Abordagem
História
Quase todas as pessoas afetadas são assintomáticas durante grande parte da sua vida.[2][28]
Alguns pacientes com variantes de classe I terão sintomas de longa duração: eles podem ter uma história familiar (com uma linhagem ligada ao cromossomo X característica), tipicamente descrevem icterícia neonatal e, geralmente, informam uma história de falta de energia e fadiga crônica, palidez e icterícia, além de frequentemente terem recebido transfusão sanguínea na infância. Eles podem ter exacerbações dos seus sintomas durante uma infecção, susceptibilidade elevada à infecção (às vezes até sangramento, devido à disfunção plaquetária) e catarata prematura. Eles podem ter dor abdominal e outros sintomas de cálculos biliares e doença calculosa da vesícula biliar, como consequência da anemia hemolítica crônica.[29]
Deve-se coletar uma história detalhada, incluindo a dieta e os medicamentos, sobretudo se a apresentação for aguda. Normalmente, há uma história de evento precipitante ao longo dos últimos 1 a 2 dias: por exemplo, a ingestão de um medicamento ou alimento oxidativo implicado (por exemplo, favas).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Medicamentos e agentes conhecidos por causarem a hemólise em pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)Criado pelo Professor Atul B. Mehta [Citation ends].
A infecção intercorrente significativa também é um fator precipitante.
O favismo (após a exposição às favas) e a hemólise induzida por medicamentos são geralmente intravasculares e extravasculares. A hemólise intravascular é geralmente associada a sintomas clínicos acentuados, como vômitos graves, cefaleia, prostração, dorsalgia e urina escura. A hemólise extravascular causa sintomas menos dramáticos (por exemplo, cansaço, icterícia e indiferença) e pode estar associada à esplenomegalia, embora na prática ela possa levar alguns dias para evoluir e seja observada apenas em pessoas com variantes de classe I.
Exame físico
Palidez e icterícia são os sinais principais.
A taquicardia e os sinais de circulação hiperdinâmica estão frequentemente presentes na anemia moderada a grave. Pode até haver uma alteração do nível de consciência. A esplenomegalia geralmente não é detectada, mas pode estar presente em pacientes com hemólise extravascular crônica.
Exames laboratoriais
Os exames iniciais a serem realizados são hemograma completo e contagem de reticulócitos, com análise do esfregaço do sangue periférico, perfil metabólico completo (CMP) e urinálise.
Hemograma completo e reticulócitos: mostra anemia (hemoglobina 40 a 100 g/L [4 a 10 g/dL], dependendo da gravidade) com aumento da concentração média de hemoglobina corpuscular (CHCM). Em geral, a contagem de reticulócitos é marcadamente elevada até >0.10 (>10%).
Esfregaço de sangue periférico: mostra alterações características de anisocitose com células "mordidas". Os corpos de Heinz (fragmentos de hemoglobina desnaturada) são observados na hemólise aguda. Os esferócitos não são uma característica proeminente nessa afecção.
CMP: os testes da função hepática mostram bilirrubina não conjugada elevada e lactato desidrogenase muito elevada em consequência da destruição dos eritrócitos e da liberação de hemoglobina. Os níveis de transaminases estão elevados e a função renal pode estar anormal devido à desidratação. A hemoglobinúria decorrente da hemólise intravascular também pode causar insuficiência renal aguda. A haptoglobina pode ser solicitada e está baixa por causa da hemólise intravascular.
Urinálise: mostra hemoglobinúria se houver presença de hemólise intravascular. O teste de fita reagente detecta urobilinogênio e proteína.
Exames por imagem
A ultrassonografia abdominal pode ser útil para avaliar a presença de esplenomegalia. Os cálculos biliares podem estar presentes em pacientes com hemólise crônica.
Exames específicos para a deficiência de G6PD
O teste de rastreamento para a deficiência de G6PD usa um teste de spot fluorescente.[25] No teste, a glicose-6-fosfato é oxidada pela G6PD para gerar 6-fosfogluconolactona, com redução concomitante de NADP (nicotinamida-adenina dinucleotídeo fosfato) a NADPH (nicotinamida-adenina dinucleotídeo fosfato reduzida). A NADPH fluoresce quando excitada com luz de 340 nm; o fato de amostras de sangue impregnado em papel filtro não fluorescerem sob a luz UV é indicativo de deficiência de G6PD.
O teste de descoloração com corante é um teste alternativo; a taxa de descoloração do corante pela NADPH fornece uma medida da atividade de G6PD.[25]
Os reticulócitos têm uma atividade mais alta que os eritrócitos maduros e, imediatamente após um episódio hemolítico, a reticulocitose pode elevar o nível de atividade medido para dentro da faixa normal. Todos os pacientes devem ser testados novamente após um episódio hemolítico de causa desconhecida, para garantir que a deficiência de G6PD não passe despercebida. A atividade final da G6PD deve ser interpretada à luz da contagem de reticulócitos medida na mesma amostra.[25]
Ensaio quantitativo
Um ensaio espectrofotométrico quantitativo deve ser realizado para confirmar ou descartar o diagnóstico se o teste de rastreamento for anormal ou limítrofe.[25][30][31]
Os testes de rastreamento não conseguem diagnosticar de forma confiável a deficiência de G6PD nas mulheres heterozigóticas.[25] Portanto, a atividade da G6PD deve ser medida por ensaio espectrofotométrico quantitativo como primeira linha nas pacientes do sexo feminino. Deve-se realizar um teste citoquímico se os resultados do ensaio quantitativo forem intermediários ou ambíguos ou se houver alguma razão clínica ou genética para suspeitar que a mulher é heterozigótica para deficiência de G6PD.[25][30][31]
Testes laboratoriais remotos
Os testes diagnósticos rápidos podem ser úteis em determinadas situações no local de atendimento (por exemplo, programas de triagem neonatal ou para determinar a segurança do tratamento com primaquina no contexto de programas de controle da malária por Plasmodium vivax), mas sua disponibilidade pode ser limitada.[25][32] Isso deve ser acompanhado pelo ensaio quantitativo definitivo da atividade da G6PD por espectrofotometria.
Diagnóstico molecular
A análise molecular pode ser considerada quando os testes iniciais forem ambíguos. Os candidatos para análise molecular incluem as mulheres heterozigóticas e os homens com síndrome de Klinefelter (que podem apresentar atividade de G6PD intermediária).[25]
As variantes da G6PD podem ser determinadas utilizando a reação em cadeia da polimerase.[33][34][35]
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