Abordagem
Achados físicos
O diagnóstico de epidermólise bolhosa (EB) é sugerido ao nascimento, ou durante a primeira infância, pela presença de fragilidade mecânica da pele, vesículas e erosões recorrentes e feridas com cicatrização inadequada. Os indícios cutâneos adicionais incluem a presença de milia, cicatrização atrófica, unhas distróficas ou ausentes, vesículas herpetiformes (observadas exclusivamente na EB simples [EBS] grave), hiperpigmentação reticulada (EBS com pigmentação mosqueada [EBS-PM]) e/ou tecido de granulação exuberante (EB juncional [EBJ] grave). A manifestação desses sinais cutâneos varia de acordo com o subtipo da EB. O início na segunda ou terceira infâncias é mais indicativo de EBS localizada ou EBJ de início tardio.
A remissão das vesículas nos primeiros 1 a 2 anos de vida é característica de dermólise bolhosa do neonato, um subtipo raro de ambos os tipos de EB distrófica.[34]
As distribuições comuns das lesões na pele incluem os padrões generalizado e localizado (por exemplo, palmas das mãos e solas dos pés na EBS localizada). As distribuições inversa (isto é, intertriginosa), acral e centrípeta ocorrem com menos frequência. Por definição, a EB distrófica recessiva (EBDR) inversa e a EBJ inversa têm distribuições inversas, mas, até o primeiro ano de vida, podem se apresentar com envolvimento generalizado da pele. De modo similar, a distribuição centrípeta é observada somente na EBDR centrípeta, mas pode também ter uma distribuição mais generalizada após os primeiros 1 a 2 anos de vida.[35]
Os subtipos da EB podem também ser sugeridos pela presença de achados extracutâneos específicos, inclusive distrofia muscular na EBS-DM atribuível a mutações PLEC subjacentes, hipoplasia do esmalte dos dentes (todos os subtipos de EB juncional [EBJ]), atresia pilórica (EBS-AP e EBJ-AP), doença grave das vias aéreas superiores (principalmente, nas formas generalizadas da EBJ e síndrome laringo-onico-cutânea [EBJ-LOC]), estenose ou estreitamento traqueolaríngeo (na EBJ grave e intermediária) e pseudossindactilia (na EBDR com mais frequência que na EB distrófica dominante [EBDD] e na EBJ). Algumas destas complicações ocorrem somente na terceira infância ou na fase adulta, o que impede a subclassificação exata com base nos achados clínicos em alguns neonatos e lactentes.[9][24][25][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contrações axilares e tecido de granulação em uma criança com epidermólise bolhosa juncional generalizada grave (EBJ-gen grav)Do acervo de J.D. Fine, MD [Citation ends].
Identificação dos fatores de risco
O único fator de risco conhecido para EB é história familiar positiva. A maioria dos pacientes com formas autossômicas dominantes confirmadas de EB tem história familiar positiva com a presença da doença em um dos pais. Penetrância incompleta é muito incomum na EB autossômica dominante.
Investigações
Por causa da considerável sobreposição dos achados clínicos entre os muitos tipos e subtipos da EB, o mapeamento de antígeno por imunofluorescência (MAI) e/ou microscopia eletrônica (ME) de transmissão eram geralmente realizados em todos os pacientes recém-diagnosticados com EB, a não ser que o diagnóstico e a classificação já tivessem sido confirmados em outro membro da família afetado. Como há muito menos laboratórios com experiência na realização e na interpretação de ME de transmissão na pele com EB do que com MAI, e como a ME é muito mais cara e trabalhosa, o MAI é o método preferencial, caso não seja possível realizar os dois testes.[36]
No entanto, com a crescente disponibilidade, velocidade e concomitante diminuição do custo das análises mutacionais de DNA, o paradigma investigacional mudou, e os médicos, em centros especializados, agora são capazes de acessar painéis de genes específicos da EB e de fragilidade da pele utilizando sequenciamento direcionado ou completo do exoma, o que possibilita um diagnóstico rápido e eficiente em caso de suspeita de EB.[8][36] Eles podem agora ser realizados como investigações de primeira linha.
O MAI, realizado em espécimes de pele criopreservadas provenientes de vesículas recém-induzidas, determina o nível exato de clivagem da pele, pela coloração com anticorpos para proteínas específicas da membrana basal. Quando outros anticorpos monoclonais são empregados, o MAI ajuda a diferenciar a EBJ grave da EBJ intermediária e a EBDD da EBDR, além de identificar casos de EBS-DM, dermólise bolhosa do neonato e EB de Kindler. Ele é tão preciso quanto a ME para diferenciar entre EBS, EBJ, EBDD e EBDR.[3][9][37]
O exame de microscopia eletrônica (ME) de transmissão é realizado em pele colhida de uma vesícula espontânea recente ou de uma vesícula induzida por tração. Isso permite a visualização direta do nível ultraestrutural em que as vesículas se formam, separando os pacientes entre os que têm níveis de clivagem da pele intraepidérmicos (EBS), intralâmina lúcida (EBJ), sublâmina densa (EBDD, EBDR) e mistos (EB de Kindler). A semiquantificação de estruturas específicas (hemidesmossomos; fibrilas de ancoragem) pode também sugerir subtipos específicos de EB, embora haja uma considerável sobreposição entre alguns subtipos, o que reduz a sensibilidade e a especificidade desses achados laboratoriais quando utilizados isoladamente.[1][3][9][37]
A análise mutacional do ácido desoxirribonucleico (DNA) confirmará o tipo de EB presente, bem como a forma genética de transmissão.[3][9] A correlação genótipo-fenótipo continua sem muita definição em certos subtipos. No entanto, o sequenciamento do DNA pode não estar disponível para todos os pacientes nem acessível a todos os médicos. O exame do DNA só é recomendado como rotina quando o diagnóstico estiver sendo contemplado no pré-natal ou para uso em fertilização in vitro pré-implantacional.
A microscopia óptica de rotina não é recomendada como parte da investigação diagnóstica convencional, por causa das baixas sensibilidade e especificidade em diferenciar inclusive os 4 tipos principais da EB pelas técnicas de coloração de rotina.
Encaminhamento para especialista para diagnóstico
Todo paciente com EB hereditária, principalmente neonatos, deve ser avaliado por um dermatologista experiente no diagnóstico e no tratamento dessa doença. Quando houver dúvida sobre o diagnóstico exato, recomenda-se encaminhamento para um centro especializado em EB (ou centro acadêmico de dermatologia, caso o primeiro não esteja disponível). As pessoas com características extracutâneas manifestas são encaminhadas para especialistas clínicos ou cirúrgicos experientes na avaliação e no subsequente tratamento desses desfechos específicos.
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