História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem hepatite C, hepatite B e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV); distúrbios autoimunes e distúrbios linfoproliferativos.
artralgia
Artralgias são comuns entre pacientes com crioglobulinemia relacionada ao vírus da hepatite C (HCV). Em um estudo de 114 pacientes com crioglobulinemia mista devida ao HCV, 45% dos pacientes relataram sintomas reumáticos. Artrite reumatoide típica foi encontrada em 10% dos pacientes e artrite soronegativa em 17% dos pacientes. Pacientes sem sintomas reumáticos apresentaram um nível médio de criócrito <0.5% em 50% dos casos.[28]
A atividade de fator reumatoide é comumente observada em pacientes com artrite reumatoide e em pacientes com infecção crônica por HCV. Os anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos podem ajudar a distinguir pacientes com artropatia associada a HCV de pacientes com artrite reumatoide.[29][30]
fraqueza
Fraqueza foi descrita, junto com púrpura e artralgia, como uma característica cardinal em um estudo de série de casos constituído por 9 pacientes com crioglobulinemia mista.[20]
vasculite
Geralmente se apresenta como púrpura e vasculite leucocitoclástica. Metade dos pacientes pode ter depósitos imunes demonstráveis nas paredes vasculares.[3] Comprometimento mais extenso resulta em neuropatia periférica e comprometimento renal. Em uma série de casos constituída por 40 pacientes acompanhados por 21 anos, observou-se vasculite na parede de vasos médios afetando o trato gastrointestinal, o sistema nervoso central, músculos, pulmões e glândulas suprarrenais em autópsias de 9 pacientes.[3]
púrpura vascular de membros inferiores
Pode ser intermitente e varia de petéquias isoladas a lesões vasculíticas graves complicadas por úlceras. Em pacientes com púrpura crônica, também pode ocorrer descoloração da pele. Surtos purpúreos podem ocorrer no mesmo período do dia, talvez relacionados aos níveis de criócrito.[15][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura palpável nos membros inferioresDo acervo pessoal do Dr. GS Kaeley [Citation ends].
Outros fatores diagnósticos
comuns
neuropatia periférica
Ocorre comumente com crioglobulinemia mista. A neuropatia afeta principalmente os membros inferiores. A neuropatia sensorial é encontrada com mais frequência, seguida pela neuropatia motora e pela mononeurite múltipla.[32][33] O comprometimento do sistema nervoso central é raro, mas está associado a disfunção cognitiva e a mudanças na substância branca periventricular à ressonância nuclear magnética (RNM).[34]
sintomas de secura
Metade dos pacientes com crioglobulinemia mista relata sintomas de secura.[4] Isso pode estar relacionado a uma infecção concomitante pelo vírus da hepatite C (HCV).
Em um estudo multicêntrico, pacientes com síndrome seca relacionada ao HCV apresentaram artralgia, vasculite e neuropatia com mais frequência que pacientes com síndrome de Sjögren primária. Isso sugere um papel importante da crioglobulinemia nas características extraglandulares observadas na síndrome seca relacionada à infecção por HCV. Foi observada uma maior prevalência de crioglobulinemia, fator reumatoide e hipocomplementemia. Setenta por cento dos pacientes com síndrome seca relacionada ao HCV apresentaram fator antinuclear positivo, mas dois terços destes eram negativos para antígenos de síndrome de Sjögren (SSA/SSB).[27]
hipertensão
Cerca de um terço dos pacientes com crioglobulinemia mista pode apresentar comprometimento renal.[5][35] Proteinúria, hematúria e hipertensão arterial são características geralmente presentes. Síndromes nefrótica e nefrítica podem ocorrer em 25% dos pacientes.[36]
O teste de imunofluorescência pode demonstrar depósitos subendoteliais intraglomerulares de imunoglobulina G (IgG), imunoglobulina M (IgM) e componentes de complemento. Vasculite de pequenos vasos é raramente observada.[37][38] Os níveis dos componentes iniciais do complemento (C1q, C4) geralmente são baixos. O desenvolvimento de uremia pode ocorrer em 20% dos pacientes com crioglobulinemia mista após 10 anos.[39]
Incomuns
Fenômeno de Raynaud
Pode ocorrer em cerca de 25% dos pacientes com crioglobulinemia do tipo I.[31]
úlceras cutâneas de membros inferiores
A presença de úlceras cutâneas de membros inferiores indica a possibilidade de crioglobulinemia do tipo I.[1]
diplopia
A crioglobulinemia do tipo I pode ser complicada pela síndrome de hiperviscosidade com risco de vida. Os sinais e sintomas incluem sangramento, distúrbios visuais, diplopia, ataxia, cefaleia e confusão mental. A viscosidade plasmática ou sérica pode ser medida em pacientes que apresentam esses sintomas.[40]
ataxia
A crioglobulinemia do tipo I pode ser complicada pela síndrome de hiperviscosidade com risco de vida. Os sinais e sintomas incluem sangramento, distúrbios visuais, diplopia, ataxia, cefaleia e confusão mental. A viscosidade plasmática ou sérica pode ser medida em pacientes que apresentam esses sintomas.[40]
cefaleia
A crioglobulinemia do tipo I pode ser complicada pela síndrome de hiperviscosidade com risco de vida. Os sinais e sintomas incluem sangramento, distúrbios visuais, diplopia, ataxia, cefaleia e confusão mental. A viscosidade plasmática ou sérica pode ser medida em pacientes que apresentam esses sintomas.[40]
confusão
A crioglobulinemia do tipo I pode ser complicada pela síndrome de hiperviscosidade com risco de vida. Os sinais e sintomas incluem sangramento, distúrbios visuais, diplopia, ataxia, cefaleia e confusão mental. A viscosidade plasmática ou sérica pode ser medida em pacientes que apresentam esses sintomas.[40]
hemorragia retiniana/trombose da veia retiniana
acrocianose
A presença de acrocianose indica a possibilidade de crioglobulinemia do tipo I.[1]
Fatores de risco
Fortes
infecção pelo vírus da hepatite C (HCV)
A infecção por HCV pode representar 90% de todos os casos de crioglobulinemia mista.[10][11][12] As taxas mais altas de infecção por HCV na crioglobulinemia mista são encontradas na região mediterrânea.[13][14]
Em pacientes com infecção crônica por HCV, a crioglobulinemia pode estar presente em 20% a 56% dos casos, mas menos de um terço destes são sintomáticos.[2][4][15]
Fracos
outras infecções virais
doenças autoimunes
As afecções autoimunes mais comumente associadas à crioglobulinemia mista incluem síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, doença do tecido conjuntivo não diferenciada e vasculite.[9][17] No entanto, foram observadas algumas sobreposições com infecção por HCV coexistente, especialmente com síndrome de Sjögren e poliarterite nodosa.
distúrbios linfoproliferativos
A crioglobulinemia do tipo I frequentemente está associada a mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crônica e linfomas não Hodgkin de células B.[7]
Os distúrbios linfoproliferativos mais comumente associados à crioglobulinemia mista são os linfomas de Hodgkin e não Hodgkin. Em um estudo, a presença de linfoma não Hodgkin foi associada à infecção por HCV em 50% dos pacientes com crioglobulinemia.[9]
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