História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
tempo gasto na alimentação >30 minutos
refeições estressantes
Os cuidadores podem relatar que o momento da alimentação é estressante em virtude do tempo gasto na alimentação, do comportamento da criança durante a alimentação ou da dificuldade de dar a quantidade ou variedade adequada de alimentos.[8][41] Isso deve ser abordado, pois um distúrbio alimentar precoce pode ser agravado por respostas comportamentais adquiridas anormais a esses estressores.[7]
A duração das refeições, as estratégias usadas para incentivar a alimentação e o comportamento nas refeições devem ser averiguados.
Muitas das estratégias empregadas pelos cuidadores na esperança de melhorar a alimentação podem, na verdade, reforçar o comportamento negativo.[52] Por exemplo, distrair o lactente durante a alimentação pode ensiná-lo que a recusa para comer recebe atenção.[52]
Distúrbios alimentares em lactentes foram associados à depressão em cuidadores adultos.[49]
Incomuns
deficit no crescimento (cruzando 2 percentis para baixo)
Inicialmente, os distúrbios alimentares simples não causam deficit no crescimento. É importante analisar o crescimento desde o nascimento e relacioná-lo a quaisquer alterações na alimentação (por exemplo, na doença celíaca pode haver falha no ganho de peso após o desmame) ou no ambiente (incluindo estressores familiares, eventos vitais importantes).
Um deficit no crescimento apesar de uma ingestão calórica adequada requer uma abordagem alternativa. Consulte Deficit de crescimento.
recusa alimentar
Indica fortemente um componente comportamental para o distúrbio alimentar, como interações comportamentais anormais entre o cuidador e a criança.[5]
Está relacionada a problemas familiares, comportamento difícil na hora da alimentação e problemas de saúde.[53]
Também pode resultar de algum distúrbio alimentar em que o ato de comer fica associado a uma sensação desagradável como vômitos ou refluxo gastroesofágico.[54]
Pode também ser o resultado de aversão sensorial e anormalidades anatômicas (por exemplo, disfagia com alimentos sólidos causada por estenose esofágica).[3]
anormalidades craniofaciais
A simetria da face e da mandíbula do lactente, os lábios e o palato, bem como o ritmo e a força da sucção não nutritiva e da sucção alimentar devem ser avaliados.[8]
Uma postura com boca aberta pode refletir obstrução nasal ou faríngea.[8] Hipertrofia tonsilar é possível se uma criança mais velha apresentar respiração predominantemente bucal ou se a respiração estertorosa (ronco) for escutada.[8]
avaliação de neurodesenvolvimento anormal
Distúrbios alimentares são observados em até 80% das crianças com atraso no neurodesenvolvimento.[3]
A falha em atingir marcos do desenvolvimento do processo de alimentação pode ser o sinal manifesto de atraso de desenvolvimento mais global.
Deve-se prestar atenção à postura do lactente, à posição durante a alimentação, ao tônus troncular e ao movimento. A resposta do lactente a estímulos sensoriais também pode dar mais indícios sobre questões de desenvolvimento.[8]
Outros fatores diagnósticos
comuns
volume inadequado de alimentação
Uma história alimentar detalhada é crucial para avaliar se a alimentação oferecida é adequada e deve, idealmente, ser realizada por um nutricionista pediátrico.[40] O tipo e a quantidade de alimento devem ser averiguados, buscando evidências de ingestão excessiva ou inadequada, erros na preparação de alimentação artificial, alterações na fórmula e introdução de sólidos.[35]
vômitos
Vômitos recorrentes com sintomas adicionais (por exemplo, dor abdominal, cólica ou constipação), mas sem retardo do crescimento pôndero-estatural e com o exame físico normal, são comuns na DRGE não complicada.[35] Sintomas semelhantes também podem ser observados na alergia à proteína do leite de vaca.
Vômitos biliosos em um lactente nascido a termo indicam uma obstrução do trato gastrointestinal superior que geralmente requer intervenção cirúrgica. No entanto, esse é um achado comum durante o estabelecimento da alimentação enteral nos lactentes prematuros, e geralmente é tratado clinicamente nesta população.
O vômito em jato, não bilioso, é característico de obstrução do fluxo gástrico (por exemplo, estenose pilórica).
O início súbito de vômitos em uma criança previamente saudável pode ser um sintoma de outras doenças, principalmente infecções como meningite e infecção do trato urinário, que devem ser consideradas e excluídas primeiro.
A regurgitação simples sem outros sintomas é fisiológica e não requer investigação nem tratamento.[36][37]
dor abdominal, distensão ou cólica
A cólica é definida como paroxismos de irritabilidade ou choro que dura >3 horas por dia e ocorre >3 dias por semana por pelo menos 1 semana.[38]
A cólica pode ocorrer isoladamente ou de maneira concomitante com a DRGE ou a alergia à proteína do leite de vaca (APLV).[39] Lactentes com relatos de sintomas de cólica têm comportamentos alimentares mais desorganizados, sucção menos rítmica e menor responsividade durante a alimentação.[39]
Pode ocorrer distensão abdominal na intolerância à lactose.
Pode ocorrer dor abdominal na DRGE e na APLV.
apneia, dessaturações e bradicardia em lactentes prematuros
A DRGE em lactentes prematuros geralmente é caracterizada por estes sinais, que nem sempre estão associados aos momentos de alimentação. Esses sinais também podem refletir a dificuldade para coordenar a respiração, a sucção e a deglutição, principalmente se houver doença cardíaca ou respiratória concomitante.
irritabilidade ou letargia durante a alimentação
A responsividade geral e o temperamento do lactente devem ser avaliados.[8]
Lactentes normais podem chorar uma média de 2 horas por dia, e um diário de sintomas pode ser útil para determinar a duração da irritabilidade e outras associações temporais com a alimentação.
padrão de alimentação anormal na observação
A alimentação deve ser observada por 20 minutos para que se possa obter uma impressão precisa do padrão alimentar do lactente.[8] O lactente deve ser observado para se avaliar a resposta a estímulos, o nível de alerta do lactente, a coordenação de respiração-sucção-deglutição e a qualidade da alimentação (duração, quantidade, sintomas associados). As interações entre o cuidador e o lactente devem ser observadas, verificando-se as interações positivas (manter contato visual, fazer elogios por bons comportamentos, vocalização recíproca, responder a pistas indicativas de saciedade) e as interações negativas (forçar a alimentação, subornos, distrações).[40]
Incomuns
doenças subjacentes e internações prévias
Condições médicas como fibrose cística, displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita podem causar reserva respiratória insuficiente e dificuldades na alimentação devido à taquipneia.[40]
cirurgia gastrointestinal ou cardíaca prévia
As complicações após reparo cirúrgico de anomalias estruturais são notórias. Por exemplo, após um reparo de atresia esofágica ou fístula traqueoesofágica, as complicações incluem doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e estenose esofágica que causa disfagia.[10] Alteração da motilidade esofágica ou faríngea e desenvolvimento alimentar tardio são comuns noa lactentes com gastrosquise após o reparo cirúrgico de um defeito na parede abdominal.[12] Em um estudo retrospectivo realizado com lactentes submetidos a cirurgia cardíaca no período neonatal, 22% apresentaram distúrbios alimentares.[23]
A síndrome do intestino curto após ressecção intestinal para enterocolite necrosante foi encontrada em 1.1% de uma coorte de lactentes com peso ao nascer extremamente baixo.[33]
história familiar de atopia
história familiar de problemas alimentares
Problemas alimentares dos pais do lactente estão associados ao aumento da probabilidade de problemas alimentares nos descendentes.[46]
infecções pulmonares recorrentes e sibilo
tosse ou esforço para vomitar durante as refeições
alterações posturais durante a alimentação
Alterações posturais durante a alimentação podem indicar desconforto.[2] O arqueamento do pescoço e o ato de virar a cabeça para um lado podem ser observados na síndrome de Sandifer, uma manifestação incomum da DRGE grave.
características atópicas
Erupções cutâneas (especialmente eczema) e rinite podem ser sintomas de alergia à proteína do leite de vaca.[42]
evento com aparente risco de vida (ALTE)
Eventos com aparente risco de vida podem estar associados à regurgitação recorrente. ALTEs podem ter causas múltiplas, portanto não são diagnósticos de um distúrbio alimentar.
Muitos lactentes que tiveram um ALTE também apresentam história de regurgitação e vômitos sugestiva de DRGE, mas pode ser difícil provar uma relação causal.[58] Além disso, em lactentes acompanhados por 2 meses após um ALTE, a coexistência da DRGE não era preditiva de risco para ALTEs recorrentes, apneia prolongada ou bradicardia.[59]
sialorreia
Pode ser um sinal de dificuldade na deglutição, como problemas anatômicos e neurológicos.
anquiloglossia
A anquiloglossia foi associada a dificuldade de sucção em lactentes.[28]
características de afecções genéticas
Muitas afecções genéticas estão associadas a distúrbios alimentares. Por exemplo, lactentes com síndrome de Down podem ser mais lentos para se alimentar devido à hipotonia, e apresentam aumento do risco de atresia duodenal. As características físicas típicas da síndrome de Down incluem braquicefalia com occipício achatado; dobras epicânticas e fendas palpebrais oblíquas; manchas de Brushfield na íris; ponte nasal baixa; orelhas de implantação baixa; pescoço largo e mãos pequenas com prega transversal.
Os lactentes com sequência de Pierre Robin têm micrognatia (mandíbula pequena) e glossoptose (língua posicionada posteriormente na cavidade oral).[30] Essas anormalidades anatômicas causam obstrução posicional das vias aéreas.[31] Alguns lactentes com sequência de Pierre Robin também têm fenda palatina. Os lactentes afetados têm dificuldade para coordenar a respiração e a deglutição, e apresentam alto risco de DRGE.[31][32]
Fatores de risco
Fortes
prematuridade
Lactentes prematuros têm maior probabilidade que lactentes nascidos a termo de apresentar sintomas de distúrbios alimentares.[3][4] Um terço dos pacientes encaminhados com distúrbios alimentares nasceu com <37 semanas de gestação.[3] Quanto mais prematuro o lactente, maior a probabilidade de apresentar problemas alimentares. Em um programa de distúrbios alimentares, a prevalência de neonatos nascidos com <34 semanas de gestação foi 20 vezes maior que na população local.[3]
Os lactentes prematuros apresentam comprometimento da coordenação entre sucção, deglutição e respiração; trânsito intestinal lento; atividade de lactase reduzida; aumento do risco de DRGE; e aumento do risco de cirurgia (por exemplo, formação de estoma ou ressecção intestinal para enterocolite necrosante). A prematuridade aumenta a probabilidade de manipulação clínica da orofaringe (ventilação com colocação de tubo endotraqueal, sondas alimentares, sucção orofaríngea), que provavelmente aumenta a aversão sensorial e causa dificuldades alimentares comportamentais.[3]
restrição do crescimento intrauterino
A restrição do crescimento intrauterino refere-se ao peso ao nascer abaixo do 10° percentil para a idade gestacional.
Lactentes encaminhados para centros de atenção terciária para manejo de distúrbios alimentares apresentam um peso ao nascer significativamente mais baixo para sua idade gestacional, implicando que problemas alimentares estão associados à restrição do crescimento intrauterino.[3]
atraso do desenvolvimento
Até 80% dos pacientes com distúrbios alimentares complexos apresentam atraso no desenvolvimento.[4]
Nas crianças com paralisia cerebral, uma ampla variedade de problemas alimentares foi descrita, incluindo necessidade de ajuda para se alimentar, sufocamento com o alimento e tempo gasto na alimentação acima de 3 horas por dia.[26] A prevalência de distúrbios alimentares em crianças com paralisia cerebral hemiplégica ou diplégica é de 25%, chegando a 50% em crianças com paralisia cerebral quadriplégica.[8]
O atraso na aquisição de habilidades de alimentação (por exemplo, transição para alguns alimentos sólidos aos 6 meses) pode ser o sintoma manifesto de um atraso de desenvolvimento mais global.[8]
anormalidades anatômicas da orofaringe ou do trato gastrointestinal
Sucção, deglutição e desenvolvimento motor oral normais dependem de anatomia normal.[27] As anormalidades estruturais foram responsáveis por 60% dos encaminhamentos para uma grande equipe norte-americana especializada em alimentação pediátrica.[4]
Fenda labial e fenda palatina impedem que um lactente faça uma vedação adequada, causando diminuição na capacidade de sugar.
A anquiloglossia foi associada com dificuldade de sucção em lactentes.[28]
Até 75% dos pacientes com atresia esofágica, com ou sem fístula traqueoesofágica associada, têm dificuldades alimentares. As anormalidades anatômicas elevam o risco de aspiração do lactente e, muitas vezes, são acompanhadas de alteração da motilidade, obstrução da saída esofágica e esofagite.[29]
Os lactentes com sequência de Pierre Robin têm micrognatia (mandíbula pequena) e glossoptose (língua posicionada posteriormente na cavidade oral).[30] Essas anormalidades anatômicas causam obstrução posicional das vias aéreas.[31] Alguns lactentes com sequência de Pierre Robin também têm fenda palatina. Os lactentes afetados têm dificuldade para coordenar a respiração e a deglutição, e apresentam alto risco de DRGE.[31][32]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criança com sequência de Pierre RobinReproduzido de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22300418/ sob licença CC BY 2.0; não foram feitas alterações na imagem [Citation ends].
cirurgia gastrointestinal
As complicações após reparo cirúrgico de anomalias estruturais são notórias. Por exemplo, após reparo de atresia esofágica ou fístula traqueoesofágica, as complicações incluem doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou estenose esofágica que causa disfagia.[10] Alteração da motilidade esofágica ou faríngea e desenvolvimento alimentar tardio são comuns nos lactentes com gastrosquise após o reparo cirúrgico do defeito na parede abdominal.[12]
A síndrome do intestino curto após ressecção intestinal para enterocolite necrosante foi encontrada em 1.1% de uma coorte de lactentes com peso ao nascer extremamente baixo.[33]
cirurgia cardíaca neonatal
Em um estudo retrospectivo realizado com lactentes submetidos a cirurgia cardíaca no período neonatal, 22% apresentaram distúrbios alimentares, definidos como ingestão inadequada para a idade, retardo do crescimento pôndero-estatural e necessidade de alimentação nasogástrica.[23] Os lactentes com cardiopatia congênita passam por hospitalização prolongada com intubação, início tardio da alimentação enteral e maior incidência de DRGE que, em conjunto, podem comprometer a aquisição e o desenvolvimento de habilidades alimentares.[1]
Síndrome de Down
Mais de 50% dos lactentes com síndrome de Down têm algum grau de disfagia. O risco de disfagia é maior nos lactentes com síndrome de Down prematuros, abaixo do peso, com dessaturação à alimentação ou com anomalias respiratórias ou nas vias aéreas.[34] Os lactentes podem se alimentar de maneira mais lenta devido a hipotonia, e têm maior probabilidade de apresentarem anormalidades orofaciais ou cardiopatia congênita.
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