Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

anormalidades anatômicas

1ª linha – aconselhamento sobre alimentação + suporte nutricional

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anormalidades anatômicas
1ª linha – 

aconselhamento sobre alimentação + suporte nutricional

Os sintomas geralmente melhoram quando a anormalidade anatômica é corrigida, desde que a função neurológica esteja normal. Esses pacientes podem precisar de suporte nutricional contínuo e monitoramento quanto a complicações pós-operatórias, incluindo novos distúrbios alimentares.

associado a – reparo cirúrgico

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anormalidades anatômicas
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fenda labial/fenda palatina
associado a – 

reparo cirúrgico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O reparo da fenda labial normalmente ocorre por volta dos 3 meses de idade, com o reparo da fenda palatina ocorrendo por volta dos 9 aos 12 meses de idade.

Crianças que apresentam anormalidades na fenda labial/palatina são mais bem tratadas por equipe multidisciplinar que possa aconselhar sobre a melhor prática alimentar pré e pós-reparo.[51][65]

associado a – apoio ao aleitamento materno ± divisão cirúrgica

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anormalidades anatômicas
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anquiloglossia
associado a – 

apoio ao aleitamento materno ± divisão cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dificuldades na amamentação, como retenção do mamilo e alimentação dolorosa, estão associadas à presença de anquiloglossia.[28]

O encaminhamento precoce a um serviço de apoio ao aleitamento materno é importante. Quando os sintomas são persistentes, o encaminhamento para frenotomia é indicado.

Quando o diagnóstico de anquiloglossia é confirmado por um profissional de saúde experiente, há evidência de que a frenotomia resulta em melhora nos sintomas, mas o efeito placebo é de difícil quantificação. As orientações sobre a frenotomia variam internacionalmente, havendo países que defendem seu uso e outros que a abandonaram ou não a recomendam.[28][66]

distúrbios gastrointestinais

1ª linha – orientação parental e tranquilização + avaliação alimentar

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
1ª linha – 

orientação parental e tranquilização + avaliação alimentar

Em lactentes com regurgitação leve a moderada e sem outros sintomas, o tratamento não é necessário, e os cuidadores podem ter a garantia de que os sintomas melhorarão com o tempo.[35][36]

Os pais devem ser aconselhados a procurar atendimento médico se os vômitos tornarem-se em jato, tiverem coloração de bile ou forem sanguinolentos, se houver novas preocupações, como sofrimento ou baixo crescimento, ou se os vômitos persistirem após o primeiro ano de vida.[36]

O encaminhamento para avaliação da amamentação deve ser considerado em lactentes com regurgitação frequente associada a sofrimento acentuado. Os volumes de alimento devem ser reduzidos em crianças alimentadas com fórmula se forem excessivos em relação ao peso do lactente; uma tentativa com refeições menores e mais frequentes deve ser considerada.[36]

Considerar – espessantes alimentares ou fórmulas antirrefluxo

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

espessantes alimentares ou fórmulas antirrefluxo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Espessantes alimentares ou fórmulas antirrefluxo (AR) podem ser usados em associação com orientações sobre o posicionamento ereto após a alimentação.[35][36]

Nenhuma diferença significativa na eficácia foi encontrada entre tipos diferentes de espessante alimentar (goma de alfarroba, farinha de semente de alfarroba, carmelose sódica [carboximetilcelulose sódica]).[68]

Os espessantes alimentares podem ser adicionados à fórmula ou ao leite materno, como tratamento de primeira linha ou em combinação com outros tratamentos.

Os alimentos espessados podem exigir o uso de um bico de mamadeira com furo grande e, quando usados em longo prazo, podem resultar em ganho excessivo de peso.[67][68]

As fórmulas AR reduzem a frequência e o volume de vômitos e têm o benefício de fornecer uma ingestão calórica mais adequada às necessidades de um lactente, em comparação a espessantes alimentares. As fórmulas AR também requerem menos esforço de sucção e, portanto, tornam desnecessário o uso de bico de mamadeira com furo grande.[35]

Considerar – alginatos compostos

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

alginatos compostos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma solução com composto alginato (por exemplo, alginato de sódio/alginato de magnésio) encontra-se disponível para lactentes, a qual espessa os alimentos e age como uma "balsa" para flutuar na superfície do conteúdo estomacal para reduzir o refluxo e proteger a mucosa esofágica.

Um teste terapêutico com duração de 1 a 2 semanas pode ser oferecido em bebês amamentados ou alimentados com mamadeira que continuam a apresentar sintomas apesar de intervenções anteriores. Espessantes alimentares devem ser interrompidos antes da introdução de alginatos, para evitar o espessamento excessivo de conteúdo do estômago.[36]

Consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose.

Considerar – posição pronada + lateral enquanto acordado

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

posição pronada + lateral enquanto acordado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As posições pronada e lateral esquerda diminuem episódios de refluxo, mas devem ser limitadas aos momentos em que o lactente está acordado e monitorado de perto, para evitar o aumento do risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI), que está associada à posição pronada.[35][69]

Manter uma posição mais ereta após a alimentação pode ser útil em alguns casos, mas não há uma base de evidência forte.

Considerar – tentativa com fórmula extensivamente hidrolisada

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

tentativa com fórmula extensivamente hidrolisada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos lactentes que apresentam regurgitação persistente e pouco ganho de peso, é importante investigar se há outras causas do deficit no crescimento. Os sintomas de alergia à proteína do leite de vaca podem ser indistinguíveis do refluxo gastroesofágico. É razoável fazer um teste de 2 a 4 semanas com uma fórmula extensivamente hidrolisada, a qual deve aliviar os sintomas (geralmente dentro de 2 semanas).[42] Mães lactantes devem excluir todo o leite e laticínios de sua dieta. Geralmente, é necessário o suporte de um nutricionista para identificar as fontes ocultas de proteína do leite de vaca.[42] A recorrência de sintomas após a reintrodução do leite de vaca confirma o diagnóstico.

Considerar – inibidor da bomba de prótons

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

inibidor da bomba de prótons

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se uma regurgitação evidente estiver associada a deficit de crescimento, sofrimento ou dificuldades alimentares, uma tentativa com inibidor da bomba de prótons com duração de 2 a 4 semanas pode ser considerada para os lactentes em aleitamento materno e alimentados com fórmula. Esses medicamentos não devem ser usados para a regurgitação que ocorre como um sintoma isolado. As evidências de eficácia desses medicamentos são limitadas, principalmente nos lactentes prematuros e nos lactentes com quadros neurológicos incapacitantes.[70] Nos lactentes com esofagite comprovada por endoscopia, um inibidor da bomba de prótons pode ser útil.[35][36]

Opções primárias

omeprazol: 1 mg/kg/dia por via oral administrado em dose única ou 2 doses fracionadas

2ª linha – alimentação por tubo enteral

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
2ª linha – 

alimentação por tubo enteral

A alimentação por tubo enteral deve ser considerada para promoção de ganho de peso em lactentes com vômitos e deficit de crescimento quando outras causas tiverem sido excluídas e o tratamento clínico não for bem-sucedido. A alimentação jejunal pode ser usada naqueles com aspiração relacionada a refluxo.[36]

3ª linha – fundoplicatura de Nissen

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distúrbios gastrointestinais
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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
3ª linha – 

fundoplicatura de Nissen

O manejo cirúrgico da DRGE raramente é necessário, mas pode ser considerado para as crianças cujos sintomas não tiverem apresentado resposta ao tratamento medicamentoso ideal e que apresentam sintomas não tratáveis, complicações da DRGE que causam risco de vida (por exemplo, aspiração) ou doenças crônicas que elevam o risco de complicações relacionadas à DRGE.[35][36] Os riscos e benefícios da cirurgia devem ser comparados aos da medicação crônica e/ou alimentação jejunal.[35] A fundoplicatura de Nissen laparoscópica é o procedimento de primeira escolha.[35][36][71]

1ª linha – modificação alimentar

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distúrbios gastrointestinais
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alergia à proteína do leite de vaca
1ª linha – 

modificação alimentar

Uma tentativa com fórmula hipoalergênica (extensivamente hidrolisada) com duração de 2 a 4 semanas, seguida pela reintrodução da proteína do leite de vaca, estabelece o diagnóstico nos lactentes alimentados com fórmula. As mães lactantes devem excluir temporariamente todo o leite e laticínios de sua dieta por 2 a 4 semanas. Geralmente, é necessário o suporte de um nutricionista para identificar as fontes ocultas de proteína do leite de vaca.[42] Caso não seja observada melhora dos sintomas, a tentativa deve ser descontinuada e um diagnóstico alternativo (como DRGE) deve ser considerado.[42]

As fórmulas à base de proteína de soja não devem ser usadas quando houver suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, já que até 10% das crianças com alergia à proteína do leite de vaca serão igualmente sensíveis à soja.[72]

2ª linha – tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

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distúrbios gastrointestinais
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alergia à proteína do leite de vaca
2ª linha – 

tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

Se há suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, mas os sintomas não melhoram com a dieta modificada, o tratamento para DRGE deve ser considerado.

1ª linha – modificação alimentar

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distúrbios gastrointestinais
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doença celíaca
1ª linha – 

modificação alimentar

É aconselhável evitar glúten (por exemplo, trigo, centeio, cevada) por toda a vida.

Os pacientes devem ser advertidos de que alguns medicamentos podem conter glúten.

1ª linha – modificação alimentar

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distúrbios gastrointestinais
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intolerância à lactose
1ª linha – 

modificação alimentar

A intolerância à lactose pode ser primária (exigindo modificação alimentar por toda a vida) ou secundária (geralmente após gastroenterite viral, requerendo modificação alimentar temporária, até os sintomas remitirem).

O uso em curto prazo de uma fórmula hipoalergênica ou à base de soja com pouca ou nenhuma lactose por 6 a 8 semanas pode ajudar a aliviar os sintomas. As fórmulas à base de soja não devem ser usadas nos bebês abaixo de 6 meses com intolerância à lactose secundária em razão do teor de fitoestrógenos. Contudo, elas podem ser usadas naqueles acima dos 6 meses que não toleram as fórmulas sem lactose.[73]

Deve-se tentar retomar a alimentação normal depois que os sintomas remitirem completamente.

Os pacientes devem ser advertidos de que alguns medicamentos podem conter lactose.

1ª linha – encaminhamento a especialista

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distúrbios gastrointestinais
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esofagite eosinofílica
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

A esofagite eosinofílica é reconhecida em lactentes, embora seja incomum, com uma prevalência que aumenta com a idade. Os tratamentos incluem inibidores da bomba de prótons, corticosteroides tópicos (por exemplo, nebulizados) e dietas de eliminação de alimentos, que devem ser iniciadas sob a supervisão de especialistas pediátricos.[60]

síndrome do intestino curto

1ª linha – nutrição parenteral total seguida por alimentação enteral

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síndrome do intestino curto
1ª linha – 

nutrição parenteral total seguida por alimentação enteral

O manejo inicial é com o uso de nutrição parenteral total, seguida por alimentação enteral.

Calorias suplementares podem ser necessárias para manter o crescimento, e alimentos hidrolisados ou elementares podem ser necessários devido à má absorção de nutrientes.[33]

comprometimento neurológico

1ª linha – aconselhamento sobre alimentação + suporte nutricional

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comprometimento neurológico
1ª linha – 

aconselhamento sobre alimentação + suporte nutricional

Crianças gravemente incapacitadas apresentam maior risco de terem distúrbios alimentares e desnutrição.[74]

O tratamento deve ser adequado para o nível de desenvolvimento funcional de um indivíduo, e não em função de sua idade cronológica.[8]

Considerar – alimentação nasogástrica ou gastrostomia

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comprometimento neurológico
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com comprometimento da deglutição ou tempo de alimentação muito prolongado
Considerar – 

alimentação nasogástrica ou gastrostomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Crianças neurologicamente comprometidas podem necessitar de alimentação nasogástrica ou por gastrostomia se tiverem comprometimento da deglutição ou se precisarem de tempo muito prolongado para se alimentar.[63]

Embora a alimentação por sonda possa aumentar o peso, o crescimento linear pode permanecer abaixo do ideal se a intervenção nutricional for protelada até a metade da infância.[75] Isso dá suporte à necessidade de reconhecimento e tratamento precoces desses problemas desde a primeira infância.

Considerar – espessantes alimentares ou fórmulas antirregurgitantes

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comprometimento neurológico
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com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

espessantes alimentares ou fórmulas antirregurgitantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A DRGE é um problema comum entre crianças com transtornos do neurodesenvolvimento e deve ser tratada inicialmente por meio de mudanças no volume e na frequência da alimentação, e da otimização do teor calórico, seguida por adição de espessantes alimentares ou fórmulas antirregurgitantes.

Nenhuma diferença significativa na eficácia foi encontrada entre tipos diferentes de espessante alimentar (goma de alfarroba, farinha de semente de alfarroba, carmelose sódica [carboximetilcelulose sódica]).[68]

Os espessantes alimentares podem ser adicionados à fórmula ou ao leite materno, como tratamento de primeira linha ou em combinação com outros tratamentos.

Considerar – alginatos compostos

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comprometimento neurológico
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com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

alginatos compostos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma solução com composto alginato (por exemplo, alginato de sódio/alginato de magnésio) encontra-se disponível para lactentes, a qual espessa os alimentos e age como uma "balsa" para flutuar na superfície do conteúdo estomacal para reduzir o refluxo e proteger a mucosa esofágica. Consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose.

Considerar – inibidor da bomba de prótons

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comprometimento neurológico
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com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

inibidor da bomba de prótons

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências da eficácia dos inibidores da bomba de prótons em crianças com quadros neurológicos incapacitantes são limitadas.[70]

No entanto, os lactentes com comprometimento neurológico têm probabilidade de apresentar sintomas da DRGE que persistem além da primeira infância e, portanto, é razoável testar supressores ácidos, especialmente quando há esofagite de refluxo.[35][36]

Opções primárias

omeprazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes e crianças <2 anos de idade: 0.7 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 3 mg/kg/dia ou 20 mg/dia

ou

lansoprazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes e crianças: 0.5 a 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 15 mg/kg/dia (crianças ≤30 kg)

ou

pantoprazol: neonatos, lactentes e crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – fundoplicatura de Nissen

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comprometimento neurológico
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com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Considerar – 

fundoplicatura de Nissen

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fundoplicatura de Nissen pode ser consideradoa para crianças cujos sintomas não apresentaram resposta ao tratamento medicamentoso ideal e que apresentam sintomas não tratáveis, complicações da DRGE que causam risco de vida (por exemplo, aspiração) ou doenças crônicas que elevam o risco de complicações relacionadas à DRGE.[35][36]

prematuridade

1ª linha – introdução gradual da alimentação enteral

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prematuridade
1ª linha – 

introdução gradual da alimentação enteral

O neonato deve ser estabilizado e transferido para a unidade de terapia intensiva neonatal antes de se iniciar a alimentação. A prematuridade é o principal fator de risco para enterocolite necrosante; assim, a prática habitual é introduzir a alimentação enteral gradualmente. Uma metanálise não mostrou nenhuma diferença nos índices de enterocolite necrosante entre lactentes que receberam alimentação completa precoce e lactentes que receberam alimentação enteral mínima, embora a evidência seja de certeza muito baixa.[76] Geralmente, a alimentação ocorre por meio de sonda inicialmente, pois a coordenação de sucção/deglutição/respiração do lactente é imatura.

Considerar – dextrose a 10%

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prematuridade
Considerar – 

dextrose a 10%

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É essencial evitar a hipoglicemia (glicose sanguínea <3.33 mmol/L [<60 mg/dL]). Administre precocemente a fluidoterapia intravenosa (dextrose a 10%, sem eletrólitos adicionais, a 80 mL/kg/dia).

Consulte Cuidados com o neonato prematuro.

distúrbios respiratórios

1ª linha – aconselhamento nutricional + suporte alimentar

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distúrbios respiratórios
1ª linha – 

aconselhamento nutricional + suporte alimentar

Os pacientes precisam da avaliação de uma equipe multidisciplinar e de um plano de tratamento personalizado. Os lactentes com displasia broncopulmonar podem se beneficiar de um suporte para a mandíbula e o queixo, alteração no bico da mamadeira para uma alimentação com fluxo mais lento, aumento da concentração de oxigênio suplementar durante a alimentação e intervalos frequentes e períodos de descanso durante a alimentação.[24]

distúrbios cardíacos

1ª linha – aconselhamento nutricional + suporte alimentar

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distúrbios cardíacos
1ª linha – 

aconselhamento nutricional + suporte alimentar

Os pacientes precisam da avaliação de uma equipe multidisciplinar e de um plano de manejo personalizado. Lactentes com cardiopatia congênita podem precisar de alimentação por sonda após a alta hospitalar e do enriquecimento do leite materno e da fórmula.[77][78]

problemas comportamentais

1ª linha – aconselhamento nutricional + suporte parental

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problemas comportamentais
1ª linha – 

aconselhamento nutricional + suporte parental

A tranquilização, a orientação e o treinamento dos cuidadores constituem um papel vital no manejo. No entanto, os profissionais de saúde devem estar cientes do possível efeito prejudicial que um diagnóstico de problemas comportamentais pode ter na interação lactente-cuidador.[3]

A orientação geral inclui promover a amamentação quando possível pelos primeiros 6 meses de vida, controlar quando o alimento está disponível (qualidade dos nutrientes e tamanho da porção), introduzir alimentos saudáveis e perseverar quando eles forem recusados, responder a pistas indicativas de saciedade, evitar superalimentação e incentivar comportamento positivo durante a alimentação.[64]

Os cuidadores devem ser orientados sobre como responder às pistas de alimentação de um lactente, minimizar estímulos por distração durante as refeições e desenvolver rotinas estruturadas para a alimentação.[40]

O tratamento de aversões alimentares concentra-se em reforçar o comportamento desejado oferecendo feedback positivo e minimizando comportamentos aversivos, ignorando-os.[40]

2ª linha – internação hospitalar

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problemas comportamentais
2ª linha – 

internação hospitalar

Em casos graves, pode ser necessária a internação para observar interações lactente-cuidador quando se otimiza um tratamento clínico.

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