Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo
Exame
Exclui algumas anormalidades plaquetárias como causa de hematomas, identifica outras anormalidades hematológicas (por exemplo, leucemia) e destaca a presença de anemia ou sangramento.
Resultado
variável
coagulograma/exames de coagulação
Exame
Descarta muitas anormalidades de coagulação como uma causa de sangramento e hematomas.[76]
Resultado
normal; pode haver anormalidades leves no trauma cranioencefálico
fundoscopia dilatada
Exame
É importante que um oftalmologista conduza um exame detalhado dos fundos dos olhos dilatados, usando fundoscopia indireta/RetCam (exame de imagem digital da retina de campo amplo) em toda criança <3 anos de idade com suspeita de trauma cranioencefálico violento (TCV). A presença de hemorragias retinianas multicamadas extensas em uma criança <3 anos de idade com uma lesão intracraniana é altamente específica para TCV, sendo observada em aproximadamente 85% dos casos.[22][23][24][74]
Hemorragias retinianas também são registradas após trauma acidental em que ocorreu trauma de alto impacto. Outras causas médicas incluem nascimento, distúrbios da coagulação, envenenamento por monóxido de carbono, embora o padrão e as características da hemorragia sejam diferentes da observada em TCV. Lactentes <6 semanas de idade podem ter hemorragias retinianas menores após o nascimento, principalmente após um parto com uso de ventosa ou outro instrumento.[77] No entanto, hemorragias retinianas associadas a essas causas médicas têm características nitidamente diferentes daquelas observadas em trauma intencional e significativo.[78]
Resultado
hemorragias retinianas em grande número, em múltiplos quadrantes e fora do polo posterior
registro fotográfico das lesões
Exame
É útil registrar com fotografias a extensão e os locais dos hematomas. Em casos de suspeita de mordida, o padrão dentário pode ser reconstruído a partir de fotografias. Embora, a precisão da odontologia forense na identificação da "mordida" a partir de uma marca de mordida seja incerta, podem ser obtidas informações úteis com a análise de imagens de mordidas. A fotografia deve ser tirada com um dispositivo de medição de ângulo reto e em pelo menos 2 planos, se a mordida estiver em uma superfície curva.[36]
Resultado
registro de hematomas, queimaduras ou mordidas
radiografia do esqueleto
Exame
Até um terço das crianças <2 anos de idade que sofreram abuso físico sofrem fraturas.[90][91][92] Elas frequentemente são ocultas e não suspeitas clinicamente.
Uma radiografia de esqueleto de 22 filmes é indicada se a criança tiver <2 anos de idade e se houver suspeita de maus-tratos.[147][161]
Uma radiografia repetida de esqueleto deve ser realizada de 11 a 14 dias depois. As radiografias repetidas de esqueleto podem adicionar informações à avaliação e ao manejo do paciente.
Fraturas nas costelas são um forte preditor de abuso infantil em lactentes na ausência de trauma maior ou causas patológicas, e são decorrentes de compressão do tórax ou de um golpe direto.[29] Elas são caracteristicamente múltiplas e podem ocorrer em qualquer ponto das costelas.[29][94][95][96]
Fraturas de ossos longos e lesões metafisárias clássicas (também chamadas de fraturas metafisárias, fraturas de canto ou fraturas em alça de balde) em crianças saudáveis que ainda não se movimentam sozinhas são altamente específicas de abuso.[30][31][97]
Resultado
identificação de fraturas ocultas (por exemplo, fraturas do quadril, lesões metafisárias clássicas, fraturas digitais); mineralização óssea normal; sem evidência de doença óssea; possível edema de tecidos moles
TC cranioencefálica
Exame
O teste deve ser feito em todas as crianças <1 ano de idade em que se suspeitar serem de vítimas de abuso, nas crianças com sintomas ou sinais neurológicos e em todas as crianças com traumatismo cranioencefálico significativo.[155]
Uma TC cranioencefálica também deve ser considerada se for encontrada lesão abdominal violenta.
Pesquisas sugerem que a TC de crânio sem contraste ajuda na identificação de traumatismo cranioencefálico oculto em crianças e é o padrão de cuidado para avaliação de primeira linha de possível trauma cranioencefálico intencional.[155][156][157]
Os sinais significativamente associados a trauma cranioencefálico violento incluem: hemorragia subdural múltipla ou bilateral na convexidade; hemorragias inter-hemisféricas; lesão hipóxica-isquêmica; e edema cerebral.[61][62][158]
Se forem observadas anormalidades, deve-se realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) da cabeça em 3 a 5 dias.[159]
Resultado
hemorragia subdural, hemorragia subaracnoide, fraturas complexas do crânio, lesão parenquimatosa, edema cerebral
TFHs/amilase/lipase
cálcio sérico
Exame
Pode ajudar na avaliação de possível doença óssea associada ao aumento do risco de fratura óssea.
Resultado
normal
fosfato sérico
Exame
Pode ajudar na avaliação de possível doença óssea associada ao aumento do risco de fratura óssea.
Resultado
normal
fosfatase alcalina sérica
Exame
Pode ajudar na avaliação de possível doença óssea associada ao aumento do risco de fratura óssea.
Resultado
pode estar elevada em decorrência de fratura
paratormônio sérico
Exame
Pode ajudar na avaliação de possível doença óssea associada ao aumento do risco de fratura óssea.
Resultado
normal
25-hidroxivitamina D sérica
Exame
Pode ajudar na avaliação de possível doença óssea associada ao aumento do risco de fratura óssea.
Resultado
normal >20 ng/mL (ou >50 nmol/L) representa níveis adequados para a saúde óssea
urinálise
Exame
Pode identificar trauma no trato urinário e nos rins.[10]
Resultado
hematúria
Investigações a serem consideradas
cintilografia óssea com radionuclídeos
Exame
Realizada como uma alternativa à radiografia de esqueleto repetida em crianças com suspeita de fraturas quando a radiografia de esqueleto inicial é negativa ou duvidosa. Uma cintilografia óssea torna-se positiva em até 4 horas da ocorrência de uma fratura, mas permanece positiva por muitos meses, por isso não contribui para datar fraturas. Ela não tem valor na detecção de fraturas no crânio, e é menos sensível na identificação de lesões metafisárias. Radiografias simples também devem ser obtidas, e os testes podem confirmar fraturas observadas como focos.
Resultado
fratura identificada como foco; presença de lesões nos tecidos moles
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica/da coluna
Exame
Deve ser realizada em 3 a 5 dias, ou assim que a criança estiver estável, se alguma anormalidade for encontrada na TC cranioencefálica.[155][159] O exame deve incluir a imagem ponderada por difusão (IPD), sequências ponderadas em T1 e T2, e por recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR). As sequências de IPD também podem ajudar no prognóstico.
A RNM da medula espinhal detecta fraturas ou listese, permite o delineamento completo da extensão da lesão e deve ser considerada em lactentes com suspeita de abuso, principalmente se for encontrado trauma cranioencefálico violento.
Resultado
hemorragia subdural, hemorragia subaracnoide, lesão parenquimatosa, edema cerebral, lesão hipóxica-isquêmica/edema citotóxico, lesão axonal difusa e lesões na medula espinhal
ultrassonografia do abdome
Exame
Tem uma função limitada no rastreamento das lesões abdominais traumáticas. Não recomendada para avaliação de um trauma abdominal infligido.
Resultado
líquido livre ou sangue no espaço abdominal
tomografia computadorizada (TC) abdominal
Exame
Teste definitivo para lesões abdominais; estudos com contraste podem ser necessários.
Resultado
ruptura de órgão oco, hematomas subcapsulares, rupturas do fígado ou baço, lesão renal
exames da função plaquetária e ensaios do fator de von Willebrand
raio-X da boca
Exame
Distinguir lesões orais acidentais das não acidentais pode ser difícil. Se houver suspeita de lesão dentária, é aconselhável procurar a opinião de um dentista pediátrico. Até 50% das crianças com lesões dentárias as sofrem acidentalmente, muitas vezes devido a quedas ou lesões esportivas.[107]
Resultado
fratura dentária ou mandibular
encaminhamento a dentista forense
Exame
É essencial que as crianças com suspeita de mordidas de adultos sejam encaminhadas em tempo hábil para um dentista forense (por meio da American Board of Forensic Odontology ou da British Association of Forensic Odontologists, equivalentes da Associação dos Odontólogos Forenses) para avaliação adicional.[122] Dentistas forenses podem realizar TC, reconstruções dentárias, recuperação de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou exame de imagem ultravioleta (UV) digital para possivelmente identificar um agressor.[160]
Resultado
pode identificar o agressor
swabs forenses para ácido desoxirribonucleico (DNA)
Exame
Em casos de mordidas.
Resultado
pode identificar o agressor
exames toxicológicos
Exame
Os agentes mais comuns de intoxicação intencional incluem medicamentos prescritos para membros da família (por exemplo, anticonvulsivantes, antidepressivos, ferro, laxantes insulina), além de sal, eméticos e drogas recreativas de abuso.
Apresentações frequentes com suposta ingestão "acidental" devem levantar a suspeita de negligência à criança, em decorrência de supervisão inadequada ou falta de segurança na residência.
Resultado
positivos para agente(s) específico(s) usado(s)
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