Abordagem

Pacientes com artrite idiopática juvenil ou suspeita de artrite idiopática juvenil devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar especializada em reumatologia pediátrica.[57]

Os objetivos do tratamento são:

  • Atingir a doença clinicamente inativa

  • Excelente controle de sintomas

  • Prevenção e minimização de danos nas articulações

  • Prevenção e minimização dos efeitos colaterais do tratamento

  • Promoção da boa saúde física e mental.

O início imediato da terapia modificadora da doença é essencial, porque a artrite idiopática juvenil ativa e não controlada pode causar danos permanentes nas articulações.[58]

A terapia específica é indicada pelo fenótipo da doença, atividade da doença e presença/ausência de fatores de risco.

Grupos fenotípicos

O tratamento da artrite idiopática juvenil varia de acordo com as características clínicas predominantes. As diretrizes do American College of Rheumatology (ACR) definem os grupos de tratamento pelo fenótipo clínico, em vez das categorias da International League of Associations for Rheumatology. Os grupos de paciente são:[58][59]

  • Artrite oligoarticular (história de artrite de 4 ou menos articulações)

  • Artrite poliarticular (história de artrite de 5 ou mais articulações)

  • Sacroileíte ativa

  • Entesite ativa

  • Artrite idiopática juvenil de início sistêmico.

Pacientes com artrite psoriática podem pertencer ao grupo fenotípico poliarticular de artrite idiopática juvenil, sacroileíte ou entesite.[58]

Como avaliar a atividade da doença

A atividade da doença é avaliada por meio de:

  • Classificações do paciente (ou pais)

  • Classificações do médico

  • Medicação de marcadores inflamatórios

  • Número de articulações ativas.

Cada um desses quatro fatores é um componente do índice de atividade da doença da artrite juvenil.[60] O Índice de Atividade da Doença pode ajudar o médico a selecionar um tratamento inicial adequado e a reconhecer a necessidade de intensificar o tratamento.

A avaliação global da atividade da doença por médicos e pacientes é realizada usando uma escala de Likert. O médico classifica a atividade da doença de 0 (nenhuma atividade) a 10 (atividade máxima). O paciente (ou pais) classifica o bem-estar do paciente de 0 (muito bom) a 10 (muito ruim).[61]

Uma articulação é considerada ativa se estiver edemaciada ou com movimento limitado devido à dor/sensibilidade.

Baixa atividade da doença não é o mesmo que remissão da doença e deve levar a uma reavaliação da terapia.

Cuidados de suporte

Todos os aspectos da saúde física e psicológica da criança devem ser avaliados e tratados pela equipe multidisciplinar.[57] Recomenda-se fisioterapia e terapia ocupacional para crianças que apresentem ou corram risco de limitações funcionais.[58]

Os pacientes devem ser encorajados a participar de interesses, esportes e vida comunitária.[57] A inatividade leva à falta de condicionamento físico e à incapacidade.[62] Atividades de levantamento de peso podem reduzir o risco de baixa densidade mineral óssea.[63] Uma revisão Cochrane constatou que a terapia com exercícios não parece melhorar a qualidade de vida, a capacidade de exercício, a capacidade funcional ou a dor em pacientes com artrite idiopática juvenil; também não está associada a efeitos adversos ou à exacerbação da artrite. No entanto, foram usadas medidas de desfecho heterogêneas nos ensaios clínicos incluídos, e os autores sugerem que são necessárias medidas de desfecho mais padronizadas para avaliar o efeito em longo prazo da terapia com exercício.[64]

A órtese do pé reduz a dor e melhora a qualidade de vida em crianças com artrite idiopática juvenil.[65][66]

Pacientes com artrite idiopática juvenil apresentam aumento do risco de morbidade psiquiátrica.[67] Devem ser oferecidos suporte e estratégias de manejo de dificuldades.[57]

Artrite idiopática juvenil poliarticular

Medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs) sintéticos convencionais incluem metotrexato, sulfassalazina e leflunomida.

O metotrexato é a terapia inicial de primeira linha para crianças com artrite idiopática juvenil poliarticular.[58] Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram melhora nos sintomas articulares e redução na atividade da doença com metotrexato.[68][69] O ácido fólico é geralmente administrado concomitantemente para diminuir os efeitos colaterais do metotrexato, e antieméticos podem ser usados para reduzir a náusea. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar álcool e gravidez enquanto tomam metotrexato.

Hemograma completo, creatinina sérica e enzimas hepáticas devem ser verificados antes de iniciar o metotrexato e a cada 3 a 4 meses durante o tratamento.[70] Pacientes com risco de infecção por hepatite B ou C devem fazer um teste de rastreamento de anticorpos antes de iniciar o metotrexato.[59] A elevação da aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) acima de 2 vezes o limite superior justifica a suspensão temporária do metotrexato, que pode ser reiniciada após a normalização dos níveis séricos das enzimas hepáticas.[59]

Alguns estudos demonstraram a segurança e a eficácia da leflunomida como MARMD sintético convencional de segunda linha em pacientes pediátricos que são intolerantes ou não respondem ao metotrexato. A maioria dos pacientes pediátricos com resposta clínica à leflunomida manteve a resposta em um estudo aberto de extensão com duração de 2 anos.[71] A sulfassalazina também pode ser usada como uma opção de segunda linha.[58]

Terapias biológicas que bloqueiam a ação de citocinas inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, interleucina (IL)-1 e IL-6, são altamente eficazes e revolucionaram o tratamento da artrite idiopática juvenil. Essas terapias são normalmente administradas em adição a um MARMD. Eles podem ser administrados como parte da terapia inicial em pacientes com fatores de risco de prognóstico desfavorável ou iniciados após uma resposta inadequada a um MARMD sintético convencional.[58]

Os fatores de risco para prognóstico desfavorável incluem:[58]

  • Presença de anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos

  • Presença de fator reumatoide

  • Dano articular na apresentação

  • Alto risco de envolvimento articular (coluna cervical, punho ou quadril)

  • Alta atividade da doença

  • Paciente considerado pelo médico como tendo alto risco de dano incapacitante na articulação.

Um inibidor do TNF-alfa é a primeira linha.[58] O tratamento com etanercepte ou adalimumabe é preferencial ao tratamento com infliximabe. O infliximabe é administrado em infusão intravenosa e apresenta um risco de reações associadas à infusão e não está aprovado para o tratamento de qualquer forma de artrite idiopática juvenil.

O etanercepte é um antagonista solúvel do receptor de TNF-alfa. Ele é aprovado para doença poliarticular em crianças de 2 anos de idade ou mais.[72] Um estudo de extensão aberto demonstrou segurança e eficácia por até 8 anos de uso.[73]

O adalimumabe é um inibidor de TNF-alfa recombinante humanizado que é usado para doença poliarticular em crianças com idades de 2 anos de idade ou mais.[74] Mais de 70% das crianças que recebem adalimumabe em combinação com metotrexato apresentaram melhora de 70% em pelo menos três aspectos centrais estabelecidos pelo ACR após 16 semanas de terapia.[74] Também é eficaz em pacientes com entesite.[75] A tolerabilidade e a eficácia de longo prazo do adalimumabe na artrite idiopática juvenil foram demonstradas.[76][77]

O infliximabe é um inibidor monoclonal quimérico do TNF-alfa quimérico.[78] Anticorpos monoclonais apresentam analogias com proteínas murinas, o que significa que a pré-medicação com anti-histamínicos, paracetamol e corticosteroides é indicada para minimizar reações associadas à infusão.[79][80]

Os inibidores de TNF-alfa devem ser usados com cautela em pacientes com infecções recorrentes, doenças que predispõem a infecções, distúrbios desmielinizantes preexistentes ou doenças hematológicas, devido à natureza imunossupressora desses medicamentos.[81] Um estudo avaliando o etanercepte e o adalimumabe mostrou um aumento no número de infecções, mas nenhuma evidência clara de que o risco global de neoplasia maligna aumentou.[76] Portadores crônicos de tuberculose e hepatite B são suscetíveis à reativação da doença. O teste tuberculínico e o rastreamento de hepatite viral para pacientes com fatores de risco para infecção são recomendados antes do tratamento.[59][81] Vacinas de vírus vivo devem ser evitadas durante o tratamento.[82]

Tocilizumabe (um inibidor da IL-6) ou abatacepte (uma proteína de fusão) são usados se o paciente não responder a um inibidor do TNF-alfa.

Tocilizumabe pode ser usado em monoterapia ou em combinação com metotrexato para crianças com artrite idiopática juvenil poliarticular. O tocilizumabe é relativamente bem tolerado e tem eficácia comprovada por até 52 semanas.[83] É aprovado em crianças de 2 anos de idade ou mais.

Foi identificada hepatotoxicidade grave (incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia) em oito pacientes tratados com tocilizumabe no mundo todo. Dois pacientes precisaram de transplante de fígado. Lesões hepáticas graves foram relatadas de 2 semanas a mais de 5 anos após o início do tratamento. Embora a toxicidade hepática seja rara e o risco-benefício ainda respalde o uso de tocilizumabe, o ACR recomenda monitorar a alanina aminotransferase (ALT) ou a aspartato aminotransferase (AST) no início do tratamento, em 4 a 8 semanas após o tratamento e, em seguida, a cada 3 a 4 meses.[70] Tenha precaução ao decidir iniciar o tratamento com tocilizumabe em pacientes com níveis de ALT ou AST acima de 1.5 vezes o limite superior do normal. Tocilizumabe não é recomendável se os níveis de ALT ou AST estiverem acima de 5 vezes o limite superior do normal. Caso sejam identificadas anormalidades na enzima hepática, considere alterar a dose (redução, interrupção ou descontinuação), de acordo com as recomendações do fabricante. Aconselhe os pacientes a procurarem atendimento médico imediatamente caso apresentem sinais e sintomas de lesão hepática.[84]

O abatacepte é uma proteína de fusão recombinante completamente humanizada composta pelo domínio extracelular de CTLA-4 humano e uma porção do domínio Fc da imunoglobulina G-1 humana. É usado em crianças com 2 anos de idade ou mais com artrite idiopática juvenil poliarticular que tiveram uma resposta inadequada a MARMDs sintéticos convencionais prévios e tem eficácia e segurança comprovadas em longo prazo.[85][86][87] Melhoras em qualidade de vida relacionada à saúde foram observadas durante um ensaio duplo-cego e controlado por placebo de fase 3 com abatacepte, oferecendo benefícios tangíveis reais para crianças com artrite idiopática juvenil e seus pais ou cuidadores.[88]

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são usados como terapia adjuvante para tratar a dor e rigidez em crianças com artrite idiopática juvenil poliarticular enquanto as terapias sistêmicas começam a fazer efeito.

AINEs específicos são aprovados para crianças com artrite idiopática juvenil (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, meloxicam). Outros são comumente usados como tratamento off-label. Nenhum AINE específico é superior a outro.[89] Estudos sequenciais de diferentes AINEs são usados para identificar o medicamento mais eficaz para pacientes individuais.

Os possíveis efeitos adversos incluem comprometimento renal, sintomas gastrointestinais (náusea, constipação, diarreia, dor abdominal), cefaleia e erupção cutânea.[89]

A corticoterapia oral em baixas doses pode ser usada por até 3 meses para melhorar os sintomas enquanto as terapias sistêmicas começam a fazer efeito. Este tratamento é particularmente útil para crianças com artrite idiopática juvenil poliarticular com atividade da doença alta ou moderada.[46]

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser usadas isoladamente ou como parte de um plano de tratamento envolvendo outros tratamentos sistêmicos. Assistência radiográfica pode ser necessária para a injeção em algumas articulações. O procedimento pode ser realizado com a administração de entonox ou anestesia geral na criança.

Espera-se que o alívio dure por pelo menos 4 meses.[59] As injeções podem ser repetidas a cada 4 meses, conforme necessário. Os efeitos adversos das injeções intra-articulares são incomuns.

As injeções intra-articulares de corticosteroides podem não ser um tratamento adequado para um grande número de articulações que foram injetadas várias vezes. O escalonamento da terapia sistêmica pode ser mais apropriado.[58] Uma duração de alívio <4 meses também pode implicar na necessidade de intensificar a terapia sistêmica.[59]

Artrite idiopática juvenil oligoarticular

As injeções de corticosteroides são o tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes.[59]

A monoterapia inicial com AINE pode ser administrada por 2 meses se a criança apresentar baixa atividade da doença, ausência de contraturas e ausência de características de prognóstico desfavorável, para aliviar a dor e o edema nas articulações.[59]

As características do prognóstico desfavorável são:[59]

  • Artrite do quadril ou da coluna cervical

  • Artrite do tornozelo ou punho associada à elevação prolongada ou acentuada dos marcadores inflamatórios.

  • Evidências radiográficas de erosões ou estreitamento do espaço articular.

Se houver atividade da doença residual após 2 meses de tratamento, a terapia deve ser intensificada para injeções intra-articulares de corticosteroide.[59]

O metotrexato é usado se um paciente não respondeu aos corticosteroides intra-articulares ou como tratamento inicial para crianças com alta atividade da doença e características prognósticas adversas.[59]

Os inibidores de TNF-alfa raramente são necessários para pacientes com artrite idiopática juvenil oligoarticular, mas devem ser considerados em pacientes com doença ativa contínua, apesar do tratamento com corticosteroides intra-articulares e metotrexato.[59] Quando o tratamento com um inibidor do TNF-alfa é necessário, etanercepte ou adalimumabe são preferenciais ao infliximabe. O infliximabe é administrado em infusão intravenosa e apresenta um risco de reações associadas à infusão e não está aprovado para o tratamento de qualquer forma de artrite idiopática juvenil.

Sacroileíte

O tratamento de primeira linha é a monoterapia com AINE. Os corticosteroides orais podem ser usados para aliviar os sintomas por até 3 meses durante o início ou intensificação da terapia sistêmica.[58]

O tratamento deve ser escalado para um inibidor do TNF-alfa se a atividade da doença não for controlada pela monoterapia com AINE. O uso de inibidores do TNF-alfa está associado à diminuição da atividade da doença, em comparação com o placebo.[90][91][92] O tratamento com etanercepte ou adalimumabe é preferencial ao tratamento com infliximabe. O infliximabe é administrado em infusão intravenosa e apresenta um risco de reações associadas à infusão e não está aprovado para o tratamento de qualquer forma de artrite idiopática juvenil.

A sulfassalazina pode ser usada no lugar de um inibidor do TNF-alfa, particularmente para crianças nas quais os inibidores do TNF-alfa são contraindicados ou não tolerados.[58]

Entesite

O tratamento de primeira linha é a monoterapia com AINE. Os corticosteroides orais podem ser usados para aliviar os sintomas por até 3 meses durante o início ou intensificação da terapia sistêmica.[58]

O tratamento deve ser escalonado se houver entesite ativa, apesar da monoterapia com AINE.[58]

Normalmente, metotrexato ou sulfassalazina são usados primeiro, com mudança para inibidor de TNF-alfa se a criança não apresentar resposta.[93] Quando o tratamento com um inibidor do TNF-alfa é necessário, etanercepte ou adalimumabe são preferenciais ao infliximabe. O infliximabe é administrado em infusão intravenosa e apresenta um risco de reações associadas à infusão e não está aprovado para o tratamento de qualquer forma de artrite idiopática juvenil.

No entanto, as diretrizes do ACR recomendam que as crianças com entesite ativa apesar da monoterapia com AINEs devem escalar para inibidores de TNF-alfa, em vez de metotrexato ou sulfassalazina, e observaram que o nível de evidência para essa recomendação era baixo.[58] Um estudo observacional relatou uma melhora maior na dor e na atividade da doença após 12 meses em crianças com entesite que receberam um inibidor de TNF-alfa, em comparação com aquelas que receberam apenas MARMD.[94]

Artrite idiopática juvenil de início sistêmico

O ACR recomenda que o tratamento da artrite idiopática juvenil se baseie em um diagnóstico confirmado de artrite idiopática juvenil, se houver características de síndrome de ativação de macrófagos (SAM).[95]

A síndrome de ativação de macrófagos é uma complicação de risco de vida da artrite idiopática juvenil de início sistêmico. Os sinais e sintomas incluem:[96]

  • Febre persistente

  • Ferritina elevada e/ou crescente ou outros marcadores de inflamação/dano

  • Hemoglobina, contagem plaquetária ou de leucócitos (neutrófilos e linfócitos) inapropriadamente baixas ou em declínio

  • Disfunção hepática

  • Coagulopatia

  • Esplenomegalia

  • Disfunção do sistema nervoso central

Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com artrite idiopática juvenil de início sistêmico desenvolvem síndrome de ativação de macrófagos com risco de vida evidente.[97] A síndrome de ativação macrofágica pode estar presente se os seguintes critérios forem cumpridos em paciente febril com artrite idiopática juvenil de início sistêmico comprovada ou suspeita: ferritina >684 microgramas/L (>684 ng/mL) duas das condições a seguir: contagem plaquetária ≤181 x 10⁹/L, aspartato aminotransferase >48 U/L, triglicerídeo >1.76 mmol/L (>156 mg/dL) ou fibrinogênio ≤3.6 g/L (≤360 mg/dL).[98] Se um paciente tiver um nível de ferritina normal, mas houver suspeita clínica contínua de SAM, testes seriados de ferritina devem ser considerados.[96]

Consulte um especialista em reumatologia pediátrica com urgência se houver características de síndrome de ativação macrofágica. Pacientes com SAM podem piorar rapidamente e podem necessitar internação em terapia intensiva. Para pacientes com suspeita de SAM, deve-se considerar iniciar o tratamento enquanto os testes diagnósticos estão em andamento.[96]

O monitoramento da resposta inicial ao tratamento através da avaliação de marcadores clínicos e laboratoriais de envolvimento de órgãos deve ser avaliada pelo menos diariamente, e os marcadores de inflamação sistêmica pelo menos duas vezes por semana. O agravamento ou a falta de melhora dos parâmetros laboratoriais da inflamação sistêmica, particularmente da ferritina, pode indicar progressão da doença e necessidade de reavaliar o diagnóstico e/ou tratamento.[96]

O ACR recomenda o uso precoce de agentes biológicos em crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica devido à sua eficácia comprovada, afastando-se de recomendações antigas que focavam em corticosteroides e MARMDs sintéticos convencionais.

Artrite idiopática juvenil sistêmica sem SAM

O tratamento inicial é feito com um agente biológico (ou seja, inibidor de IL-1 ou IL-6) e/ou AINE.[95]

Há evidências de que os indivíduos com artrite idiopática juvenil sistêmica sem SAM apresentarão resposta aos AINEs isolados e terão doença clinicamente inativa.[95] Os pacientes submetidos a uma tentativa inicial de monoterapia com AINE devem ser acompanhados por 2 semanas para avaliar uma possível necessidade de escalar a dose.[99] Caso ocorra resposta e doença inativa, os AINEs devem ser retirados gradualmente e descontinuados. Se a resposta clínica não for rápida e completa, recomenda-se a escalação rápida da terapia. Vários AINEs estão aprovados para crianças com artrite idiopática juvenil (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, meloxicam). Outros são comumente usados como tratamento off-label. Nenhum AINE específico é superior a outro.[89] Estudos sequenciais de diferentes AINEs são usados para identificar o medicamento mais eficaz para pacientes individuais. Os possíveis efeitos adversos incluem comprometimento renal, sintomas gastrointestinais, cefaleia e erupção cutânea.[89]

Podem ser administrados agentes biológicos em combinação com um AINE para o tratamento inicial ou após um período de tentativa com um AINE. O ACR não recomenda nenhum agente preferido, mas indica que os inibidores de IL-1 (por exemplo, anakinra, canaquinumabe) e inibidores de IL-6 (por exemplo, tocilizumabe) são opções extremamente eficazes e bem toleradas. A escolha deve basear-se em discussões entre o médico e o paciente, pois as vias de administração e a frequência variam. O ACR recomenda alternar entre inibidores de IL-1 e IL-6 quando necessário, devido à falta de eficácia ou baixa tolerância, pois a resposta individual varia consideravelmente.[95][100][101][102]

Os agentes biológicos usados na artrite idiopática juvenil sistêmica parecem ser seguros e comparáveis em relação ao risco de efeitos adversos em curto prazo.[100] A anakinra tem meia-vida curta, o que significa que sua dose pode ser ajustada ou pode ser retirada com rapidez. Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou uma taxa de resposta de 66% ao tratamento de 1 mês com anakinra, em comparação com 8% ao placebo, em crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica. Após 1 mês, 83% das crianças que receberam placebo foram trocadas para anakinra; 90% das crianças que mudaram do placebo responderam ao anakinra.[103] Canaquinumabe é eficaz para o tratamento da artrite idiopática juvenil sistêmica ativa.[101][104] O tratamento com canaquinumabe reduz significativamente a febre e a atividade da doença, em comparação com o placebo.[101] Um estudo randomizado mostrou uma redução significativa da febre e da artrite ativa em crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica refratária a corticosteroides e AINEs que foram tratadas com tocilizumabe, em comparação com placebo.[105] A metanálise mostrou eficácia semelhante entre tocilizumabe, canaquinumabe e anakinra.[100] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que canaquinumabe teve a maior probabilidade de ser o melhor tratamento, em termos de taxa de resposta do ACR Pediatric 30 (ACRpedi30) modificado, seguido por anakinra e tocilizumabe.[106]

Foi identificada hepatotoxicidade grave (incluindo insuficiência hepática aguda, hepatite e icterícia) com o tocilizumabe. O ACR recomenda monitorar a alanina aminotransferase (ALT) ou a aspartato aminotransferase (AST) no início do tratamento, em 4 a 8 semanas após o tratamento e, em seguida, a cada 3 a 4 meses.[70] Tenha precaução ao decidir iniciar o tratamento com tocilizumabe em pacientes com níveis de ALT ou AST acima de 1.5 vezes o limite superior do normal. Tocilizumabe não é recomendável se os níveis de ALT ou AST estiverem acima de 5 vezes o limite superior do normal. Caso sejam identificadas anormalidades na enzima hepática, considere alterar a dose (redução, interrupção ou descontinuação), de acordo com as recomendações do fabricante.[84]

Uma variedade de ensaios de pequena escala demonstrou a resolução de sinais sistêmicos após o uso de agentes biológicos.[103][105][107][108] Com o uso prolongado, alguns pacientes sofreram de efeitos adversos (por exemplo, infecção, neutropenia e níveis elevados de aminotransferase).[105] O ACR recomenda considerar a retirada gradual e a descontinuação das terapias biológicas quando a doença é considerada inativa.[95]

MARMDs sintéticos convencionais em combinação com agentes biológicos podem ser considerados em indivíduos que apresentam resposta inadequada.

Artrite idiopática juvenil sistêmica com SAM

O tratamento inicial inclui um agente biológico e/ou corticosteroide.[95] A monoterapia com agente biológico pode não ser suficiente para pacientes com doença grave. Agentes biológicos combinados com um corticosteroide e um MARMD sintético convencional podem ser necessários para controlar a SAM em alguns pacientes.[95] Caso seja usada uma combinação, normalmente é mantida até que o controle da doença seja estabelecido. Caso o paciente receba um agente biológico ou MARMD sintético convencional e um corticosteroide, o corticosteroide deve ser retirado gradualmente e descontinuado primeiro, antes de tentar retirar gradualmente o agente biológico ou o MARMD sintético convencional. Não está claro quão rápido eles podem ser descontinuados com segurança em pacientes com artrite idiopática juvenil sistêmica inativa.[95]

Embora haja potenciais efeitos sobre a saúde e crescimento dos ossos, os corticosteroides são condicionalmente recomendados pelo ACR como parte do tratamento inicial da artrite idiopática juvenil sistêmica aguda com síndrome de ativação de macrófagos.[95][109] A terapia com glicocorticoide deve ser limitada à menor dose eficaz pela menor duração possível, embora o tratamento com corticosteroide em altas doses possa ser necessário para o controle inicial da doença.[95] A corticoterapia em longo prazo em crianças não é adequada devido aos potenciais efeitos colaterais sobre a saúde e crescimento dos ossos.[109]

O tratamento com agentes biológicos pode mascarar algumas características da síndrome de ativação de macrófagos e causar limitações no diagnóstico.[110] Em crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica cuja doença está inativa, pode ser possível manter esse estado patológico inativo com doses mais baixas ou descontinuação dos agentes biológicos.[111][112]

MARMDs sintéticos convencionais são fortemente recomendados em vez de corticosteroides em longo prazo para artrite residual e resposta incompleta a inibidores de IL-1 e/ou IL-6.[95] Não há preferência entre os agentes.[95] O MARMD sintético convencional primário usado para o tratamento da artrite idiopática juvenil sistêmica é metotrexato. Metotrexato tem sido comumente usado em crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica devido a seu efeito poupador de corticosteroide.[113] Embora seja usado com menos frequência, pode ser administrado isolado ou em combinação com um agente biológico para controlar os sintomas. Leflunomida é outro MARMD sintético convencional que pode ser usado na artrite idiopática juvenil para controlar a resposta inflamatória quando metotrexato não é tolerado.[71][114] Tacrolimo, ciclosporina, ciclofosfamida, etoposídeo, clorambucila e azatioprina têm sido usados no tratamento da artrite idiopática juvenil sistêmica, mas são usados com menos frequência devido à introdução de agentes biológicos.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal