Abordagem
O diagnóstico inicial é essencial para as decisões terapêuticas imediatas e para a prevenção de complicações. O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas de inflamação na presença de peritonite localizada no quadrante superior direito do abdome.[7] Entretanto, nenhum achado clínico ou laboratorial tem uma razão de probabilidade baixa ou alta o suficiente para prever a presença ou ausência da afecção.[33]
História
Os pacientes geralmente se queixam de náuseas e de dor contínua que dura mais de 3 a 6 horas e que pode estar associada à febre. A dor é intensa e constante.[14][34] A duração da dor pode ser mais curta se o cálculo biliar retornar ao lúmen da vesícula biliar ou passar para o duodeno.
Exame físico
O exame físico pode revelar sensibilidade ou uma massa palpável no quadrante superior direito. Um sinal de Murphy positivo (a mão do examinador repousa ao longo da margem costal e a inspiração profunda provoca dor) tem uma especificidade de 79% a 96% para colecistite aguda.[35] Dor persistente, febre, calafrios e sensibilidade localizada ou generalizada mais intensa podem indicar doença complicada (por exemplo, formação de abscesso ou perfuração da vesícula biliar).
A colecistite acalculosa é mais difícil de diagnosticar clinicamente e frequentemente ocorre em pacientes criticamente doentes que podem não conseguir expressar a dor. Os pacientes que recebem nutrição parenteral total têm risco elevado. Febre, icterícia, vômitos, desconforto abdominal, leucocitose e hiperbilirrubinemia devem incitar um alto índice de suspeita clínica. A colecistite acalculosa geralmente é um diagnóstico de exclusão.
Exames de sangue
O hemograma completo e a proteína C-reativa devem ser avaliados em busca de evidências de um processo inflamatório.[7][36][37] Os testes da função hepática podem apresentar níveis elevados de bilirrubina, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase, embora não devam ser o único método para identificar cálculos no ducto colédoco.[38]
Exames por imagem
Em não gestantes com suspeita de colecistite aguda, a ultrassonografia abdominal deve ser a modalidade de imagem diagnóstica inicial. Se ela for equívoca e a suspeita clínica persistir, uma tomografia computadorizada (TC) abdominal pode ser considerada.[39][40] A ultrassonografia do quadrante superior direito deve ser o primeiro exame, e ela pode ser realizada à beira do leito do paciente.[38] A detecção de cálculos biliares isoladamente não diagnostica a doença de maneira definitiva. Para se fazer um diagnóstico acurado, deve haver cálculos e um sinal de Murphy ultrassonográfico. Cerca de 92% dos pacientes com um sinal de Murphy ultrassonográfico positivo na presença de cálculos biliares têm a doença.[41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliaresDo acervo do Dr Charles Bellows; usado com permissão [Citation ends].
A ultrassonografia permite a avaliação de todas as estruturas abdominais. Ela fornece informações anatômicas sobre o tamanho da vesícula biliar, o tamanho do cálculo, a parede da vesícula biliar e o tamanho do ducto biliar.
A cintilografia com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) pode ser considerada se os resultados da ultrassonografia e da TC forem duvidosos, mas ela raramente está disponível de imediato em uma situação aguda.[42] No entanto, a HIDA tem as maiores sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de colecistite de calculosa aguda (CCA), em comparação com outras modalidades de imagem.[38][39][40]
A tomografia computadorizada (TC) abdominal é inferior à ultrassonografia e à ressonância nuclear magnética (RNM) na avaliação da doença biliar aguda, mas é útil quando a obesidade ou a distensão gasosa limitarem a interpretação da ultrassonografia. Ela também é indicada para a avaliação das suspeitas de complicações (por exemplo, abscesso) e afecções intra-abdominais concomitantes. A ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal é adequada para as gestantes com dor abdominal, e é recomendada em conjunto com a ultrassonografia abdominal.[38][39][40][43]
As radiografias simples podem detectar um cálculo biliar radiopaco em 15% dos casos e fornecem informações sobre o padrão de gás no intestino ou ar livre, mas não oferecem informações adicionais, caso a ultrassonografia ou a TC seja realizada.[44]
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