Abordagem
O diagnóstico de transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) é clínico e baseia-se na coleta de informações relevantes por meio de questionários de rastreamento/escalas de classificação e história clínica, e não de testes psicológicos.[33] O objetivo é avaliar rigorosamente os sintomas passados e atuais, bem como a extensão do comprometimento funcional associado. Em alguns locais, por exemplo, no Reino Unido, as orientações nacionais recomendam que a avaliação formal do TDAH em adultos sejam realizado apenas por um especialista em saúde mental treinado no diagnóstico e tratamento do TDAH.[4] As escalas de classificação dos sintomas de TDAH podem identificar o atual deficit de atenção, mas por si só essa deficiência não é diagnóstica de TDAH em adultos.[33] Na prática, podem ser utilizados como ferramenta de rastreamento inicial e/ou como complemento do processo de diagnóstico (ver Rastreamento). Os resultados das escalas de classificação podem, então, ser combinados com os resultados da entrevista e a avaliação do paciente, as informações de fontes secundárias e os testes adicionais (psicológicos, clínicos), conforme for aplicável, na avaliação do paciente adulto para o diagnóstico de TDAH.[69]
História colateral retrospectiva
Quando um deficit de atenção específico é identificado em um adulto, a história dessa deficiência na infância deve ser investigada, pois é essencial para o diagnóstico. Em geral, a autoavaliação do paciente não é suficiente para essa história; o pai/mãe ainda vivo ou um irmão deve ser identificado para fornecer essa história, porque, em cerca de 40% dos casos, os pacientes exageram os sintomas de desatenção na infância, em comparação com os relatórios dos pais.[70] A documentação por escrito dos relatórios da escola também pode ajudar. Se nenhum terceiro estiver disponível para fornecer dados relevantes, a confiança no possível diagnóstico do TDAH em adultos é proporcionalmente enfraquecida.
Se houver um deficit de atenção vigente e uma deficiência na infância (antes dos 12 anos de idade) for identificada, incluindo o relatório de terceiros, a evolução dessa deficiência com o passar do tempo deve ser avaliada em relação a outros sintomas psiquiátricos comórbidos (mais comumente, sintomas de ansiedade e humor).
Avaliação da comorbidade psiquiátrica
Cerca de 75% dos adultos com TDAH terão pelo menos mais um transtorno de saúde mental.[2] A avaliação de comorbidades psiquiátricas/de neurodesenvolvimento é uma faceta essencial do diagnóstico de TDAH (por exemplo, transtornos relacionados ao humor, ansiedade, uso de substâncias, alimentação, sono e transtorno do espectro autista). Identificar todas as comorbidades antes de iniciar o tratamento, a fim de determinar a melhor ordem de tratamento; considere todos os itens dos critérios diagnósticos relevantes durante isso.[1][3]
Se os sintomas de humor/ansiedade forem considerados correlacionados aos sintomas de deficit de atenção, o diagnóstico de TDAH em adultos deve ser colocado em um nível mais baixo da árvore de diagnósticos diferenciais. O transtorno de humor ou ansiedade específico deve ser identificado e tratado primeiro, com o adiamento do diagnóstico de TDAH em adultos até que essas comorbidades clínicas sejam resolvidas, se possível.
Sintomas relacionados ao TDAH
Eles incluem:[3]
Desatenção
Pode ser lento para pensar e formular devido a distrações.
Pode formular as coisas de maneira prolixa e tangencial, perdendo-se em detalhes e tendo dificuldade em tomar decisões.
Também pode demonstrar incapacidade de desviar a atenção para eventos que desencadeiam seu interesse.
Hiperatividade
Os adultos geralmente não apresentam da mesma forma que as crianças; a hiperatividade geralmente se apresenta como um sentimento subjetivo de inquietação e agitação interna, em vez de hiperatividade evidente.
Também pode se apresentar como fala excessiva, atividade mental incessante, incapacidade de relaxar adequadamente ou necessidade de drogas/álcool para relaxar e/ou dormir.
A hiperatividade pode ser temporariamente aliviada com atividades esportivas que podem ser praticadas em excesso, resultando em lesões prolongadas.
Impulsividade
Pode agir sem pensar ou deixar escapar coisas que inadvertidamente causam sofrimento aos outros.
Com frequência, há consequências negativas para relacionamentos com familiares, amigos, colegas e empregadores.
Pode haver impulsividade ao gastar ou comer.
Intimamente relacionados à impulsividade estão os comportamentos de "busca de sensações", quando os pacientes podem buscar excitação em estímulos novos ou emocionantes, isso pode resultar em direção imprudente, riscos sexuais e comportamento provocativo que leva a brigas.
Mente divagando excessivamente
Adultos com TDAH frequentemente relatam um estado mental distraído e múltiplos pensamentos não relacionados que estão constantemente em movimento e que saltam de um para outro.
Não há anormalidade no conteúdo do pensamento em comparação com outros transtornos de saúde mental, por exemplo, depressão.
Desregulação emocional
Há dificuldade em autorregular estados emocionais como irritabilidade, frustração e raiva.
Pode se manifestar como baixa tolerância à frustração, explosões de raiva, impulsividade emocional e labilidade humoral.
Isso é diferente dos sintomas episódicos observados em estados de humor alterados, como depressão ou mania; no TDAH, os sintomas emocionais tendem a refletir mudanças exageradas de curta duração, geralmente em resposta a eventos diários, com rápido retorno à linha basal em poucas horas.
Impacto nos pacientes e seus familiares
O TDAH pode contribuir para dificuldades para os pacientes ao longo da vida, incluindo dificuldades de aprendizado, abandono escolar ou universitário, baixo desempenho no trabalho, problemas financeiros, problemas com jogos de azar e uso da internet, problemas de relacionamento, violência por parceiro íntimo, dependência, risco sexual, incluindo gravidez na adolescência e infecções sexualmente transmissíveis, probabilidade de suicídio, autolesão e envolvimento com o sistema de justiça criminal.[24][71][72][73][74][75][76]
O TDAH pode se apresentar de maneira diferente em meninas e mulheres do que em meninos e homens; pode haver níveis mais baixos de sintomas hiperativos/impulsivos e menos comportamento perturbador nas mulheres.[3] Em meninas e mulheres, há altos níveis de sintomas/distúrbios concomitantes, como baixa autoestima, ansiedade e distúrbios afetivos; os sintomas de TDAH podem ser erroneamente atribuídos a comorbidades.[77] As mulheres com TDAH também podem ser mais eficazes em mascarar os sintomas, embora o mascaramento possa se tornar menos eficaz durante as transições da vida, como deixar a escola ou começar a trabalhar. As mulheres com TDAH parecem particularmente vulneráveis a problemas de saúde mental, em comparação com os controles; isso inclui insônia, ideação suicida, transtorno de ansiedade generalizada e comportamento sexual de risco.[78][79]
Adultos altamente funcionais com TDAH de ambos os sexos podem não apresentar um padrão típico de comprometimento funcional na vida diária devido a habilidades adaptativas ou compensatórias que podem mascarar características centrais do TDAH. Algumas pessoas podem se destacar em certas áreas da vida (por exemplo, trabalho), mas são prejudicadas em outros (por exemplo, pagar contas, tarefas domésticas, relações sociais, etc.). Essas pessoas podem experimentar sofrimento subjetivo decorrentes de sintomas como inquietação mental/física, problemas de sono e instabilidade emocional. Algumas pessoas com TDAH podem se automedicar com substâncias como cannabis ou álcool para reduzir sintomas desagradáveis ou angustiantes.[3]
entrevista diagnóstica semiestruturada
Para avaliação diagnóstica, as diretrizes europeias recomendam o uso de uma entrevista diagnóstica semiestruturada, em combinação com avaliação clínica.[3] A avaliação clínica deve considerar todos os itens dos critérios diagnósticos.[1] Um exemplo de entrevista diagnóstica semiestruturada é a entrevista diagnóstica para TDAH em adultos, terceira edição (DIVA-5).[3]
Exame neuropsicológico
Os pacientes com TDAH em adultos relatam problemas cognitivos claros, que podem ser atentivos e/ou associados à deficiência na função executiva. Eles podem ser avaliados por especialistas usando baterias de testes neuropsicológicos, que podem revelar anormalidades em:
Correspondência de figuras familiares (impulsividade)
Fluência verbal
Testes de desempenho contínuo/caça-palavras (atenção focada)
Mudança no ambiente (dividir e desviar a atenção)
Memorização de palavras (memória de trabalho).
Os achados de comprometimento cognitivo mais generalizado frequentemente ocorrem com um exagero da anormalidade nas áreas de atenção e da memória de trabalho.
Os testes neuropsicológicos não são diagnósticos, e a principal utilidade deles é identificar a presença da deficiência isolada de atenção e memória de trabalho, em comparação com a população geral.
Por exemplo, embora possa haver deficiência nas áreas de atenção, o diagnóstico pode ser de TDAH, mas não definitivamente até que a história clínica seja avaliada mais detalhadamente.
Avaliação clínica
Os testes médicos podem ser usados para avaliar quadros clínicos que, sugeridos pela história, podem ser responsáveis ou pelo menos contribuir para dificuldades de atenção e de organização/planejamento. Isso pode incluir teste para rastreamento de drogas na urina para avaliação do uso de substâncias, rastreamento de sangue para hipertireoidismo, eletroencefalograma para transtornos convulsivos, polissonografia para distúrbios do sono e imagens cerebrais nos casos de trauma cranioencefálico (seja em um evento recente ou distante).[80]
Uma avaliação de saúde física inicial é recomendada pelas orientações do Reino Unido, antes de iniciar a medicação para TDAH, inclusive:[4]
História médica
Medicamentos atuais
Altura e peso
Pulso e pressão arterial basal
Avaliação cardiovascular
Pessoas com cardiopatia preexistente, sintomas sugestivos de cardiopatia (por exemplo, síncope, palpitações, dor torácica, sintomas pós-exercício, sopro cardíaco ouvido na ausculta, sinais de insuficiência cardíaca) ou uma forte história familiar de morte súbita devem ser encaminhadas a um cardiologista para exame antes de um ensaio terapêutico com estimulantes.[4] Não há necessidade de se obter eletrocardiogramas (ECGs) nem ecocardiogramas de rotina para pacientes saudáveis que recebem estimulantes.[4]
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