Abordagem
A crioglobulinemia pode ser assintomática ou se manifestar agudamente. A crioglobulinemia mista (CM) foi primeiramente descrita como uma tríade de púrpura, fraqueza e artralgia.[20] No entanto, o quadro clínico de crioglobulinemia varia de assintomático a uma síndrome crioglobulinêmica que consiste em púrpura e vasculite leucocitoclástica com envolvimento de diversos órgãos.[4]
O ritmo e a extensão da avaliação dependem da manifestação. A crioglobulinemia do tipo I geralmente está associada a distúrbios linfoproliferativos. A CM está associada a distúrbios infecciosos ou autoimunes, principalmente infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV).[1][2] Se, durante a avaliação para crioglobulinemia, o paciente for diagnosticado com uma neoplasia hematológica, seu encaminhamento para um hematologista é imperativo.
Avaliação clínica
Uma avaliação clínica detalhada pode fornecer pistas sobre o tipo de crioglobulinemia e suas complicações:
Presença de acrocianose, fenômeno de Raynaud, úlceras cutâneas, gangrena e, com menos frequência, púrpura, doença renal ou distúrbio neurológico devem aventar a possibilidade de crioglobulinemia do tipo I.[1] Esta pode ser complicada pela síndrome de hiperviscosidade com risco de vida, a qual pode manifestar-se com sangramento, distúrbios visuais, diplopia, ataxia, cefaleia e confusão mental. Podem ser observados sinais de hemorragia retiniana e trombose da veia retiniana.[21][22]
A CM deve ser suspeitada em pacientes com sinais e sintomas condizentes com vasculite de vasos pequenos a médios. Estes incluem a presença de púrpura, mononeurite múltipla ou glomerulonefrite.[23] Pode sugerir uma investigação mais rápida com atenção particular à função de múltiplos órgãos.[24] Outras manifestações podem incluir artralgia, síndrome seca, fraqueza ou hipertensão em pacientes com comprometimento renal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura palpável nos membros inferioresDo acervo pessoal do Dr. GS Kaeley [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Caso incomum de gangrena digital induzida por crioglobulina relacionada à hepatite CAbdel-Gadir A, Patel, K, Dubrey SW. Cryoglobulinaemia induced digital gangrene in a case of hepatitis C. BMJ Case Reports. 2010 [Citation ends].
Isolamento de crioglobulinas
A detecção de crioglobulinas séricas é necessária para classificação da síndrome crioglobulinêmica. Como as crioglobulinas se precipitam abaixo da temperatura corporal normal, a coleta e o processamento da amostra são fundamentais.
A coleta de sangue (10-20 mL de sangue são necessários), a coagulação e a separação sérica devem ser realizadas a 37 °C (98.6 °F). Em seguida, a amostra sérica é armazenada a 4°C (39.2°F) por 24-72 horas e observada para a formação de um precipitado branco (crioglobulinas). Uma alíquota do crioprecipitado deve ser reaquecido a 37 °C (98.6 °F) por 24 horas para o teste de reversibilidade da crioprecipitação.
Investigações iniciais
O crioprecipitado de imunoglobulina (Ig) é isolado e analisado por imunoeletroforese ou imunofixação. Os métodos de medição dos crioprecipitados variam, e os níveis de criócrito não se correlacionam com a atividade da doença.[1][4] No entanto, a súbita diminuição dos níveis de crioglobulina com aumento dos níveis de C4 pode ser um sinal de evolução de um distúrbio linfoproliferativo.[25] Acredita-se que isso reflita a mudança de células B policlonais benignas produtoras de anticorpos para células B malignas que não mais produzem imunoglobulinas.[4]
Outros marcadores de atividade são o fator reumatoide, os componentes do complemento C1q, C3, C4, CH50 (atividade total do complemento) e os reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação [VHS]).[4][6][26] Os achados podem incluir fator reumatoide IgM (imunoglobulina M) positivo, VHS elevada e anemia normocítica normocrômica. Os componentes C1q e C4 do complemento podem estar baixos.
A avaliação do comprometimento de órgãos deve incluir hemograma completo, um perfil bioquímico abrangente e urinálise. Eletrocardiograma (ECG) e radiografia torácica são indicados em pacientes com suspeita de comprometimento múltiplo de órgãos.[4]
A etiologia da vasculite deve ser avaliada pela realização dos seguintes testes: fator antinuclear (FAN), anticorpos anticitoplasma de neutrófilo, anticorpo contra o antígeno nuclear extraível (ENA), anticorpos dirigidos contra ácido desoxirribonucleico de fita dupla (dsDNA), ensaio de complemento e biópsias específicas (por exemplo, depósitos de imunoglobulina A (IgA) na pele ou no rim são sugestivos de púrpura de Henoch-Schönlein).
Se houver suspeita de uma causa viral, recomenda-se realizar testes para anticorpos anti-HCV e hepatite B.[4]
Investigações adicionais
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