Transtorno de deficit da atenção com hiperatividade em adultos

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

TDAH sem transtorno de humor, ansiedade ou transtorno por uso de substâncias

1ª linha – psicoeducação + tratamento com estimulante ± psicoterapia

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1ª linha –

psicoeducação + tratamento com estimulante ± psicoterapia

A psicoeducação, se disponível, é um primeiro passo recomendado após o diagnóstico de acordo com as diretrizes de tratamento.[3] Programas estruturados de psicoeducação oferecem informações sobre o transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH), bem como apoio aos pacientes e suas famílias, e podem incluir aspectos da terapia cognitivo-comportamental (TCC). Há evidências preliminares que sugerem que programas estruturados de psicoeducação podem aumentar o bem-estar psicológico, melhorar a qualidade do relacionamento e aumentar o conhecimento sobre o TDAH.[101][102]

O tratamento farmacológico, normalmente, é considerado quando os sintomas ainda causam comprometimento significativo depois que as alterações ambientais foram implementadas e revistas.[4] Geralmente, o tratamento de primeira linha é feito com um medicamento estimulante (por exemplo, lisdexanfetamina, metilfenidato).[3][4][103][104][105]

A dose de estimulantes deve ser ajustada. A dose sempre deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo com a resposta. Considere trocar de lisdexanfetamina para metilfenidato (ou de metilfenidato para lisdexanfetamina) se a pessoa tiver tido uma tentativa de 6 semanas do medicamento inicial em dose adequada, mas não tiver obtido benefícios suficientes em termos de redução de sintomas do TDAH e comprometimento associado.[4]

Relatou-se que o metilfenidato de liberação prolongada fornece melhor controle dos sintomas do que as formulações de liberação imediata ou sustentada. No entanto, uma revisão Cochrane encontrou uma certeza "muito baixa" de evidências para embasar a melhora dos sintomas com o metilfenidato de liberação prolongada versus placebo em adultos com TDAH.[112]

Acredita-se que as anfetaminas sejam mais bem toleradas em adultos que o metilfenidato.[33][104]

Considerar a dexanfetamina para adultos cujos sintomas de TDAH estão respondendo à lisdexanfetamina, mas que não conseguem tolerar o perfil de efeito mais longo.[4][Evidência B]

A FDA observou preocupações sobre o uso não clínico de estimulantes prescritos, particularmente no que diz respeito aos pacientes que partilham os seus estimulantes prescritos com familiares e colegas.[109] A prevenção do uso indevido envolve a oferta de orientação antecipada e monitoramento rigoroso, incluindo materiais educativos e monitoramento da frequência das solicitações de prescrição.

É necessário obter uma história cardíaca detalhada, incluindo história familiar de morte súbita ou arritmia e sintomas incluindo síncope e dispneia de esforço físico. Nos casos em que houver sintomas preocupantes ou uma história desses sintomas, deve-se obter um ECG e/ou uma consulta à cardiologia antes de iniciar o estimulante.[4]

Os estimulantes estão associados a efeitos adversos como problemas de sono e apetite reduzido, o que justifica o monitoramento contínuo.[104]

Os prescritores devem observar que existem diferenças nas formulações de metilfenidato de ação prolongada em termos de frequência de dosagem, administração com alimentos, quantidade e tempo do componente de liberação modificada e efeito clínico geral. É importante seguir as recomendações de dosagem específicas para cada formulação e ter cuidado ao mudar de uma preparação de metilfenidato de ação prolongada para outra, incluindo uma discussão cuidadosa com o paciente. Siga as orientações de prescrição específicas relevantes para o seu local de prática; por exemplo, pode haver a recomendação de prescrever formulações de metilfenidato de ação prolongada, especificando o nome da marca ou usando o nome do medicamento genérico e o nome do fabricante.[113]

A psicose foi associada ao uso de estimulantes. Em um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens (13 a 25 anos de idade) que iniciaram os estimulantes prescritos para TDAH, as anfetaminas foram associadas a um risco maior de novos episódios de psicose que o metilfenidato.[110] Um estudo de coorte de base populacional não encontrou evidências de que o metilfenidato aumenta o risco de eventos psicóticos em adolescentes e adultos jovens com TDAH.[111]

O uso de medicamentos estimulantes deve durar enquanto houver benefício clínico. Ele deve ser interrompido quando os efeitos colaterais parecerem superar os benefícios.

A terapia psicológica (por exemplo, TCC) deve estar disponível como adjuvante da farmacoterapia em todos os ambientes clínicos de TDAH em adultos.[3][116]

O tratamento não farmacológico isolado pode ser considerado em circunstâncias particulares; por exemplo, para aqueles que tomaram uma decisão embasada de não usar medicamentos, aqueles com dificuldade de adesão ao medicamento, e aqueles que consideram o medicamento ineficaz ou que não o toleram.[4]

Opções primárias

metilfenidato: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

lisdexanfetamina: 30-70 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

Opções secundárias

dexanfetamina: 5-60 mg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas

2ª linha – atomoxetina ± psicoterapia

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2ª linha –

atomoxetina ± psicoterapia

A atomoxetina é um inibidor seletivo de recaptação da noradrenalina. Ela pode ser considerada para pacientes que não conseguem tolerar medicamentos estimulantes, e/ou para aqueles cujos sintomas não apresentaram resposta a dois ensaios clínicos adequados de medicamento estimulante, tendo considerado preparações alternativas e doses adequadas.[4]

Tratamento por várias semanas pode ser necessário para avaliar a eficácia na redução de sintomas de atenção e outros cognitivos.

A dose sempre deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo com a resposta.

O medicamento deverá ser interrompido se os efeitos colaterais parecerem superar os benefícios. A atomoxetina pode não ser bem tolerada em adultos com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH); uma metanálise mostrou uma taxa de descontinuação 40% maior em comparação com o placebo.[33]

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Opções primárias

atomoxetina: 40-120 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

3ª linha – tratamentos experimentais alternativos incluindo antidepressivos e medicamentos antipsicóticos ± psicoterapia

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3ª linha –

tratamentos experimentais alternativos incluindo antidepressivos e medicamentos antipsicóticos ± psicoterapia

Os seguintes tratamentos só devem ser iniciados sob orientação de um especialista (por exemplo, de um serviço terciário de transtorno de deficit da atenção com hiperatividade [TDAH]).[4] Tratamentos adicionais experimentais e adjuvantes podem ser úteis, incluindo bupropiona para sintomas centrais, venlafaxina e risperidona (um antipsicótico atípico frequentemente usado para comportamento agressivo).[107] [ ]

O bupropiona é um antidepressivo com efeitos dopaminérgicos. Tratamento por várias semanas pode ser necessário para avaliar a eficácia na redução de sintomas de atenção e outros cognitivos. A bupropiona é contraindicada para pacientes com transtorno convulsivo ou afecções que aumentem o risco de transtorno convulsivo, bem como para pacientes com anorexia/bulimia.

A dose sempre deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo com a resposta.

Se um benefício for obtido com o tratamento não estimulante ou estimulante, o agente prescrito pode ser mantido por vários meses, com avaliações subsequentes ponderando a necessidade de tratamento contínuo.[105]

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Opções primárias

bupropiona: 100 mg por via oral (liberação sustentada) uma vez ao dia pela manhã, aumentar gradualmente para 200 mg duas vezes ao dia, máximo de 400 mg/dia

venlafaxina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

TDAH com transtorno por uso de substâncias concomitante

1ª linha – tratamento multimodal simultâneo e integrado para o TDAH e o transtorno por uso de substâncias

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1ª linha –

tratamento multimodal simultâneo e integrado para o TDAH e o transtorno por uso de substâncias

O tratamento do TDAH é essencial para o manejo geral do transtorno por uso de substâncias, devido à natureza interconectada dessas condições. As diretrizes ressaltam a importância de uma abordagem holística que trate ambos os transtornos simultaneamente, reconhecendo as necessidades complexas dos indivíduos com TDAH e transtorno por uso de substâncias concomitantes.[3][125]

A opinião de especialistas (de uma declaração de consenso europeia) recomenda que os problemas relativos ao uso de drogas ou bebidas alcoólicas sejam estabilizados primeiro, mas que podem ser tratados ao mesmo tempo que o TDAH, dependendo da substância usada.[3] O tratamento do TDAH com farmacoterapia sem a estabilização inicial do transtorno relacionado ao uso de substâncias não parece ser particularmente efetivo para tratar nenhuma das condições.[83] A American Society of Addiction Medicine (ASAM) orienta que, apesar da baixa certeza das evidências, há uma forte recomendação no sentido de considerar medicamentos psicoestimulantes e não estimulantes, bem como terapias comportamentais, para tratar os sintomas do TDAH. É essencial avaliar cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos do medicamento para cada paciente, levando-se em consideração suas circunstâncias individuais.[125]

A ASAM recomenda considerar a prescrição de medicamentos psicoestimulantes quando seus benefícios superarem os riscos, mas também considerar o uso de medicamentos não estimulantes como alternativa, além de considerar abordagens comportamentais para todos os pacientes.[125] Os medicamentos estimulantes podem ser usados com cautela nesse grupo.[81][126] Assim como ocorre em qualquer decisão clínica, é essencial fazer uma análise rigorosa do risco-benefício. Os médicos deverão determinar se é razoável iniciar ou continuar a farmacoterapia estimulante, levando em consideração os fatores individuais de cada paciente.[81] Ao prescrever medicamentos psicoestimulantes, as diretrizes da ASAM recomendam fortemente o uso de formulações de liberação prolongada e a implementação de práticas de monitoramento rigorosas. Essa recomendação se baseia no consenso clínico entre especialistas, embora as evidências sejam de baixa certeza. Para minimizar o risco de uso indevido de medicamentos e garantir a segurança e a eficácia do tratamento, as diretrizes fazem uma recomendação condicional para medidas de monitoramento rigoroso. Elas incluem a contagem de comprimidos, testes para drogas e contato clínico frequente com profissionais de saúde. Essa abordagem ressalta a importância de priorizar a segurança do paciente e adotar uma estratégia equilibrada, voltada para o paciente, que leve em consideração a relação complexa entre o transtorno por uso de substâncias e o TDAH.[81][125] Os estimulantes de liberação imediata devem ser evitados em pacientes com TDAH e transtornos relacionados ao uso de substâncias.[3] A discussão antecipatória com o paciente é essencial.[81]

A opinião de especialistas sugere que os indivíduos com transtorno por uso de estimulantes que tiverem desenvolvido tolerância aos efeitos dos estimulantes podem precisar de doses mais altas de estimulantes prescritos para alcançar um benefício clínico.[125]

Observe que a atomoxetina e a bupropiona têm potencial baixo/nenhum potencial para uso indevido e, dependendo da análise de risco-benefício individual, podem ser consideradas como tratamentos para o TDAH nas pessoas com transtorno por uso de substâncias coexistente; no entanto, é provável que elas sejam menos efetivas contra os sintomas de TDAH que os medicamentos estimulantes de ação prolongada.[125] São necessárias pesquisas adicionais para avaliar as estratégias de tratamento multimodal que englobam TDAH e transtorno relacionado ao uso de substâncias comórbidos.[83]

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Consulte: Transtorno por uso de anfetaminas e metanfetaminas (algoritmo de tratamento).

transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) com depressão (com ou sem ansiedade proeminente)

1ª linha – antidepressivos + psicoterapia

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1ª linha –

antidepressivos + psicoterapia

O objetivo do tratamento para transtorno de humor é obter eutimia com os tratamentos com antidepressivos, não relacionada ao tratamento específico para transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH).

No caso de uma resposta insatisfatória ao tratamento inicial com antidepressivos (resistência ao tratamento), o objetivo do tratamento ainda é obter eutimia, e sintomas contínuos semelhantes aos do TDAH seriam observados como parte da depressão resistente.[2] Sintomas semelhantes aos do TDAH não devem ser especificamente tratados.

O encaminhamento ao especialista (psicofarmacologista) deve ser considerado para os casos complexos.

Os pacientes com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) prescrito devem ser informados sobre a probabilidade de aumento do risco de suicídio associado ao uso de ISRS.

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável. Há evidências de que a TCC também pode melhorar distúrbios secundários comuns em adultos com TDAH, como depressão, ansiedade e comportamento antissocial.[117][132][133]

Consulte Depressão em adultos (Algoritmo de tratamento).

persistência dos sintomas semelhantes aos do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH), apesar da eutimia nos antidepressivos

Considerar – tratamento multimodal para TDAH

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Considerar –

tratamento multimodal para TDAH

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o paciente continue apresentando sintomas resistentes similares ao transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) apesar de um tratamento farmacológico bem-sucedido para depressão, o próximo passo é inicial o tratamento multimodal para TDAH, como naqueles com TDAH sem depressão (veja acima). Uma diferença é o fato de que a risperidona normalmente não é usada neste grupo.

persistência dos sintomas de ansiedade, apesar de eutimia com antidepressivos

Considerar – terapia ansiolítica

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Considerar –

terapia ansiolítica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia ansiolítica inclui medicamentos e psicoterapias.

Os tratamentos medicamentosos incluem antidepressivos e, ocasionalmente, benzodiazepínicos.

Psicoterapias incluem terapia cognitivo-comportamental, que mostrou eficácia para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do pânico.[134][135] A terapia cognitiva baseada em atenção plena pode ajudar os pacientes com transtorno de ansiedade generalizada.[136]

Os benzodiazepínicos envolvem riscos de dependência, tolerância e supressão, possivelmente incluindo convulsões por abstinência.

Os pacientes com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina prescrito devem ser informados sobre a probabilidade de aumento do risco de suicídio associado ao seu uso.

Consulte Transtorno de ansiedade generalizada (Algoritmo de tratamento).

TDAH com transtorno bipolar

1ª linha – estabilizadores do humor + psicoterapia

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1ª linha –

estabilizadores do humor + psicoterapia

Se o transtorno de humor comórbido for o transtorno bipolar, o objetivo do tratamento inicial é obter eutimia com os estabilizadores do humor, não relacionada ao tratamento específico para transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH).[2]

No caso de uma resposta insatisfatória ao tratamento inicial com estabilizador do humor (resistência ao tratamento), o objetivo do tratamento ainda é obter eutimia, e sintomas contínuos semelhantes aos do TDAH seriam observados como parte do transtorno bipolar resistente.

Sintomas semelhantes aos do TDAH não devem ser especificamente tratados.

O encaminhamento a um especialista (psicofarmacologista) deve ser considerado para os casos complexos, em que um estimulante ou um medicamento alternativo para o TDAH pode ser iniciado.

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Consulte Transtorno bipolar em adultos (Algoritmo de tratamento).

persistência dos sintomas semelhantes aos do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH), apesar da eutimia nos estabilizadores do humor

Considerar – tratamento multimodal para TDAH

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Considerar –

tratamento multimodal para TDAH

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o paciente continue apresentando sintomas resistentes similares ao transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) apesar de um tratamento farmacológico bem-sucedido para transtorno bipolar, o próximo passo é inicial o tratamento multimodal para TDAH, como naqueles com TDAH sem transtorno bipolar (veja acima). Uma diferença é o fato de que a risperidona normalmente não é usada neste grupo.

Nos pacientes com transtorno bipolar, é recomendado cuidado no uso de antidepressivos e agentes estreitamente relacionados (como a atomoxetina) devido a um risco de indução de ciclagem do humor.

O tratamento com medicamentos estimulantes não é contraindicado com o tratamento concomitante com antidepressivos e estabilizadores do humor. O uso de estimulantes também tem o risco de induzir uma ciclagem de humor; portanto, é recomendado cuidado, particularmente em pacientes com doença bipolar. Além disso, os estimulantes podem agravar a ansiedade e causar insônia. Qualquer um desses efeitos pode ser prejudicial para o paciente com sintomas significativos de humor e/ou ansiedade, e o monitoramento cuidadoso e contínuo do surgimento desses efeitos do medicamento é importante.

As orientações do Reino Unido recomendam que, se o paciente que toma medicamento para TDAH apresentar um episódio maníaco ou psicótico agudo, qualquer medicamento para TDAH deve ser interrompido imediatamente, considerando reintroduzi-lo ou iniciar um novo medicamento para TDAH após a resolução do episódio, dependendo da análise de risco-benefício, conforme orientado pelas circunstâncias individuais.[4] (Consulte Transtorno bipolar em adultos)

transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) apenas com transtorno de ansiedade

1ª linha – ansiolíticos + psicoterapia

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1ª linha –

ansiolíticos + psicoterapia

As terapias ansiolíticas para tratamento inicial e para pacientes resistentes ao tratamento podem ser realizadas com medicamentos ou psicoterapias.

Os tratamentos medicamentosos incluem antidepressivos e, ocasionalmente, benzodiazepínicos.

As psicoterapias podem incluir terapia cognitivo-comportamental: em particular, para transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do pânico.[134][135] A terapia cognitiva baseada na atenção plena pode ajudar no transtorno de ansiedade generalizada.[136]

No caso de uma resposta insatisfatória à terapia ansiolítica inicial (resistência ao tratamento), sintomas contínuos semelhantes aos do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) podem ser observados como parte do transtorno de ansiedade resistente.[2] Sintomas semelhantes aos do TDAH não devem ser especificamente tratados.

O encaminhamento ao especialista (psicofarmacologista) deve ser considerado para os casos complexos.

Os benzodiazepínicos envolvem riscos de dependência, tolerância e supressão, possivelmente incluindo convulsões por abstinência.

Os pacientes com um ISRS prescrito devem ser informados sobre a probabilidade de aumento do risco de suicídio associado ao seu uso.

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Consulte Transtorno de ansiedade generalizada (Algoritmo de tratamento).

persistência de sintomas semelhantes aos do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH), apesar da ansiedade controlada com ansiolíticos

Considerar – tratamento multimodal para TDAH

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Considerar –

tratamento multimodal para TDAH

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o paciente continue apresentando sintomas resistentes similares ao transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) apesar de um tratamento farmacológico bem-sucedido para ansiedade, o próximo passo é inicial o tratamento multimodal para TDAH, como naqueles com TDAH sem transtorno de ansiedade (veja acima).

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