História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco incluem violência na família, abuso de drogas e dependência pelos pais, problemas de saúde mental, falta de maturidade e satisfação emocional dos pais, cuidados inadequados à criança, condição socioeconômica familiar desfavorável e problemas de saúde mental ou física da criança.
história inconsistente/alterada
Sugestiva de lesão não acidental.
lesões inexplicadas/inconsistentes isoladas ou em combinação
Inclui hematomas inexplicados em uma criança que ainda não seja móvel e outras lesões suspeitas que não se enquadrem na idade de desenvolvimento da criança (por exemplo, uma criança que ainda não têm independência de mobilidade provavelmente não cairá sobre um objeto em particular).[2][10][63]
Encontrar uma ou mais lesões suspeitas de abuso infantil deve suscitar avaliação completa adicional para procurar outras lesões típicas de abuso.
hematomas
Hematomas na cabeça, no pescoço e no tronco de um lactente ou de uma criança pequena são um forte indicador de lesão intencional. Hematomas em qualquer parte do corpo de um lactente <4 meses de idade é um forte indicador de uma lesão intencional.[60][61][62][73]
A cabeça e a face são os locais mais comuns de hematomas violentos,[111][113][114] juntamente com hematomas nas nádegas e tecidos moles. Hematomas violentos podem refletir uma imagem padronizada positiva ou negativa do objeto usado (por exemplo, fivela de cinto) ou podem ser intercalados com abrasões (por exemplo, lesão por corda).
O couro cabeludo deve ser cuidadosamente examinado em busca de hematomas, pois eles podem estar associados à lesão cerebral traumática; 11% das crianças com traumas cranioencefálicos violentos apresentam hematomas na face ou no couro cabeludo.[115]
hemorragias subdurais em lactentes/crianças pequenas
O abuso infantil é a causa mais comum de hemorragia subdural em crianças <1 ano de idade.[20] Ele continua sendo uma causa comum em crianças de até 2 anos de idade, mas é menos comum acima de 3 anos de idade.
Pode incluir hemorragia subdural bilateral ou inter-hemisférica.[61]
Essas lesões podem ser o resultado de sacudidas isoladamente, sacudidas com impacto ou impacto isoladamente.[21] Elas são particularmente indicativas de abuso nas crianças que ainda não se movimentam sozinhas. As características de apresentação variam do comprometimento neurológico grave (coma) a sintomas como convulsões (sem uma história de febre), letargia, irritabilidade, vômitos (sem história de diarreia), baixa aceitação alimentar e aumento do perímetro cefálico.
Outras anormalidades do sistema nervoso central (SNC) podem incluir outros tipos de sangramento intracraniano, lesão parenquimatosa e edema, além de fraturas do crânio (que não uma fratura de crânio parietal linear simples).[61]
fraturas em ossos longos em uma criança que ainda não se movimente sozinha
Fraturas de ossos longos chamadas de lesões metafisárias clássicas (também chamadas de fraturas metafisárias, fraturas de canto ou fraturas em alça de balde) em crianças saudáveis que ainda não se movimentam sozinhas são altamente específicas de abuso.[30][31][97] Todas as fraturas de osso longo em crianças devem ter uma explicação clara para acidente e, se não tiverem, o abuso deve ser ativamente descartado.[62][73]
fraturas múltiplas de idades diferentes e fraturas bilaterais
Fraturas múltiplas de idades diferentes são muito indicativas de vários episódios de trauma intencional. Fraturas bilaterais em crianças também são comumente resultado de trauma intencional.
fraturas nas costelas na ausência de trauma maior ou causas patológicas
Fraturas nas costelas são preditores muito fortes de abuso infantil em lactentes na ausência de trauma maior ou causas patológicas, e são decorrentes de compressão do tórax ou de um golpe direto.[29][62][73] Elas são caracteristicamente múltiplas e podem ocorrer em qualquer ponto das costelas.[29][92][94][95][96]
escaldaduras por imersão
Escaldaduras intencionais geralmente são lesões por imersão e são mais comumente causadas por água quente em oposição a outros líquidos.[126][130][137]
A distribuição mais comum é nos membros inferiores, com ou sem preservação das nádegas ou do períneo.[130] Às vezes, as dobras atrás do joelho ou nas nádegas são poupadas porque a criança dobra as pernas com força para se proteger, ou as nádegas ficam pressionadas contra a superfície relativamente fria da banheira (sinal de "rosquinha").[138][139]
A profundidade geralmente é uniforme, com queimaduras de espessura parcial ou total, e geralmente as margens mostram demarcação definida.[129][135] Escaldaduras por imersão podem ser extensivas, envolvendo uma grande área total de superfície corporal, embora isso não seja uma característica diferenciadora.[130][133][134]
família conhecida pelos serviços sociais
Isso torna o abuso uma etiologia mais provável, principalmente se houver fatores de risco específicos com os pais/cuidadores.
Incomuns
perfuração do intestino delgado em uma criança <3 anos de idade
Lesões abdominais são raras em abuso infantil, mas carregam uma alta taxa de mortalidade e morbidade.[88] Essas lesões são predominantemente observadas em crianças <5 anos de idade.
As crianças com trauma abdominal violento geralmente não apresentam nenhuma história específica de trauma no abdome, mas podem apresentar sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, perda da consciência e/ou abdome agudo. A maioria das lesões violentas são lesões de vísceras ocas, as quais geralmente estão associadas a outras lesões intra-abdominais (por exemplo, lesão hepática e do intestino delgado) ou com hematomas, fraturas, frênulo com ruptura, traumatismo cranioencefálico, mordidas e queimaduras. Os hematomas no abdome, contudo, frequentemente estão ausentes.[28][89]
freio com ruptura
Geralmente associado a lesão violenta grave ou fatal (geralmente traumatismo cranioencefálico).[32][33][34] Ele também pode ocorrer por forçar a alimentação de um lactente, embora isso só tenha sido relatado conclusivamente após um golpe direto.[34][35] Ele é acompanhado por abundante sangramento aparente (mistura de saliva e sangue).
Outros fatores diagnósticos
comuns
pouca ligação entre pais e filhos
Pode se manifestar como interação prejudicada entre pais e filhos, que pode constituir abuso emocional e também pode predispor ao abuso físico.
deficit no crescimento
Quando uma criança não está atingindo os parâmetros de crescimento e nenhuma causa orgânica pode ser identificada, o abuso infantil deve ser considerado, seja por negligência em prover nutrição adequada ou devido aos efeitos psicológicos do abuso.[6]
negligência dentária
Evitar levar uma criança ao dentista após lesões dentárias prévias, excesso de cáries não tratadas ou doença nas gengivas podem indicar negligência dentária e também devem levantar suspeita. Os pais podem subestimar a extensão da negligência dentária, mas esses problemas podem causar dor considerável à criança. Negligência dentária também pode ser um reflexo de alimentação inadequada.[6]
petéquias com hematomas
hemorragias retinianas multicamadas extensas que se estendem para a periferia
A presença de hemorragias retinianas multicamadas que se estendam para a periferia é altamente específica para trauma cranioencefálico violento e é observada em aproximadamente 85% dos casos.[22][23][24][62][73][74]
Hemorragias retinianas também foram registradas após trauma acidental de alto impacto, que deve ficar evidente na história. Outras causas médicas incluem nascimento, distúrbios de coagulação, e envenenamento por monóxido de carbono. Lactentes <6 semanas de idade podem ter hemorragias retinianas menores após o nascimento, principalmente após um parto com uso de ventosa ou outro instrumento.[77] No entanto, hemorragias retinianas associadas a essas causas médicas têm características nitidamente diferentes daquelas observadas em trauma intencional e significativo.[78]
Incomuns
apneia
Apneia coexistente ou alguma outra forma de comprometimento respiratório agudo deve alertar sobre um trauma cranioencefálico violento.[73]
queimaduras por cigarro
As queimaduras intencionais por cigarro são descritas como circulares, de espessura total, com aproximadamente 0.8 cm a 1 cm de diâmetro e estão em áreas nas quais a criança não tem possibilidade de sofrer uma queimadura acidental, embora faltem evidências publicadas para distinguir queimaduras acidentais e intencionais por cigarro.[142]
intoxicações acidentais frequentes
Devem levantar a suspeita de negligência à criança devido à supervisão inadequada ou falta de segurança na residência.
queimaduras de contato
Queimaduras de contato intencionais são a causa mais comum de queimadura sem escaldadura descrita em abuso.
Elas são observadas com frequência nas costas, ombros e nádegas; geralmente são bem demarcadas; e, em alguns casos, podem refletir precisamente o agente da queimadura (por exemplo, secador de cabelo, acendedor de cigarro).[126][140][141]
lesões dentárias
Lesões dentárias incluem intrusões forçadas, extrusões, remoção de dentes secundários saudáveis e microfraturas.[104][105][106] Sabe-se que alguns pais usam de força para extrair dentes saudáveis de seus filhos como "punição".[37]
Algumas lesões dentárias podem não ser imediatamente evidentes para o médico (por exemplo, descoloração cinza dos dentes decorrente de uma microfratura prévia ou ausência de dentição secundária).
Fatores de risco
Fortes
violência doméstica
A violência doméstica descreve uma relação de abuso contínuo entre parceiros em uma relação íntima, envolvendo vários tipos e padrões de comportamento coercivo. Uma criança que testemunha violência doméstica em casa experimenta uma forma de maus-tratos psicológicos.[38]
A taxa relatada de coocorrência de violência doméstica com abuso infantil físico varia de 22% a 67%.[13]
abuso de substâncias/transtorno mental dos pais/cuidador
O abuso de substâncias pelos pais ou cuidadores pode interferir em sua capacidade de reconhecer as necessidades da criança, contribuindo para a negligência, e pode causar dificuldades financeiras enquanto eles mantêm a dependência. Além disso, algumas crianças podem acabar desempenhando uma função de "cuidador" de adultos não funcionais, o que coloca um enorme fardo sobre elas.
Depressão e outros problemas de saúde mental dos cuidadores adultos também podem expor a criança a abuso emocional, embora as circunstâncias variem consideravelmente de uma família para outra.[15][39]
choro excessivo e/ou acessos de raiva frequentes na primeira infância
Choro excessivo e/ou acessos de raiva frequentes foram associados ao trauma cranioencefálico violento.[18]
falta de maturidade/pouca habilidade de enfrentamento dos pais/cuidador
pais/cuidador abusados quando crianças
Há evidência de um padrão de abuso que ocorre através de gerações em algumas famílias. Acredita-se que isso decorra de estereótipos de papel sexual e de uma repetição de um padrão de violência.[14]
Fracos
status socioeconômico desfavorável
Fatores como pobreza familiar, uma crise econômica na família, baixa renda familiar, estruturas inadequadas de cuidados à criança e má qualidade da educação dos pais podem contribuir para o abuso infantil físico.[15]
O status socioeconômico desfavorável também é um forte fator de risco significativo para negligência e retardo do crescimento pôndero-estatural.[41]
papel parental exigente
Uma criança com uma deficiência física ou um problema de saúde mental (principalmente uma criança com comportamento desafiador) pode estar em maior risco de sofrer abuso infantil.[6][15]
Crianças com deficiências são duas vezes mais propensas a sofrer abuso que crianças sem deficiência, embora maus-tratos também possam contribuir para as deficiências.[16]
Além disso, observou-se que um baixo peso ao nascer e gêmeos/múltiplos estão associados a um maior risco de abuso.[17]
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