencial e elevada na maioria dos casos de trombocitose reativa.
Resultado
normal
fibrinogênio
Exame
A inflamação crônica precisa ser descartada, já que essa é uma causa de trombocitose secundária.
Testes séricos para marcadores inflamatórios (por exemplo, os reagentes de fase aguda: proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação e fibrinogênio) devem ser realizados após a confirmação da trombocitose no hemograma completo e no esfregaço de sangue periférico.
O fibrinogênio é geralmente normal na trombocitemia essencial e elevado na maioria dos casos de trombocitose reativa.
Resultado
normal
biópsia e histopatologia da medula óssea
Exame
A biópsia de medula óssea é indicada se houver evidências de trombocitose no hemograma e no esfregaço de sangue periférico sem uma causa identificável.
Um aumento importante nas fibras de reticulina sugere uma mielofibrose primária pré-fibrótica/precoce (prePMF). É fundamental fazer essa distinção na biópsia da medula óssea, pois esses dois distúrbios têm prognósticos significativamente diferentes.
Resultado
proliferação da linhagem de megacariócitos com aumento do número de megacariócitos maduros e aumentados com núcleos hiperlobulados; não haverá aumento significativo ou desvio à esquerda na granulopoiese ou eritropoiese de neutrófilos, e nenhum aumento importante nas fibras de reticulina; um aumento menor (grau 1) nas fibras de reticulina pode ser observado, mas é raro
teste de mutação genética (JAK2 V617F, CALR e MPL)
Exame
Todos os pacientes com suspeita de trombocitemia essencial (TE) devem ser submetidos inicialmente a testes moleculares (no sangue periférico ou, alternativamente, na medula óssea) para a Janus quinase 2 (JAK2) V617F inicialmente. Se negativo, devem ser realizados testes para mutações no gene da calreticulina (CALR) e no oncogene do vírus da leucemia mieloproliferativa (MPL).[38] De forma alternativa, um painel de sequenciamento de nova geração abrangendo todas as três mutações condutoras de neoplasia mieloproliferativa (NMP) pode ser usado.
A presença de mutação JAK2 V617F, em CALR ou em MPL indica uma NMP, mas essas mutações condutoras não são específicas para TE.
As mutações JAK2 V617F, em CALR e em MPL estão presentes em aproximadamente 50% a 60%, 25% a 30% e 3% a 11% dos pacientes com TE, respectivamente.[19] Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com TE são negativos para todas as três mutações condutoras (triplo negativos); portanto, a ausência dessas mutações não descarta o diagnóstico.[19] As mutações de JAK2 V617F, CALR e MPL podem ocorrer em outras neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, mielofibrose primária) e neoplasias mieloides.
A expressão das mutações condutoras é frequentemente considerada mutuamente exclusiva na TE; entretanto, há relatos de pacientes com mutações coexistentes de JAK2 V617F e CALR ou de JAK2 V617F e MPL.[20][21]
O tratamento da TE pode ser individualizado com base no estado da mutação.
A mutação JAK2 V617F está associada a maior risco de trombose (particularmente entre homozigotos [>50% de carga alélica mutante] e aqueles que são mais jovens [idade <60 anos]) e um menor risco de mielofibrose pós-TE.[27][28][29][30][31][39] Pacientes com a mutação JAK2 V617F exibem maior contagem leucocitária e níveis de hemoglobina do que aqueles sem a mutação.[29][32]
A mutação em CALR está associada a menor idade, sexo masculino, nível mais baixo de hemoglobina, maior contagem plaquetária, menor contagem leucocitária e menor risco de trombose, em comparação com a TE com mutação JAK2 V617F.[39][40]
A mutação em MPL está inconsistentemente associada a idade avançada, sexo feminino, nível de hemoglobina mais baixo, maior contagem plaquetária e possivelmente menor sobrevida livre de mielofibrose, em comparação com a TE com MPL do tipo selvagem.[39]
Resultado
pode ser positivo para mutações de JAK2 V617F, CALR ou MPL
testes citogenéticos e moleculares: BCR::ABL1
Exame
Deve-se realizar uma hibridização in situ fluorescente (FISH) ou reação em cadeia da polimerase para detectar BCR::ABL1 (cromossomo Filadélfia).
A ausência de BCR::ABL1 ajuda a descartar leucemia mieloide crônica (LMC), uma neoplasia mieloproliferativa que pode se manifestar, inicialmente, com trombocitose isolada.
É importante descartar a LMC porque o prognóstico e o tratamento dessa doença é muito diferente daquele da trombocitemia essencial.[41]
Resultado
negativo para BCR::ABL1 (cromossomo Filadélfia)
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