Crioglobulinemia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

crioglobulinemia mista

assintomático

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Em pacientes assintomáticos, o monitoramento cuidadoso das manifestações de crioglobulinemia como úlceras, acrocianose, gangrena digital e púrpura geralmente é suficiente. Os pacientes devem ser acompanhados inicialmente a cada 2 ou 3 meses. O comprometimento multissistêmico também deve ser avaliado.

Considerar – terapia antiviral para hepatite C

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Considerar –

terapia antiviral para hepatite C

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de primeira linha para crioglobulinemia mista (CM) que não representa risco de vida decorrente da infecção por vírus da hepatite C (HCV) devem incluir terapia antiviral. Evidências demonstram resposta virológica sustentada (RVS) em uma proporção significativa de pacientes com CM associada ao HCV.[43][44] Além disso, a RVS está associada à redução do risco de CM e manifestações extra-hepáticas de infecção crônica por HCV.

A presença de crioglobulinemia não influencia a escolha da terapia antiviral. Devem ser seguidas as diretrizes locais sobre recomendações de tratamento para o HCV. Os antivirais de ação direta são o tratamento padrão.[45]

Consulte Hepatite C (Algoritmo de tratamento).

leve a moderada

1ª linha – corticosteroides

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1ª linha –

corticosteroides

Para pacientes com manifestações leves a moderadas (púrpura, fraqueza, artralgia, artrite e neuropatia leve), devem ser consideradas doses mais baixas de corticosteroides com menor duração de tratamento para controlar os sintomas. O uso prolongado de corticosteroides não é recomendado.[16]

Opções primárias

prednisolona: 10-20 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – terapia antiviral para hepatite C

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Considerar –

terapia antiviral para hepatite C

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte Hepatite C (Algoritmo de Tratamento).

moderada a grave

1ª linha – corticosteroides

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1ª linha –

corticosteroides

Corticosteroides em doses médias são usados para tratar glomerulonefrite moderada e vasculite cutânea.

Corticosteroides em altas doses são indicados na presença de mononeurite múltipla e glomerulonefrite grave.

A resposta a corticosteroides isolados ou em combinação com alfainterferona para manifestações vasculíticas é variável.[55]

A reativação ou o aumento da replicação viral é motivo de grande preocupação quando são usados agentes imunossupressores.[54]

Ao usar corticosteroides, deve-se considerar o período mínimo de tratamento para controlar os sintomas. O uso prolongado de corticosteroides não é recomendado.[16]

Opções primárias

prednisolona: 0.5 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

Considerar – terapia antiviral para hepatite C

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Considerar –

terapia antiviral para hepatite C

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a terapia antiviral é considerada no contexto de crioglobulinemia relacionada ao HCV, deve-se consultar um hepatologista com o objetivo de estadiar a doença hepática e obter recomendações no que diz respeito à terapia mais adequada considerando as comorbidades do paciente, como o nível de cirrose e comprometimento renal, bem como o genótipo de HCV do paciente e se ele foi previamente tratado com terapia antiviral para HCV. A presença de crioglobulinemia não influencia a escolha da terapia antiviral. Devem ser seguidas as diretrizes locais sobre recomendações de tratamento para o HCV. Os antivirais de ação direta são o tratamento padrão.[45]

Consulte Hepatite C (Algoritmo de tratamento).

Para pacientes com glomerulonefrite relacionada ao HCV, as diretrizes Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) afirmam que todos os pacientes com função renal estável e sem síndrome nefrótica devem iniciar antivirais de ação direta. A terapia imunossupressora é recomendada como adjuvante se houver falta de resposta aos antivirais de ação direta.[62]

Considerar – rituximabe

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Considerar –

rituximabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Rituximabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao CD20 nas células B) pode ser considerado em pacientes selecionados (que não apresentam evidência de infecção ativa por HIV ou hepatite B) com: crioglobulinemia mista (CM) moderada a grave; vasculite crioglobulinêmica; ou comorbidades que excluam outras terapias.[56][57]

As diretrizes de consenso italianas afirmam que o rituximabe é relativamente seguro e eficaz para as manifestações moderadas a graves da CM (glomerulonefrite, isquemia digital ou úlceras cutâneas necrosantes, poliartrite, vasculite gastrointestinal e neuropatia periférica).[56][57] No entanto, uma revisão Cochrane sugeriu que as evidências de recuperação renal são fracas.[58] Isto pode dever-se, em parte, ao baixo número de pacientes com manifestações renais de vasculite crioglobulinêmica incluídos nos ensaios. Os esquemas de dosagem de rituximabe podem variar.[57][59][60]

No caso de recidiva clínica após o tratamento com rituximabe, um segundo ciclo de tratamento demonstrou ser seguro e eficaz em pacientes com CM moderada a grave.[57]

A decisão de usar rituximabe na CM deve ser individualizada, com orientação cuidadosa dos pacientes em relação aos efeitos adversos de curto e longo prazo e a consideração das comorbidades.[56]

Os corticosteroides são gradualmente reduzidos após o início do rituximabe.

Para pacientes com glomerulonefrite relacionada ao HCV, as diretrizes KDIGO afirmam que todos os pacientes com função renal estável e sem síndrome nefrótica devem iniciar tratamento com antivirais de ação direta. A terapia imunossupressora é recomendada como adjuvante se houver falta de resposta aos antivirais de ação direta.[62]

Opções primárias

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

grave e rapidamente progressiva

1ª linha – plasmaférese

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1ª linha –

plasmaférese

Plasmaférese com imunossupressão sequencial é usada em pacientes com manifestações graves de rápida evolução ou doenças que representam risco de vida (gangrena nos membros, comprometimento fulminante de múltiplos órgãos, glomerulonefrite grave, neuropatia periférica progressiva e úlceras graves de membros inferiores).[16][63]

Em pacientes com síndrome de hiperviscosidade, a plasmaférese pode reverter as complicações de hiperviscosidade aguda; no entanto, precisa ser seguida por tratamento da causa subjacente.[53][64]

Para evitar a precipitação de crioglobulinas, os fluidos de reposição para plasmaférese devem ser aquecidos antes da infusão.

associado a – terapia imunossupressora (TI)

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associado a –

terapia imunossupressora (TI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento imunossupressor normalmente consiste em corticosteroides intravenosos com rituximabe ou ciclofosfamida. Devido a um melhor perfil de toxicidade, o rituximabe é a escolha como terapia de primeira linha para manifestações não renais da crioglobulinemia.[53][57][58] É importante ressaltar que é obrigatório rastrear a coinfecção por hepatite B e consultar especialistas para tratá-la durante o uso de imunossupressão potente, especialmente rituximabe.

Corticosteroides: para manifestações graves, os corticosteroides são usados como terapia ponte. Corticosteroides em dose pulsada são usados para vasculite e glomerulonefrite graves e são reduzidos rapidamente de acordo com a condição clínica.[7][16]

Rituximabe: a decisão de usar rituximabe na CM deve ser individualizada, com orientação cuidadosa dos pacientes em relação aos efeitos adversos de curto e longo prazo e a consideração das comorbidades.[56] As diretrizes italianas sugerem o uso de rituximabe (para terapia inicial e de manutenção) em pacientes com manifestações graves ou com risco de vida.[57]

Ciclofosfamida: em alguns estudos, o tratamento começou com ciclofosfamida intravenosa em dose mensal, e a administração diária foi reservada para casos refratários.[65][66] O tratamento com ciclofosfamida oral por 5 a 6 semanas durante a redução gradual de sessões de aférese se mostrou eficaz na prevenção do efeito rebote observado após a descontinuação de plasmaférese.[4]

Para pacientes com glomerulonefrite rapidamente progressiva relacionada ao HCV, as diretrizes KDIGO recomendam que antivirais de ação direta e tratamento imunossupressor sejam iniciados sem demora, com ou sem plasmaférese.[62] Embora os ensaios clínicos não tenham demonstrado melhora da função renal na vasculite crioglobulinêmica após rituximabe, as diretrizes KDIGO recomendam rituximabe como terapia imunossupressora de primeira linha em pacientes com glomerulonefrite histologicamente ativa associada ao HCV concomitantemente com terapêutica antiviral.[58][62]

O monitoramento com eletrocardiograma (ECG) é aconselhado no em tratamento com metilprednisolona.

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 500-1000 mg/dia por via intravenosa por 3 dias

--E--

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia antiviral para hepatite C

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terapia antiviral para hepatite C

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências demonstram resposta virológica sustentada (RVS) em uma proporção significativa de pacientes com crioglobulinemia mista (CM) associada ao vírus da hepatite C (HCV).[43][44] Além disso, a RVS está associada à redução do risco de CM e manifestações extra-hepáticas de infecção crônica por HCV.

Para pacientes com glomerulonefrite rapidamente progressiva relacionada ao HCV, os antivirais de ação direta devem ser iniciados sem demora.[62]

Consulte Hepatite C (Algoritmo de Tratamento).

crioglobulinemia associada à malignidade (tipo I)

1ª linha – tratamento da malignidade subjacente

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1ª linha –

tratamento da malignidade subjacente

A crioglobulinemia do tipo I é mais frequentemente associada a neoplasias hematológicas como mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenström.

O tratamento da síndrome crioglobulinêmica é alcançado pelo tratamento específico da malignidade subjacente.[53]

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